邱 勇，段為鋼

（1.云南省中醫(yī)藥學(xué)分子生物學(xué)重點實驗室，云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.德宏師范高等?？茖W(xué)校，云南 芒市 678400）

關(guān)于六淫[1-2]、風(fēng)邪[3]和中藥注射劑不良反應(yīng)[4-5]論述已經(jīng)有很多精辟文章，但很少有從字源或詞源角度闡述中醫(yī)六淫和風(fēng)邪的本質(zhì)，也罕見從中醫(yī)理論角度分析中藥注射劑不良反應(yīng)的報道。漢字是文化的根本載體，反映了漢民族對相關(guān)現(xiàn)象的根本認(rèn)識，為此，本文試圖先從文字角度闡述之。

1 六淫之首的“風(fēng)”

中醫(yī)認(rèn)為外感病因是導(dǎo)致人體發(fā)病的重要原因（外因），主要是“六淫”。相對機體之“正”，六淫也叫“六邪”，包括風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火（熱）六種。六淫屬于致病的外在環(huán)境因素，其中后五種很好理解，屬于溫度、濕度或其組合：其中，寒指低溫，暑是指高溫高濕，濕指環(huán)境水分多（潮濕），燥則指低濕，火則指溫度高。但列為六淫之首的風(fēng)則相對較難琢磨。

為了理解風(fēng)邪，必須理解“淫”的本意。《說文》解釋“淫”為：“侵（浸）淫隨理也。”表明“淫”能夠隨著脈理浸漬；該字與水有關(guān)，長時間下雨也叫“淫”，從而有“過多、過度”的意思。因此，作為外感發(fā)病學(xué)說的“六淫”的“淫”應(yīng)該強調(diào)的是“能像水一樣（能夠無形地）隨著脈理浸漬”，強調(diào)的是“動而無形”而非“靜而有形”。也就是說，外感致病，就是外在因素作用于機體的過程；如果作用暢通無阻，則“能像水一樣隨著脈理浸漬”，即從人的皮毛竅孔進(jìn)入體內(nèi)而致病，入侵就有由淺入深的特點。

按照現(xiàn)代的詞義理解，寒、暑、濕、燥、火（熱）只涉及溫度與濕度及其組合，是“無形”的；雖然可以加速或減緩某些致病因子的侵入，如影響機體的免疫功能，促進(jìn)病原體的擴散傳播等，但本身不是具體的致病原。直接的致病原應(yīng)該在作為六淫之首的風(fēng)中。

2 風(fēng)邪中的致病原古今揣推

按照現(xiàn)在的說法，風(fēng)是流動的空氣?？諝馐俏镔|(zhì)，流動過程中必然擾動或帶入其他物質(zhì)。因此，作為外感病因之首的“風(fēng)”才含有具有物質(zhì)屬性的致病原。

《說文》說：“風(fēng)（風(fēng)）動蟲生?！彼燥L(fēng)從蟲聲。從字形結(jié)構(gòu)上看，“風(fēng)”將“蟲”包在里面（其他部首與凡組成的字無此現(xiàn)象），說明了風(fēng)與蟲的形影不離，即“蟲”在風(fēng)中。而“蟲”是什么？按：甲骨文字形象蛇形，即虺，是一種（?。┒旧摺Ｒ虼?，蟲最早可引申為像小蛇一樣細(xì)小的有害生物，像蛇一樣無特定形狀。古文“蟲”是疊字（蟲），作為部首只用其疊字單元，因此，這種字的結(jié)構(gòu)也是獨特的，說明蟲具有易繁殖的特點。

因此，六淫之首“風(fēng)”的“蟲”，具有無所不在、肉眼無形、極易繁殖和對人有害的特點。鑒于科技手段的制約，古人雖然沒有直接看到風(fēng)中的“蟲”，但已經(jīng)感知到了它的存在和嚴(yán)重性，所以位于六淫之首。

從現(xiàn)在的觀點看，流動的空氣中可能含有哪些有害的東西呢？從大到小，應(yīng)該包括存在空氣中的寄生蟲、微生物（真菌、細(xì)菌和病毒）、大分子顆粒和小分子（有害氣體）。古時候的環(huán)境生態(tài)較好，大分子顆粒物和有害氣體應(yīng)該是較少的，那么風(fēng)中的“蟲”應(yīng)該主要是空氣中的微生物。微生物具有繁殖性，其直接致病性很好理解。必要說明的是，自然界的粉塵（如花粉粒）伙同隨著環(huán)境污染加重產(chǎn)生懸浮顆粒（PM2.5等）在內(nèi)的大分子顆粒物也成為“蟲”的一部分，能誘發(fā)機體異常免疫反應(yīng)而致病，故有人也將風(fēng)邪納入哮喘發(fā)病的病因[6]，其致病機理涉及免疫[7]。從這個角度講，風(fēng)邪也只是外因，還必須通過內(nèi)因起作用；如果致病力過強并具有傳染性的話，可能就屬于“癘氣”的范疇了。

