陳 穎 殷佳晗 俞 穎 丁 雯 李浪平 沈 亮

全身麻醉因其安全性、舒適性的優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，但也因其相對(duì)較高的麻醉費(fèi)用而受到越來(lái)越多的關(guān)注[1]。本研究使用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理論對(duì)甲狀腺手術(shù)中幾種常用的全身麻醉方法進(jìn)行費(fèi)用-效果(簡(jiǎn)稱費(fèi)效)分析[2-3]。費(fèi)效是指單位治療效果所用的成本，其結(jié)果不以貨幣為單位，而通常使用健康結(jié)果或臨床治療指標(biāo)。簡(jiǎn)而言之，就是尋找具有良好的麻醉效果，相對(duì)較少的不良反應(yīng)，相對(duì)較低的費(fèi)用支出的麻醉方法，以期為臨床麻醉的實(shí)際選擇和操作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究獲得上海市黃浦區(qū)東南醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。計(jì)算機(jī)隨機(jī)選擇上海市黃浦區(qū)東南醫(yī)院2018年1—6月行甲狀腺手術(shù)的患者260例，性別不限，年齡20～65歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有系統(tǒng)性慢性疾病史，已知或懷疑對(duì)鹵素麻醉劑過(guò)敏或有異常反應(yīng)，確定或可疑惡性高熱病史或家族史，孕婦或哺乳期婦女。計(jì)算機(jī)隨機(jī)將患者分為丙泊酚組(87例)、丙泊酚地氟烷組(82例)和頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組(91例)。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，無(wú)術(shù)前用藥。入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度，連接腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)BIS值，連接肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀行肌肉松弛監(jiān)測(cè)。頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組在麻醉誘導(dǎo)前于超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉：患者取去枕平臥位，頭稍偏向?qū)?cè)，暴露胸鎖乳突肌，消毒皮膚，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，于胸鎖乳突肌的肌筋膜處回抽無(wú)血或液體，緩慢注射0.375%羅哌卡因與利多卡因混合液10 mL，對(duì)側(cè)阻滯方法相同，以患者C2～C4區(qū)域皮膚無(wú)痛為阻滯滿意標(biāo)準(zhǔn)。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚組靶控輸注丙泊酚(血漿靶質(zhì)量濃度為4 mg/L)；丙泊酚地氟烷組和頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，待患者意識(shí)消失后，予舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，行氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，設(shè)置氧流量為1.5～2.0 L/min，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：丙泊酚組靶控輸注丙泊酚，血漿靶質(zhì)量濃度為3～4 mg/L；丙泊酚地氟烷組和頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組維持吸入體積分?jǐn)?shù)為0.04～0.08的地氟烷；術(shù)中維持BIS值40～60，根據(jù)手術(shù)需要追加羅庫(kù)溴銨和舒芬太尼。手術(shù)結(jié)束前30 min內(nèi)不再給予舒芬太尼和羅庫(kù)溴銨，同時(shí)盡量降低呼氣末地氟烷體積分?jǐn)?shù)和丙泊酚質(zhì)量濃度，以加快蘇醒速度。手術(shù)結(jié)束時(shí)停用丙泊酚或地氟烷，同時(shí)增大氧流量至4 L/min，其余通氣參數(shù)不變。當(dāng)肌肉松弛監(jiān)測(cè)4個(gè)成串刺激(TOF)中第1個(gè)肌顫搐(T1)恢復(fù)至15%時(shí)，靜脈注射新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg?；颊吆糁犙?，TOF比值>0.9，潮氣量>5 mL/kg，呼吸頻率>10次/min，呼氣末二氧化碳分壓<45 mmHg時(shí)，拔除氣管導(dǎo)管送入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)。當(dāng)患者維持穩(wěn)定的生命體征≥10 min，改良Aldrete評(píng)分≥9分，無(wú)明顯術(shù)后出血，能應(yīng)答指令后可轉(zhuǎn)出PACU。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中患者的心率、血壓，以及體動(dòng)和嗆咳等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。記錄麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、氣管插管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間，蘇醒期和術(shù)后第1天術(shù)后惡心嘔吐(PONV)等麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況，以及疼痛VAS評(píng)分。記錄麻醉藥物和相關(guān)藥物、耗材費(fèi)用：靜脈麻醉藥和局部麻醉藥按安瓿計(jì)數(shù)，3組麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚的規(guī)格為200 mg(20 mL)，丙泊酚地氟烷組和頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組麻醉維持使用丙泊酚的規(guī)格為500 mg(50 mL)；按照公式計(jì)算吸入麻醉藥地氟烷消耗量，消耗量=揮發(fā)罐刻度(%)×新鮮氣體流量(mL/min)×?xí)r間(min)；頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用的局部麻醉藥羅哌卡因的規(guī)格為100 mg(10 mL)、利多卡因的規(guī)格為100 mg(5 mL)，此外還有神經(jīng)阻滯操作費(fèi)用和20 mL注射器的費(fèi)用；術(shù)中阿片類藥物用量及其費(fèi)用；一旦患者發(fā)生PONV即刻應(yīng)用止吐藥物直至無(wú)惡心嘔吐發(fā)生，記錄止吐藥用量及其費(fèi)用；術(shù)后一旦患者不能忍受切口疼痛(疼痛VAS評(píng)分>4分)即刻應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物直至患者能忍受疼痛且不影響睡眠，記錄鎮(zhèn)痛藥物用量及其費(fèi)用；麻醉總費(fèi)用為藥物總費(fèi)用與耗材費(fèi)用之和。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料和手術(shù)、麻醉時(shí)間 3組患者的年齡、BMI、ASA分級(jí)構(gòu)成、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組患者的一般資料和手術(shù)、麻醉時(shí)間比較

