顏旖旎 趙 琦 陳岳祥 蔣彩鳳

1 病例資料患者女，68歲，因“發(fā)現(xiàn)胃多發(fā)占位2個(gè)月”于2018年11月6日收入海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院。患者于2018年9月9日在浙江省余姚市人民醫(yī)院行全腹部CT平掃示：胃體部占位，考慮惡性腫瘤伴漿膜面浸潤(rùn)(與胰腺體部關(guān)系密切)，肝胃間隙和腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大；胃底部結(jié)節(jié)灶。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃體、胃底部占位，胃體部活組織檢查(簡(jiǎn)稱(chēng)活檢)病理學(xué)檢查提示“胃黏膜”慢性炎性反應(yīng)伴急性活動(dòng)。為進(jìn)一步診治，門(mén)診擬“胃多發(fā)占位”收入院。入院體格檢查：皮膚、鞏膜無(wú)黃染，左側(cè)頸部可觸及淋巴結(jié)腫大，大小約2.0 cm×1.5 cm，質(zhì)地硬，無(wú)觸痛，與周?chē)M織無(wú)粘連；腹部平坦，無(wú)壓痛和反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；移動(dòng)性濁音陰性；腸鳴音正常。入院后查血常規(guī)、肝腎功能，甲胎蛋白、癌胚抗原、糖鏈抗原(CA)19-9、CA125均無(wú)異常。于2018年10月17日行胃鏡檢查(圖1)，結(jié)果示胃底穹窿部見(jiàn)大小約1.0 cm×1.0 cm新生物，表面伴潰瘍；胃體中部后壁見(jiàn)巨塊狀新生物，表面多發(fā)點(diǎn)片狀潰瘍，質(zhì)脆易出血。內(nèi)鏡診斷：胃底、胃體新生物。胃體部占位活檢結(jié)果：“胃體”表淺黏膜慢性炎性反應(yīng)伴固有膜充血水腫，局灶息肉樣增生。因胃鏡活檢病理學(xué)檢查不能明確新生物的性質(zhì)，遂于2018年11月6日行胃體新生物超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺吸取術(shù)(EUS-FNA)細(xì)胞學(xué)檢查(圖2)，超聲內(nèi)鏡下見(jiàn)胃體部病變似起源于固有肌層實(shí)性低回聲，大小約45 mm×30 mm，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)分隔和片狀無(wú)回聲區(qū)，彩色多普勒未見(jiàn)明顯血流信號(hào)；胃底部黏膜下隆起似起源于固有肌層的低回聲病變，大小約10 mm×8 mm。EUS-FNA細(xì)胞學(xué)檢查回報(bào)：(胃體)見(jiàn)散在的惡性黑色瘤細(xì)胞。結(jié)合臨床，排除轉(zhuǎn)移性腫瘤，考慮為胃原發(fā)惡性黑色素瘤。免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果： 廣譜細(xì)胞角蛋白(CKpan)陰性，Ki-67陽(yáng)性50%，波形蛋白陽(yáng)性，上皮膜抗原(EMA)陰性，S-100陽(yáng)性，抗黑素瘤特異性單克隆抗體(HMB45)陽(yáng)性，T細(xì)胞識(shí)別的黑色素瘤抗原(Melan-A)陽(yáng)性(圖3)。追問(wèn)病史，患者曾于2016年因左側(cè)頜面部隱痛在浙江省余姚市人民醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)左側(cè)上頜竇腫物，行左側(cè)上頜竇腫物活檢術(shù)，病理切片經(jīng)浙江省腫瘤醫(yī)院會(huì)診提示：(左上頜竇)病變符合惡性黑色素瘤；于2016年7月21日在全身麻醉下行左側(cè)上頜骨次全切除術(shù)。 術(shù)后病理回報(bào):“左側(cè)上頜竇”惡性黑色素瘤。術(shù)后予替莫唑胺聯(lián)合卡鉑方案化學(xué)治療6個(gè)療程，定期復(fù)查未見(jiàn)明顯腫瘤復(fù)發(fā)。患者術(shù)后2年發(fā)現(xiàn)胃惡性黑色素瘤，從疾病一元化解釋?zhuān)紤]胃內(nèi)惡性黑色素瘤為轉(zhuǎn)移的可能性大，目前患者已處于晚期黑色素瘤，無(wú)手術(shù)指征，于2018年12月6日開(kāi)始予程序性死亡蛋白(PD)-1單克隆抗體(pembrolizumab 200 mg， 靜脈滴注，每3周1次)細(xì)胞免疫治療，4周期后復(fù)查全腹部CT,發(fā)現(xiàn)腫瘤有所縮小，療效評(píng)價(jià)為部分緩解，繼續(xù)按期治療。2019年4月18日行第7周期PD-1單克隆抗體治療，患者病情平穩(wěn)，一般情況尚可。

