于麗云 孫立智 韓文勇

[摘要]感染性休克患者手術(shù)麻醉風(fēng)險很高，當(dāng)冠心病心力衰竭合并感染性休克時增加了麻醉管理的復(fù)雜性，冠心病心力衰竭與感染性休克的液體治療原則相互矛盾，前者應(yīng)當(dāng)限制液體的入量，后者應(yīng)該盡早開始液體治療恢復(fù)有效循環(huán)容量;感染性休克患者一般需要使用去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺維持血壓，這些藥物可能加劇心肌缺血，對于冠心病心力衰竭合并感染性休克的患者尚不確定是否應(yīng)該使用小劑量硝酸甘油改善心肌血供。本文報道1例高齡冠心病心力衰竭合并感染性休克患者進(jìn)行手術(shù)的麻醉過程，結(jié)合文獻(xiàn)探討該類患者的液體治療原則和硝酸甘油使用的必要性。冠心病心力衰竭合并感染性休克的患者應(yīng)盡早開始液體治療，該類患者早期救治期間使用硝酸甘油無確切的益處。

[關(guān)鍵詞]膿毒癥;感染性休克;心功能衰竭;心肌梗死

[中圖分類號] R541.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（c）-0195-04

[Abstract] Patients with septic shock have a higher risk of surgical anesthesia. The anesthesia is more complex for the patient complicated with coronary heart disease， heart failure and septic shock. The fluid therapy strategies of septic shock therapy are inconsistent with those of heart failure and coronary heart disease. Heart failure and coronary heart disease should limit fluid intake. Patients with septic shock should begin fluid therapy as soon as possible to restore effective circulating volume. Patients with septic shock generally need to use Norepinephrine， Epinephrine or Dopamine to maintain blood pressure. These drugs may aggravate myocardial ischemia. It is uncertain whether low-dose Nitroglycerin should be used to improve myocardial blood supply for patients complicated with coronary heart disease， heart failure and septic shock. The article introduces the anesthesia process of an elderly patient with coronary heart disease and heart failure complicated with septic shock in order to explore the strategy of fluid therapy and the necessity of Nitroglycerin use in the special patients. The special patients should start fluid therapy as soon as possible， and there is no definite benefit of Nitroglycerin during early treatment in this group of patients.

[Key words] Sepsis; Septic shock; Heart failure; Myocardial infarction

膿毒癥是指機(jī)體對感染反應(yīng)失調(diào)所致的危及生命的器官功能障礙，后續(xù)可以發(fā)展為感染性休克，感染性休克是指膿毒癥并發(fā)液體治療困難的低血壓或高乳酸血癥，其病死率高達(dá)50%～80%。感染性休克的治療原則是盡早恢復(fù)組織灌注與清除感染病灶，通常需要手術(shù)治療原發(fā)疾病。由于感染性休克病情發(fā)展快，可以導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能不全，麻醉風(fēng)險很高，伴有冠心病心力衰竭的患者進(jìn)一步增加了麻醉管理的復(fù)雜性。首先，兩者的液體治療原則相互矛盾，冠心病心力衰竭應(yīng)當(dāng)限制液體的入量，感染性休克患者應(yīng)該盡早開始液體治療恢復(fù)有效循環(huán)容量;其次，感染性休克患者一般需要使用去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺維持血壓，這些藥物可能加劇心肌缺血，目前冠心病心力衰竭合并感染性休克的患者是否應(yīng)該早期使用小劑量硝酸甘油改善心肌血供尚無定論。我院1例80歲感染性休克患者，同時合并冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性腎功能不全，因消化道穿孔急需手術(shù)治療，本文記述該患者的麻醉過程，基于2015年發(fā)表的《膿毒癥患者圍術(shù)期管理的專家共識》對感染性休克患者的麻醉管理有詳細(xì)論述，本文不探討具體的麻醉方法，主要結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析探討冠心病心力衰竭合并感染性休克患者的液體治療策略，以及硝酸甘油應(yīng)用的必要性。

