李新麗

（解放軍中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，山西 大同 037006）

1 病 例

患者，41歲，主因月經(jīng)不調1月，外陰脫出腫物1天于2018年12月4日入院。患者平素體健，月經(jīng)規(guī)律，2018年11月10日無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)經(jīng)期延長、淋漓不盡達10余天，無腹痛，就診當?shù)蒯t(yī)院彩超提示子宮內有腫物，建議上級醫(yī)院診治。11月19日就診市一院，彩超提示子宮大小為7.0×7.2×5.0 cm，子宮邊緣光，實質回聲不均勻，宮體后壁下段及宮頸管內談及8.8×7.4×4.6 cm低回聲結節(jié)，包膜清，其內及周邊見血流信號，子宮內膜厚0.7 cm，雙側卵巢正常大小，雙側附件區(qū)未見異?；芈?。于2018年12月3日活動后自覺陰道有腫物脫出至陰道口外，伴下腹部墜脹感，有流血、流液伴異味，無發(fā)熱發(fā)冷、無惡心嘔吐，精神好，食欲正常，睡眠正常，大小便正常。遂就診我院以“子宮肌瘤”收入我科。入院后查體：體溫36.5，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓120/70 mmHg，神清，精神好，步行入院，發(fā)育正常、營養(yǎng)良好，全身皮膚黏膜無黃染、出血點，頭頸正常，五官未見異常，甲狀腺未及腫大及結節(jié)，雙肺呼吸音清，心律齊，心率78次/分，各瓣膜未聞及心臟雜音，腹部平軟，全腹部未及包塊，無壓痛及反跳痛，脊柱四肢無異常，神經(jīng)反射正常。婦科檢查：外陰婚產(chǎn)型，陰道口脫出一拳頭大小質地較硬腫物，表面有潰爛、出血、有臭味，陰道內可觸及腫物，因陰道外腫物遮擋而不可見，陰道內流出膿樣液體，因陰道內充滿腫物雙側附件無法檢查。入院后化驗血常規(guī)：白細胞9.9×109/L,中性粒細胞百分比79.5%，紅細胞數(shù)目3.76×1012/L，血紅蛋白87.0g/L，余化驗均正常。結合超聲、化驗和查體，入院初步診斷：1、子宮粘膜下肌瘤脫出，2、子宮腔感染3、失血性貧血（輕度）入院后給以消炎治療，同時外陰、陰道局部碘伏液清洗3天后在硬膜外麻醉下經(jīng)陰道行子宮肌瘤切除術，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪無菌單，導尿，麻醉后脫出的子宮粘膜下肌瘤進一步掉出（如圖1），可見瘤體蒂部，鉗夾瘤體蒂部，切除瘤體，2-0可吸收線縫合殘端，碘伏進一步擦洗后見陰道內腫物表面毛糙，仔細探查子宮頸前后唇，發(fā)現(xiàn)在瘤體上部，于是可確定陰道內瘤體為子宮內翻組織，又反復用碘伏液沖洗翻出的子宮內膜組織，用4把艾利斯鉗夾子宮頸前后唇兩端，用紗墊推子宮內膜將子宮還納入子宮頸口內（如圖2），宮腔內放置帶線碘伏紗條1塊，陰道內填塞碘伏液紗布6塊（24小時取出），放置導尿管。術畢，患者安返病房。術后切下組織病理回報子宮平滑肌瘤。術后5天痊愈出院。出院診斷：1.子宮粘膜下肌瘤；2.子宮內翻；3.子宮腔感染；4.失血性貧血（輕度）。

圖1 脫出陰道口的子宮肌瘤

圖2 還納后可見子宮頸

2 討 論

子宮內翻是指子宮底部向子宮內陷入，甚至自子宮頸翻出的病變，這是一種分娩期少見而嚴重的病變，多數(shù)發(fā)生在第三產(chǎn)程，如處理不及時，往往因休克、出血導致產(chǎn)婦在3～4小時內死亡，發(fā)病率1/5000～1/2000，病死率約15%～43%，子宮內翻患者常合并嚴重的疼痛、出血、感染和休克等臨床癥狀，常見原因為在子宮壁松弛和宮頸擴張存在的條件下由于第三產(chǎn)程處理不當所致，如強拉附著在子宮底的胎盤臍帶、胎兒娩出過程中過度牽拉臍帶也會造成子宮內翻，但很少見于非產(chǎn)褥期患者，查閱文獻報道也很罕見。

該患者如圖瘤體致下腹疼痛和出血，嚴重的感染，術中順利切除子宮粘膜下肌瘤后，又順利還納子宮，術后3個月復查子宮附件均正常。分析發(fā)病原因可能與子宮壁薄弱和子宮圓韌帶發(fā)育不良有關，患者子宮內長期有較大的瘤體刺激使子宮肌層擴張薄弱松弛，瘤體蒂位于子宮底部，瘤體在宮腔內受重力作用和子宮收縮作用將瘤體排出于子宮頸口外，又在瘤體重力作用下將薄弱子宮底部繼續(xù)拉向宮腔并自子宮頸翻出。該患者術前因脫出的子宮肌瘤偏大遮擋陰道內情況，故術前并未能診斷子宮內翻，在術中切除子宮肌瘤后看到內翻在陰道的子宮誤以為另存在的脫出的子宮肌瘤，后經(jīng)過仔細檢查，順著內翻的子宮體向上找到子宮頸后才診斷明確。該患者雖然未發(fā)生休克，但仍然并發(fā)嚴重子宮感染、腹痛，故對于粘膜下子宮肌瘤應該及早診治，避免其脫出引發(fā)子宮內翻的可能。