A 胃底 B 胃體圖1 胃鏡檢查

A 胃體占位，彩色多普勒見(jiàn)未見(jiàn)明顯血流信號(hào) B 胃體占位EUS-FNA圖2 超聲內(nèi)鏡檢查

A H-E染色 B S-100免疫組織化學(xué)染色 C Ki67 免疫組織化學(xué)染色圖3 胃體新生物病理 (×40)

2 討 論惡性黑色素瘤是一種惡性程度很高的色素細(xì)胞瘤，以組織內(nèi)含有黑色素為特征，好發(fā)于皮膚，易發(fā)生淋巴和血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。黑色素瘤近年來(lái)已成為惡性腫瘤中發(fā)病率增長(zhǎng)最快的腫瘤，年增長(zhǎng)率為3%～5%[1]。

在胃轉(zhuǎn)移瘤中，惡性黑色素瘤約占7%[2]。胃腸道轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤最常見(jiàn)的發(fā)病部位為直腸肛管，來(lái)源于胃、小腸等部位極為少見(jiàn)[3-4]。通過(guò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)胃原發(fā)性惡性黑色素瘤均為個(gè)案報(bào)道；轉(zhuǎn)移性胃惡性黑色素瘤更是罕見(jiàn)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道， 原發(fā)灶確診到發(fā)現(xiàn)胃部轉(zhuǎn)移的中位轉(zhuǎn)移時(shí)間為24 個(gè)月[5]，國(guó)外報(bào)道最長(zhǎng)時(shí)間為24年[6]，本例患者轉(zhuǎn)移時(shí)間為28個(gè)月，與文獻(xiàn)報(bào)道的中位轉(zhuǎn)移時(shí)間相似。與皮膚黑色素瘤不同，胃黑色素瘤的臨床癥狀缺乏特異性，表現(xiàn)為上腹部不適、惡心、嘔吐、腹痛、體重減輕、出血、貧血等；胃鏡下的表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)型、潰瘍型或扁平型[7]，如發(fā)現(xiàn)黑色隆起病變有助于診斷；但對(duì)于無(wú)色素或少色素的黑色素瘤，臨床上很容易誤診為其他病變，如消化性潰瘍、胃癌或息肉等。若懷疑黑色素瘤需行病理組織學(xué)檢查。該患者的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，常規(guī)胃鏡下病變的表現(xiàn)也不特異，表現(xiàn)為黏膜隆起，為無(wú)黑色素改變的新生物。2次常規(guī)胃鏡活檢病理學(xué)檢查均未能明確新生物的性質(zhì)，且胃惡性黑色素瘤較少見(jiàn)，故診斷上有一定難度，容易誤診、漏診。該患者行胃體新生物EUS-FNA，病理提示胃惡性黑色素瘤，得以明確診斷。故在臨床工作中，一定要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，若患者既往有惡性黑色素瘤病史，胃鏡下見(jiàn)胃多發(fā)結(jié)節(jié)灶，一定要警惕轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤可能，不能習(xí)慣性考慮常見(jiàn)??；因內(nèi)鏡活檢取材淺表，一定要深挖活檢，必要時(shí)行EUS-FNA。

總之，轉(zhuǎn)移性胃惡性黑色素瘤是極為少見(jiàn)的一種疾病，其臨床表現(xiàn)和內(nèi)鏡下表現(xiàn)均缺乏特異性，臨床醫(yī)師應(yīng)該充分了解和認(rèn)識(shí)該病，避免誤診、漏診，對(duì)于患者及早治療和延緩生命都至關(guān)重要。