1 病例資料

患者男性，80歲，身高172 cm，體重60 kg，中午進(jìn)食后出現(xiàn)上腹部疼痛，于2017年8月27日22：00到醫(yī)院就診，主訴：突發(fā)上腹部疼痛10 h。入院查體：體溫37.2℃，脈搏112 次/min，呼吸20次/min，血壓60/30 mmHg。補(bǔ)晶體液1000 ml后血壓逐漸平穩(wěn)維持在90/60 mmHg水平，補(bǔ)液期間嘔吐2次，無尿。入院后生化檢查示：白細(xì)胞14.4×109/L，血紅蛋白84 g/L，肌酐149 μmol/L，心肌肌鈣蛋白-I 5960.9 pg/ml， B-型鈉酸肽601.1 pg/ml，高敏肌鈣蛋白-I 0.376 ng/ml，肌酸激酶同工酶 22.9 ng/ml，肌紅蛋白>1000 ng/ml。血?dú)夥治鍪救樗?6.87 mmol/L，pH 7.281，氧分壓 85.9 mmHg，二氧化碳分壓 28.3 mmHg，剩余堿 -13.7 mmol/L。心電圖示急性前壁梗死。超聲心動示射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）為41%，左室壁運(yùn)動普遍減低，左房增大，三尖瓣反流（中度）。既往糖尿病史10年，冠心病史2年，陳舊心肌梗死，高血壓史1年，糖尿病腎病1年，慢性腎病G4A2期，反復(fù)貧血1年，2016年12月右股骨粗隆間骨折行保守治療，臥床8個月。初步診斷消化道穿孔，急性彌漫性腹膜炎，感染性休克，急性心肌梗死，心功能衰竭，心功能NYHA Ⅲ級?？紤]消化道穿孔和感染性休克是心肌梗死和心力衰竭的誘因，需要優(yōu)先治療原發(fā)疾病，積極準(zhǔn)備急診手術(shù)。計劃先進(jìn)行橈動脈置管和頸內(nèi)靜脈置管，然后麻醉誘導(dǎo)氣管插管，全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療。

患者于就診后9 h入手術(shù)室，當(dāng)時訴胸悶憋氣，不能平臥，聽診左下肺有濕啰音，心率107次/min，袖帶法測不出血壓，考慮患者出現(xiàn)急性左心功能衰竭，靜脈泵注多巴胺5 μg/（kg·min），腎上腺素0.08 μg/（kg·min），進(jìn)行強(qiáng)心治療，結(jié)合病史考慮患者存在絕對容量不足，所以同時加快靜脈輸液，速度15 ml/（kg·h）。橈動脈置管測量血壓65/47 mmHg，此時血常規(guī)和血?dú)夥治龅臋z查結(jié)果：血紅蛋白72 g/L，乳酸 7.88 mmol/L，pH 7.146，剩余堿 -14.7 mmol/L。右頸內(nèi)靜脈置管測量CVP 13 mmHg，腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）監(jiān)測麻醉深度，其后，分次給予麻醉誘導(dǎo)藥物，共用咪達(dá)唑侖2 mg，氯胺酮80 mg，順式阿曲庫銨10 mg，氣管插管順利，但是血壓下降至50/35 mmHg，給予麻黃堿、去氧腎上腺素效果不明顯，給予多巴酚丁胺5 μg/（kg·min）靜脈泵注，靜脈輸液速度20 ml/（kg·h），血壓逐漸穩(wěn)定在90/60 mmHg，調(diào)整靜脈輸液速度10 ml/（kg·h）。麻醉維持總體采用瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min），異丙酚2 mg/kg/h泵入，根據(jù)BIS值調(diào)整全麻藥物劑量，BIS值維持在40～60。手術(shù)中自腹腔吸引出3500 ml滲出液，回顧病史，患者從發(fā)病到入手術(shù)室的19 h內(nèi)入量僅1000 ml，期間嘔吐2次，而且無尿，說明患者存在絕對的容量不足，中心靜脈壓偏高考慮是心功能不全所致，同時根據(jù)2016年膿毒癥與感染性休克治療國際指南，膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注應(yīng)在治療開始3 h內(nèi)給予至少30 ml/kg的晶體液，所以在手術(shù)麻醉過程中，泵注腎上腺素和多巴酚丁胺增強(qiáng)心肌收縮力的同時快速補(bǔ)液，血壓心率逐漸穩(wěn)定，尿量逐漸增多。手術(shù)歷時3 h共補(bǔ)液約3000 ml，其中包括紅細(xì)胞懸液4 U，血漿400 ml。手術(shù)期間尿量200 ml，出血150 ml，CVP穩(wěn)定在 12 mmHg，乳酸由手術(shù)前7.88 mmol/L降到4.89 mmol/L，pH值由 7.146恢復(fù)到7.346，患者帶氣管插管送回監(jiān)護(hù)病房。手術(shù)后4 h拔氣管插管，術(shù)后7 d間斷拆線，術(shù)后18 d患者腎功能衰竭，拒絕透析，術(shù)后第32天患者再次出現(xiàn)血壓、心率下降，家屬放棄搶救，患者死亡。