2.2 術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng) 丙泊酚組、丙泊酚地氟烷組和頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率分別為8.0%(7/87)、0和1.1%(1/91)，高血壓發(fā)生率分別為2.3%(2/87)、0和0，低血壓發(fā)生率分別為1.1%(1/87)、 2.4%(2/82)和3.3%(3/91)，體動(dòng)和嗆咳發(fā)生率均分別為9.2%(8/87)、0和0，3組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。丙泊酚組、丙泊酚地氟烷組和頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組蘇醒期PONV發(fā)生率分別為3.4%(3/87)、2.4%(2/82)和0，術(shù)后第1天PONV發(fā)生率分別為17.2%(15/87)、15.9%(13/82)和8.8%(8/91)，3組患者蘇醒期和術(shù)后第1天PONV發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.3 術(shù)中阿片類藥物用量 丙泊酚組、丙泊酚地氟烷組和頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組術(shù)中舒芬太尼用量分別為(26.25±1.77)、(25.00±4.18)和(16.25±2.50) μg，頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組術(shù)中舒芬太尼用量顯著少于丙泊酚組和丙泊酚地氟烷組(P值均<0.05)。

2.4 疼痛VAS評(píng)分 丙泊酚組、丙泊酚地氟烷組和頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組蘇醒期疼痛VAS評(píng)分分別為(1.16±0.95)、(1.32±0.98)和(0.83±0.42)，術(shù)后第1天疼痛VAS評(píng)分分別為(2.73±1.40)、(2.82±1.38)和(1.90±1.21)分，頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組蘇醒期和術(shù)后第1天的疼痛VAS評(píng)分顯著低于丙泊酚組和丙泊酚地氟烷組(P值均<0.05)。

2.5 麻醉藥物和相關(guān)藥物、耗材費(fèi)用 丙泊酚地氟烷組和頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組的丙泊酚和(或)地氟烷費(fèi)用、每小時(shí)丙泊酚和(或)地氟烷費(fèi)用、所有麻醉藥物費(fèi)用均顯著低于丙泊酚組(P值均<0.05)。丙泊酚組和丙泊酚地氟烷組術(shù)后止痛治療的藥物費(fèi)用均顯著高于頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組(P值均<0.05)。丙泊酚組和頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組的麻醉總費(fèi)用均顯著高于丙泊酚地氟烷組(P值均<0.05)。見(jiàn)表2。

表23組患者的麻醉藥物和相關(guān)藥物、耗材費(fèi)用比較 元)

與丙泊酚組比較：①P<0.05。與頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組比較：②P<0.05。與丙泊酚地氟烷組比較：③P<0.05

3 討 論

甲狀腺手術(shù)量占頭頸外科總手術(shù)量的比例逐年增加[4]，全身麻醉被大量應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中，其相對(duì)較高的費(fèi)用也受到越來(lái)越多的關(guān)注。查閱既往臨床病例資料和文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，臨床麻醉醫(yī)師在甲狀腺手術(shù)中選擇的全身麻醉方法一般可分為以下幾種：丙泊酚全憑靜脈麻醉、丙泊酚靜脈誘導(dǎo)加吸入麻醉維持、丙泊酚靜脈誘導(dǎo)加吸入麻醉維持聯(lián)合區(qū)域阻滯麻醉。麻醉醫(yī)師往往更關(guān)注全身麻醉效果能否滿足手術(shù)需要，而并未考慮所選全身麻醉方法所需的費(fèi)用，以及預(yù)防或治療甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的藥物費(fèi)用。已有國(guó)外研究[5-7]關(guān)注到手術(shù)麻醉中的費(fèi)用問(wèn)題，近年來(lái)國(guó)內(nèi)也有學(xué)者開(kāi)展了相關(guān)研究[8]，但目前鮮見(jiàn)大樣本的甲狀腺手術(shù)不同全身麻醉方法的費(fèi)效分析研究。為此，本研究引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中費(fèi)效分析理論，通過(guò)對(duì)甲狀腺手術(shù)中幾種不同全身麻醉方法的費(fèi)效研究，選擇其中費(fèi)效相對(duì)高的全身麻醉方法。

本研究結(jié)果顯示，與丙泊酚組和丙泊酚地氟烷組比較，頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分更低，術(shù)中阿片類藥物應(yīng)用更少；頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組的麻醉總費(fèi)用與丙泊酚組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而因?yàn)樵黾恿松窠?jīng)阻滯的操作和耗材費(fèi)用，因此顯著高于丙泊酚地氟烷組。Kannan等[9]和Mayhew等[10]的研究結(jié)果顯示，全身麻醉聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)可顯著減少吸入麻醉藥的消耗并延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間。本研究從費(fèi)用和效果兩方面進(jìn)行比較也發(fā)現(xiàn)，在靜吸復(fù)合全身麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用羅哌卡因頸淺叢神經(jīng)阻滯，既能保證良好的麻醉效果，又能在一定程度上減少術(shù)中阿片類藥物的使用，有效減輕蘇醒期疼痛，改善患者術(shù)后疼痛，并且有效地減少了術(shù)中吸入氣體的用量，提高了相應(yīng)的麻醉效應(yīng)。而靜吸復(fù)合全身麻醉的總費(fèi)用低廉，在與其他麻醉方法的比較中占有明顯優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，在甲狀腺手術(shù)的諸多全身麻醉方法中，靜吸復(fù)合全身麻醉聯(lián)合羅哌卡因頸淺叢神經(jīng)阻滯效果最佳，能可靠、安全地應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，同時(shí)也在一定程度上減少了患者術(shù)中阿片類藥物的使用量和相應(yīng)的不良反應(yīng)，改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)；而靜吸復(fù)合全身麻醉的費(fèi)用最少，可以為患者減輕一定的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。