3 風(fēng)邪發(fā)病機理及特點

因為“蟲”在空氣中，機體與空氣接觸最多的是呼吸道和皮膚。正常情況下，肺與皮膚直接接觸空氣，但皮膚較厚，防護(hù)能力較強，即使經(jīng)常與“蟲”接觸，后果一般也相對輕微；而肺的呼吸屬性必然要求肺具有較強的物質(zhì)交換能力，即通透性，雖然免疫防護(hù)也較強，但風(fēng)中之“蟲”一旦突破，容易產(chǎn)生嚴(yán)重后果，故有“肺為嬌臟”之論。也就這樣，風(fēng)邪致病的最早或主要表現(xiàn)往往在肺和皮膚；這也支持“肺主皮毛”的觀點。據(jù)估算，成人肺一天交換的空氣約為15 kg（11 520L），可見，肺是與外界交換物質(zhì)最多的器官。與外界進(jìn)行固體和液體物質(zhì)交換的器官為消化道，與消化道不同，肺是用來交換氣體的，因此，空氣中的非氣體成分，包括微生物和大分子顆粒，都可以歸入到狹義“蟲”的范疇（廣義的還可以包括有害氣體）。

鑒于經(jīng)常與“蟲”打交道，肺和皮膚的固有免疫系統(tǒng)非常發(fā)達(dá)。外源物質(zhì)，特別是微生物和大分子顆粒物質(zhì)突破皮膚或進(jìn)入呼吸道很容易引發(fā)皮膚反應(yīng)和呼吸道反應(yīng)。呼吸道和肺對微生物和大分子物質(zhì)的反應(yīng)性比消化道敏感很多倍，如腸道的微生物數(shù)量和種類遠(yuǎn)高于呼吸道；支氣管滴注脂多糖能引發(fā)強烈的呼吸道反應(yīng)，甚至肺壞死[8]，而同等劑量的脂多糖則對腸道幾乎無效。作為微生物的“蟲”在呼吸系統(tǒng)疾病和皮膚病都?xì)v來都很重視，現(xiàn)在，越來越多的報道也在提示：作為大分子顆粒物的“蟲”也不可忽視。

風(fēng)是流動的空氣，空氣中帶的“蟲”屬于固體或液體顆粒，所以屬于陽邪（動為陽，有形也為陽）。由于呼吸系統(tǒng)的位置較高，故屬于陽位；皮膚位于機體表面，故也屬于陽位。所以風(fēng)邪易襲陽位。

風(fēng)邪致病大多為風(fēng)中的微生物致病，而微生物具有增殖性，容易隨著腔隙、組織液、淋巴和血液擴散；擴散后即表現(xiàn)出新的征象，所以風(fēng)邪善行數(shù)變而主動（動搖不定）。除此之外，空氣中攜帶的大分子顆粒物雖不容易刺激皮膚，但很容易刺激呼吸道，而誘發(fā)癥狀，也容易與微生物混雜在一起而致病。

這也說明，風(fēng)邪中的“蟲”才是真正的致病原，那么寒、暑、濕、燥、熱只是條件。寒本來是不利于微生物生長傳播的，但可以降低“陽位”的抵抗力，利于其長期存活，故而增加風(fēng)邪的致病力；暑是自然高溫和高濕條件，顯然該條件是有利于微生物繁殖的；濕則是空氣中水分多，這也是有利于微生物繁殖的；燥是溫度高和濕度低的條件，該條件雖不太利于微生物繁殖，但容易把地面泥土中的微生物以及其他大分子顆粒帶入到空氣中，故而也增強風(fēng)邪的致病力；熱是單純的高溫，適當(dāng)升高溫度也是有利于微生物繁殖的，熱也容易與燥混雜。相反，如果缺乏致病原的話，單純的寒、暑、濕、燥、熱只會改變機體的功能狀態(tài)，外感病就不那么容易得逞了；這樣，就不難理解風(fēng)為百病之長了。

需要說明的是，風(fēng)中之“蟲”雖有害，但直接的致病力不是太強。其侵入人體是否發(fā)病，還取決與機體的反應(yīng)性和體內(nèi)正氣。如果正氣強，“蟲”短時間消滅，那就是一過性的。如果正氣弱，對于大分子顆粒物來說，可能不具有致病性；對于微生物來說可能就帶來無癥狀感染，累積后還是會損害健康。如果正氣與“蟲”力量相持，則病情易反復(fù)而轉(zhuǎn)為慢性。

由此派生的預(yù)防策略就是防“蟲”，或減少風(fēng)中的有害物質(zhì)，或改善溫濕度不利于生“蟲”或不利于“蟲”入侵機體。派生出的治療策略就是，增強正氣將“蟲”趕跑，阻止“蟲”進(jìn)一步入侵，抑制或殺死“蟲”子。對于大分子顆粒物性質(zhì)的“蟲”來說，降低抵抗力也可讓機體達(dá)到一種低水平的平衡而表現(xiàn)為健康狀態(tài)，但這種方式要注意確保當(dāng)下和隨后沒有微生物性質(zhì)的“蟲”子入侵。