2 討論

感染性休克的治療原則與冠心病心力衰竭的治療原則有不一致的部分，本例患者高齡，而且是冠心病心力衰竭合并感染性休克，增加了麻醉管理的復(fù)雜性，本文分析麻醉管理中的兩個主要問題。

2.1 冠心病心力衰竭合并感染性休克患者的補(bǔ)液原則

冠心病心力衰竭的患者應(yīng)當(dāng)限制液體輸注的量和速度。然而，感染性休克主要治療目標(biāo)是維持適當(dāng)?shù)墓嘧?，需要迅速有效地恢?fù)血容量[1]，心力衰竭和感染性休克的液體治療原則是相互矛盾的，查閱文獻(xiàn)總體支持冠心病心力衰竭合并感染性休克患者早期進(jìn)行液體復(fù)蘇治療。

心功能不全在感染性休克患者中并不少見。感染時釋放的細(xì)胞因子，如心肌抑制因子（myocardial depressant factor，MDF），腫瘤壞死因子-α（TNF-α），白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）均抑制心功能[2-3]。感染性休克早期就有心肌細(xì)胞形態(tài)的改變，進(jìn)而心肌順應(yīng)性和收縮功能降低，每搏量降低，EF降低[3]。一項(xiàng)針對既往無心臟病史的感染性休克患者的研究，共納入388例感染性休克患者，其中214例（55%）存在右心功能紊亂，214例患者中47%是單純的右心功能紊亂，53%是右心功能紊亂合并左心功能紊亂，左室EF降低[4]。心臟病患者合并感染性休克更容易誘發(fā)心力衰竭。鑒于早期液體治療已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，故感染性休克患者中有相當(dāng)一部分存在心功能不全，而且接受了早期液體治療。

臨床試驗(yàn)證實(shí)早期液體治療適用于心力衰竭合并感染性休克患者。感染性休克合并心力衰竭，沒有特殊的治療[1]，感染性休克主要的治療目標(biāo)是維持適當(dāng)?shù)墓嘧海杆儆行У幕謴?fù)血容量，2016年膿毒癥與感染性休克治療國際指南提出，膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注在治療開始3 h內(nèi)給予至少30 ml/kg的晶體液[5]?？焖傺a(bǔ)液原則同樣適用于感染性休克合并心功能不全的患者。在臨床試驗(yàn)中，感染性休克患者的第1個24 h內(nèi)接受3 L的液體治療，EF>45%患者組與EF<45%患者組相比較，死亡率沒有顯著差異[6]。對于原有心功能不全和腎功能衰竭的患者，感染性休克確診后2小時內(nèi)用晶體補(bǔ)液20～35 ml/kg，可以降低死亡率[7]。具體到本文討論的患者，冠心病心力衰竭合并感染性休克，同時存在液體容量絕對不足，根據(jù)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療策略，在麻醉期間泵注強(qiáng)心藥物的同時保持較快的輸液速度，血壓逐漸穩(wěn)定，平均動脈壓達(dá)到65 mmHg，尿量達(dá)到0.5 ml/（kg·h），血乳酸值降低，說明循環(huán)狀態(tài)逐漸改善，治療是有效的。

綜上所述，單純的心力衰竭應(yīng)當(dāng)限制液體入量，心力衰竭合并感染性休克時，無論是已經(jīng)存在是心力衰竭還是感染性休克誘發(fā)的心力衰竭，血容量不足是主要矛盾，應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行液體復(fù)蘇，感染性休克確診后2 h內(nèi)用晶體補(bǔ)液30 ml/kg，維持重要臟器的灌注。

