鄒敏 魏艷妮

摘 要 目的：探討超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：本研究選取擬進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的50例老年患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各25例。對(duì)照組未進(jìn)行髂筋膜間隙阻滯，觀(guān)察組采用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯，對(duì)比分析兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息疼痛情況、患肢運(yùn)動(dòng)阻滯情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀(guān)察組術(shù)后6 h、12 h及24 h，觀(guān)察組患者靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后48 h兩組靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分比較差異不顯著（P>0.05）；兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)患肢運(yùn)動(dòng)阻滯Bromage評(píng)分比較差異不顯著（P>0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異不顯著（P>0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，且對(duì)患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)患肢運(yùn)動(dòng)阻滯情況無(wú)影響，安全有效。

關(guān)鍵詞 髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 老年人 髂筋膜間隙阻滯

中圖分類(lèi)號(hào)：R614.4； R687.42 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2019）17-0044-03

Application of ultrasound-guided iliofascial space block in 25 elderly patients undergoing hip arthroplasty

ZOU Min*， WEI Yanni**

（Department of Anesthesiology， the Peoples Hospital of Kaizhou District， Chongqing 405400， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of ultrasound-guided iliofascial space block in elderly patients undergoing hip arthroplasty. Methods： Fifty elderly patients undergoing hip arthroplasty were randomly divided into an observation group and a control group with 25 cases each. The control group did not block the iliac fascial space while ultrasoundguided iliac fascial space block was used in the observation group. The rest pain， limb motion block and adverse reactions were compared between the two groups and analyzed at each time point after operation. Results： At 6， 12 and 24 hours after operation， the VAS scores of the patients were significantly lower in the observation group than the control group （P<0.05）， and there were no significant differences between the two groups in the VAS scores at 48 hours after operation， the Bromage scores of motor block of affected limbs at each time point after operation and the incidence of stress （P>0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided iliofascial space block has a good analgesic effect and no effect on limb motor block at all the time points after operation， and does not increase the incidence of adverse reactions. So it is safe and effective.

KEy WORDS total hip arthroplasty； elderly； iliac interfascial space block

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多為老年患者，老年患者多合并各種內(nèi)科疾病，圍手術(shù)期不良應(yīng)激反應(yīng)可能導(dǎo)致各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增加圍手術(shù)期不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；此外，術(shù)后早期功能鍛煉對(duì)患者預(yù)后具有重要意義，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后常并發(fā)劇烈疼痛，影響早期功能鍛煉的進(jìn)行，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及手術(shù)效果。因此，對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，如何減少?lài)中g(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，緩解術(shù)后疼痛是麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。髂筋膜間隙阻滯是一種有效的下肢神經(jīng)阻滯方法，可同時(shí)阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，麻醉鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少，且操作簡(jiǎn)單。本研究對(duì)我院2017年1月—2018年9月進(jìn)行老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者采用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年1月—2018年9月在我院骨科擬進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的50例老年患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批注，所有患者及家屬知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）>28 kg/m2或BMI<19 kg/m2者，合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等器質(zhì)性病變者，凝血功能異常者，精神障礙者，神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物者，神經(jīng)阻滯禁忌證者，本研究藥物過(guò)敏者，手術(shù)時(shí)間>3 h者，術(shù)中出血量>500 ml者，不能配合完成研究者。