4 中藥注射劑的不良反應(yīng)與風(fēng)邪特點一致

中藥注射劑的安全性是一個沉重的話題，業(yè)內(nèi)基本認(rèn)為主要是（類）過敏反應(yīng)[5，9]。對于中藥注射劑不良反應(yīng)的具體表現(xiàn)來說，不管是軍隊還是地方醫(yī)療機構(gòu)的流行病學(xué)研究，皮膚不良反應(yīng)均是第一位，且呼吸系統(tǒng)反應(yīng)排位也很靠前[10-11]，這與風(fēng)邪易襲陽位的特點相符。

根據(jù)葉祖光教授的研究結(jié)果，中藥注射劑的不良反應(yīng)占到整個中藥的75%左右，而中藥注射劑（類）過敏反應(yīng)占該類藥物的75%[12]；其特點是：（1）（類）過敏反應(yīng)是中藥注射劑不良事件的共性問題；（2）不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)的多樣性；（3）不良反應(yīng)的不可預(yù)知性；（4）靜脈注射最為嚴(yán)重；（5）注射劑型比中藥其他劑型多且嚴(yán)重等[13]。中藥注射劑的不良反應(yīng)發(fā)生率雖在5-10%左右[4]，但復(fù)雜多變，與藥物原有作用無直接聯(lián)系，雖以皮膚多見，但也可見機體的所有臟器和部位，如呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等，表現(xiàn)也多種多樣，如發(fā)熱、出血、休克等[10-11]。這說明中藥注射劑的不良反應(yīng)與風(fēng)邪善行數(shù)變而主動的特點相符。

5 中藥注射劑的不良反應(yīng)與風(fēng)邪致病機理一致但有不同

中藥注射劑的不良反應(yīng)必然存在物質(zhì)基礎(chǔ)。中藥注射劑不含活的微生物，但含有大分子顆粒物質(zhì)[14-16]。根據(jù)機體處理外源性物質(zhì)的特點，外源物質(zhì)可分為大分子物質(zhì)和小分子物質(zhì)[4，15，17]。由于皮膚屏障的存在，正常情況下，不揮發(fā)的物質(zhì)只能從消化道入侵，由于消化液和腸道屏障的存在，大分子物質(zhì)要么被分解為小分子，要么被屏障阻止；即使有小分子物質(zhì)入侵，大多能被肝臟代謝滅活最終排出體外[18]。這也是中藥口服不良反應(yīng)遠(yuǎn)小于并少于注射的原因[12]。

正常情況下，中藥中的大分子物質(zhì)無法進(jìn)入機體，但注射給藥則突破了相應(yīng)的屏障而進(jìn)入機體，引發(fā)相應(yīng)的安全性問題。大分子的入侵必然激活免疫系統(tǒng)（主要是固有免疫），這些大分子本身也無毒害性，但作為外來物質(zhì)，容易被固有免疫系統(tǒng)識別為病原相關(guān)分子模式（PAMP）或損傷相關(guān)分子模式（DAMP）而引發(fā)過激反應(yīng)，最終導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生[17]。

正常的風(fēng)邪襲擊的是“陽位”，癥狀也首先或主要表現(xiàn)在“陽位”；但中藥注射劑中的大分子（“蟲”）被人為地突破“陽位”，直接襲擊“陰位”（肌肉、血液相對皮膚和肺，位置更深）。注射劑中的“蟲”通過這種跨越式入侵可能會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。這些“蟲”在體內(nèi)擴散，由于皮膚和肺的固有免疫系統(tǒng)最發(fā)達(dá)，自然就會擴散到這些部位產(chǎn)生劇烈反應(yīng)。因此，中藥注射劑的不良反應(yīng)仍然在“陽位”’多見。與傳統(tǒng)直接襲擊“陽位”不同，這是直接入“陰位”再襲“陽位”的方式。另外，中藥注射劑中的“蟲”還可能襲擊其他“陰位”，包括導(dǎo)致肝、腎、脾、腦等臟器損傷[10，11，16]；而普通的外感病很少見到一上來就有傷及“陰位”（肝、脾、腎）的表現(xiàn)。

6 風(fēng)邪認(rèn)識對中藥注射劑不良反應(yīng)防控的提示

中藥注射劑的安全性提高與風(fēng)邪防控的原理一致，關(guān)鍵在于減少中藥注射劑中的“蟲”。由于中藥注射劑中的“蟲”主要是大分子雜質(zhì)，那么減少、去除大分子雜質(zhì)最為關(guān)鍵。同時，還要減少中藥注射劑中的“蟲”進(jìn)入體內(nèi)，要嚴(yán)格中藥注射劑用藥的適應(yīng)癥，那就是：能不用就不用，能肌注不靜脈注射。

中藥注射劑與風(fēng)邪的關(guān)系，見表1。

表1 風(fēng)邪與中藥注射劑的關(guān)系

7 結(jié)語

從中醫(yī)理論角度認(rèn)識中藥注射劑的不良反應(yīng)“風(fēng)邪”的本質(zhì)，有利于豐富中醫(yī)“風(fēng)邪”理論，為中藥注射劑不良反應(yīng)的防治提供理論依據(jù)。