2.2 硝酸甘油的使用

感染性休克的治療一般是補(bǔ)液聯(lián)合縮血管藥物如去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺以維持重要臟器灌注壓，但是這些藥物可能加重心肌缺血。硝酸酯類可改善心肌缺血的癥狀及體征，增加冠脈血流量，在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧的情況下減輕肺淤血，特別適用于心肌梗死伴心力衰竭的患者。本例患者冠心病心力衰竭合并感染性休克，手術(shù)中泵注小劑量的硝酸甘油似乎可以改善心肌供血，但是《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]指出收縮壓<90 mmHg時禁忌使用硝酸甘油，那么血壓恢復(fù)正常并且穩(wěn)定后，是否盡早使用硝酸甘油增加心臟血供呢，下面從病因?qū)W角度進(jìn)行分析。

冠狀動脈狹窄或者閉塞可引起心肌缺血和心肌梗死，感染性休克也可以導(dǎo)致心肌缺血和心肌梗死，兩者的病因和治療方案不同。感染本身可以誘發(fā)心肌缺血和心肌梗死，Mehta的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究了121例無冠心病史的感染性休克患者，其中48%的患者心電圖顯示心肌缺血[9]。感染性休克時一方面心肌代謝耗能增加，心肌氧需增加;另一方面低血壓、貧血、心動過速、微循環(huán)紊亂、冠脈血流分布不均勻，均可以加重心肌缺血[10-11]， 減少心肌供氧。感染性休克期間酸中毒、內(nèi)毒素、炎癥因子，使血管內(nèi)皮功能受損，進(jìn)而使冠狀動脈血流儲備降低[12]，冠狀動脈血流儲備與平均動脈壓相關(guān)[11-12]。感染性休克合并心肌損傷很少源于自發(fā)的冠狀動脈閉塞[13]，因此硝酸甘油不一定能改善心肌血供，冠心病合并感染性休克治療仍以補(bǔ)液，維持適當(dāng)?shù)墓嘧簽橹鳌?/p>

有學(xué)者認(rèn)為，感染性休克的病因之一是微循環(huán)紊亂，微循環(huán)受損程度和預(yù)后相關(guān)，早期使用硝酸甘油可以開放微循環(huán)。平均動脈壓低于自身調(diào)節(jié)閾值以下（60 mmHg或者65 mmHg）時器官灌注依賴于血壓，使用去甲腎上腺素等藥物升高血壓，即使平均動脈壓達(dá)到75 mmHg以上也不能進(jìn)一步改善微循環(huán)，不能提高機(jī)體氧代謝，不能增加微循環(huán)血流和尿量[14]。動物實(shí)驗(yàn)中，對于內(nèi)毒素引起的休克，輸注硝酸甘油不會進(jìn)一步降低血壓，可以產(chǎn)生NO，NO可以改善微循環(huán)血流增加組織氧攝取[15]。臨床試驗(yàn)中，感染性休克患者的液體復(fù)蘇基本完成，平均動脈壓>60 mmHg，CVP>12 mmHg，使用最低劑量的多巴胺時，給予硝酸甘油0.5 mg靜注，每小時2 mg持續(xù)泵注，與此同時適當(dāng)補(bǔ)充液體，可顯著增加微循環(huán)血流[16]。但是，也有臨床試驗(yàn)支持硝酸甘油不能改善微循環(huán)[2，17]，而且硝酸甘油組的死亡率更高[17]，需要重癥監(jiān)護(hù)的時間更長[2]。這類患者早期使用硝酸甘油的必要性仍有爭議，本例患者圍術(shù)期沒有使用硝酸甘油，術(shù)后4 h清醒拔除氣管插管，無麻醉并發(fā)癥，術(shù)后早期恢復(fù)良好，傷口愈合好，后期患者腎功能衰竭拒絕透析放棄搶救。盡管患者于術(shù)后第32天死亡，但是手術(shù)麻醉及早期救治是成功的。

綜上所述，對于冠心病合并感染性休克的患者，以及感染性休克誘發(fā)心肌缺血甚至心肌梗死的患者，循環(huán)不穩(wěn)定時不宜使用硝酸酯類藥物;容量基本補(bǔ)足，循環(huán)穩(wěn)定后，也沒有充分的證據(jù)支持使用硝酸酯類藥物。對于冠心病心力衰竭合并感染性休克的患者，硝酸甘油不一定能有效擴(kuò)張冠狀動脈改善心肌供血。

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（收稿日期：2019-02-12? 本文編輯：許俊琴）