按照隨機(jī)分配的原則將所有患者分為觀(guān)察組（n=25）和對(duì)照組（n=25）。對(duì)照組：男12例，女13例；年齡61～76歲，平均年齡（68.4±3.2）歲；BMI 19.5～26.3 kg/m2，平均BMI（23.1±2.1）kg/m2；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)16例。觀(guān)察組：男12例，女13例；年齡60～77歲，平均年齡（67.9±2.9）歲；BMI 19.8～26.5 kg/m2，平均BMI（23.4±2.5）kg/m2；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)15例；兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析差異不顯著（P>0.05），組間具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前8 h禁食，術(shù)前4 h禁飲，術(shù)前未使用藥物。對(duì)照組未進(jìn)行髂筋膜間隙阻滯。觀(guān)察組采用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯，具體如下：患者入室后做好保溫工作，取仰臥位，連接生命體征監(jiān)測(cè)儀；患肢外展且稍外旋，超聲探頭頻率設(shè)為6～14 Hz，橫放于腹股溝皺褶區(qū)域緩慢移動(dòng)尋找股動(dòng)脈，髂筋膜間隙超聲圖像時(shí)采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，進(jìn)針位置選擇在髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線(xiàn)中外1/3交界點(diǎn)向尾側(cè)2 cm處，針尖穿破硬筋膜到達(dá)髂筋膜間隙回抽無(wú)血后注入2～3 ml生理鹽水（天圣制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H50021387，生產(chǎn)批號(hào)：118102402）觀(guān)察液體擴(kuò)散情況，確定定位準(zhǔn)確后注入0.4%的羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20113463，生產(chǎn)批號(hào)：C009180401）（體質(zhì)量< 50 kg給予劑量30 ml，50 kg≤體質(zhì)量≤70 kg給予劑量35 ml，體質(zhì)量>70 kg給予劑量40 ml），對(duì)阻滯效果采用針刺法進(jìn)行評(píng)定，神經(jīng)阻滯起效后實(shí)施全身麻醉。全麻誘導(dǎo)方法：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖（人福醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20067041，生產(chǎn)批號(hào)：81G06031）0.03 mg/kg，舒芬太尼（人福醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字：H42022076，生產(chǎn)批號(hào)：1161102）0.3 μg/kg，丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030115，生產(chǎn)批號(hào)：1805073）2 mg/kg和羅庫(kù)溴銨（華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20103235，生產(chǎn)批號(hào)：FPV1806001）0.6 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管并進(jìn)行機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)維持PetCO2 30～35 mmHg；切皮前3 min追加5 μg舒芬太尼，術(shù)中按需追加舒芬太尼和羅庫(kù)溴銨。術(shù)畢拔管送麻醉后監(jiān)測(cè)治療室，于麻醉后監(jiān)測(cè)治療室內(nèi)連接靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia， PCIA）泵；不給予背景劑量，按壓劑量2 ml/次，鎖定時(shí)間15 min，PCIA持續(xù)到術(shù)后48 h；藥物配伍：舒芬太尼（2 μg/kg）+生理鹽水注射液100 ml。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息疼痛情況、患肢運(yùn)動(dòng)阻滯情況，以及不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

疼痛情況采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale， VAS）進(jìn)行評(píng)定[1]，得分范圍0～10分，得分與疼痛程度呈正比，得分越高，疼痛越嚴(yán)重?；贾\(yùn)動(dòng)阻滯情況采用改良Bromage運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分0～3分，阻滯情況與得分呈正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息疼痛情況比較

術(shù)后6 h、12 h及24 h，觀(guān)察組患者靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后48 h，兩組靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分比較差異不顯著（P>0.05，表1）。

2.2 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)患肢運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較

兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)患肢運(yùn)動(dòng)阻滯Bromage評(píng)分比較差異不顯著（P>0.05，表2）。

2.3 不良反應(yīng)比較

對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.0%（惡心嘔吐3例，皮膚瘙癢1例，嗜睡1例），觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.0%（惡心嘔吐2例，皮膚瘙癢1例），兩組比較差異顯著（χ2=0.148 8，P<0.05）。

3 討論

隨著社會(huì)進(jìn)步，人們對(duì)于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛提出新的要求，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛強(qiáng)烈，加之老年患者的生理特點(diǎn)造成對(duì)疼痛的耐受力較弱，容易發(fā)生各種應(yīng)激反應(yīng)，因此如果鎮(zhèn)痛效果不理想會(huì)影響手術(shù)效果，延遲早期康復(fù)活動(dòng)增加并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響。

髂筋膜間隙是一種位于髂筋膜與髂腰肌之間的潛在腔隙，髂筋膜間隙阻滯可完全阻滯股神經(jīng)和大部分股外側(cè)皮神經(jīng)，且鎮(zhèn)痛效果良好。超聲引導(dǎo)提高了定位準(zhǔn)確性、麻醉藥物擴(kuò)散更容易，進(jìn)一步提高了阻滯成功率。研究發(fā)現(xiàn)，骼筋膜阻滯比常用的三合一阻滯的效果更好[2]；在膝關(guān)節(jié)手術(shù)等下肢手術(shù)術(shù)后陣痛中與全身使用嗎啡相比，骼筋膜阻滯效果更好[3-4]；骼筋膜間隙阻滯用于關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于自控靜脈鎮(zhèn)痛[5]。

本研究結(jié)果表明，觀(guān)察組患者靜息狀態(tài)下術(shù)后6 h、12 h及24 h的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），提示超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯術(shù)應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果顯著，能有效減輕疼痛，而術(shù)后48 h兩組靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分比較差異不顯著（P>0.05），這可能與羅哌卡因的藥效及藥代動(dòng)力學(xué)有關(guān)。兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)患肢運(yùn)動(dòng)阻滯Bromage評(píng)分比較差異不顯著（P>0.05），提示超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻術(shù)不影響患者術(shù)后患肢運(yùn)動(dòng)功能，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。另外，兩組患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)顯著差異（P>0.05），說(shuō)明超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯不增加患者術(shù)后的不良反應(yīng)的發(fā)生率，安全性較好。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，且對(duì)患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)患肢運(yùn)動(dòng)阻滯情況無(wú)影響，安全有效。

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