徐振國(guó)

【摘 要】 目的：探討膝關(guān)節(jié)滑膜炎的高頻彩色多普勒超聲圖像特征及其診斷評(píng)估價(jià)值。方法： 收集并回顧性分析2013年4月～2018年9月行高頻超聲檢查的膝關(guān)節(jié)滑膜炎82例病例資料，觀察上述患者病變部位的超聲學(xué)表現(xiàn)并與X線平片結(jié)果對(duì)照研究。結(jié)果：膝關(guān)節(jié)滑膜炎的聲像圖特點(diǎn)主要為膝關(guān)節(jié)不同程度滑膜增厚、滑膜病理形態(tài)明顯，內(nèi)回聲不均或不規(guī)則中強(qiáng)回聲線樣凸起，臏上囊及內(nèi)外側(cè)隱窩為主的關(guān)節(jié)腔內(nèi)液性暗區(qū)多見，游離體或粗大點(diǎn)狀回聲，關(guān)節(jié)軟骨面形態(tài)異常，部分軟骨表面凹凸、下骨質(zhì)破壞明顯，增厚的滑膜內(nèi)彩色血流信號(hào)較豐富（血流分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)）;超聲指標(biāo)與X線平片比較，滑膜厚度減少、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液深度提高、滑膜病理形態(tài)及軟骨病變檢出率增多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：高頻超聲分辨率高，對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎有著較好的臨床評(píng)估優(yōu)勢(shì)，掌握滑膜炎活動(dòng)期復(fù)雜多變的聲像圖特征，有助于提高超聲掃查的診斷準(zhǔn)確率。

【關(guān)鍵詞】 高頻彩色多普勒;膝關(guān)節(jié)滑膜炎;鑒別診斷;

【中圖分類號(hào)】R821.4+1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2019）18-237-01

滑膜炎是滑膜受到刺激產(chǎn)生炎癥，引起分泌失調(diào)形成積液的一種無(wú)菌性炎癥反應(yīng)性疾病，在膝關(guān)節(jié)中多發(fā)。由于膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，滑膜病變表現(xiàn)不一，臨床缺乏特異性[1]，給臨床診治帶來(lái)困難。既往針對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷及隨診，以X線片為主，其對(duì)骨性病變以及間隙改變的評(píng)估較好，但對(duì)軟組織的病理改變，如滑膜增厚、形態(tài)異常以及關(guān)節(jié)腔積液的定性評(píng)價(jià)缺乏特征性。超聲作為重要的無(wú)創(chuàng)性影像手段，在關(guān)節(jié)病變的診斷和病情評(píng)估中發(fā)揮著重要的作用，越來(lái)越多的研究認(rèn)為，超聲對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎的早期診斷有一定的參考價(jià)值。本研究擬通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎的超聲診斷結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步探究此類疾病的高頻超聲圖像表現(xiàn)，并為明確膝關(guān)節(jié)病變中超聲成像評(píng)估的價(jià)值提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2013年4月～2018年9月本院收治的膝關(guān)節(jié)滑膜炎病例資料進(jìn)行回顧性研究，共82例，94個(gè)膝關(guān)節(jié)。全部行高頻超聲檢查和X線正側(cè)位片檢查，影像學(xué)資料完整。其中男35例，女47例，年齡28～79歲，中位數(shù)年齡54.1歲，病程3個(gè)月～6年。左膝41例，右膝35例，雙膝6例，膝關(guān)節(jié)主要癥狀為不同程度腫脹、疼痛以及活動(dòng)受限等。

1.2 方法

1.2.1 儀器及參數(shù)

采用MINDRAY（DC-3）彩色多普勒超聲（CDFI）診斷儀，高頻線陣探頭，頻率為7.5～10MHz。

1.2.2 檢查方法

取仰臥位或坐位探查，充分暴露膝關(guān)節(jié)，輕度屈膝或伸膝，探頭縱、橫、斜多切面掃查髕上囊、股四頭肌腱、髕骨及股骨下端、髕韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)面軟骨、內(nèi)外側(cè)半月板及腘窩。以確定髕上囊、髕下囊、內(nèi)外側(cè)隱窩有無(wú)積液，觀察局部滑膜回聲及形態(tài)異常情況。當(dāng)有積液時(shí)，超聲可探及一邊界清晰的無(wú)回聲區(qū);髕上囊、髕下囊部位記錄積液最大前后徑，內(nèi)外側(cè)隱窩部位積液測(cè)量其寬徑;觀察局部滑膜是否增厚、有無(wú)炎性水腫，有無(wú)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊向滑囊積液內(nèi)凸，積液內(nèi)有無(wú)游離體。測(cè)量滑膜增厚最大前后徑，觀察軟骨及骨皮質(zhì)是否連續(xù);變換體位，觀察腘窩是否由囊腫形成。最后行病變處彩色多普勒血流檢查，記錄收縮期血流速度、阻力指數(shù)及滑膜內(nèi)血流信號(hào)分級(jí)。

1.2.3 研究方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)

所有病例行高頻超聲檢查的同時(shí)，另行雙膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片檢查，記錄相關(guān)滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液參數(shù)，觀察滑膜病理形態(tài)，計(jì)算軟骨病變占比。對(duì)兩種影像學(xué)資料進(jìn)行比較。

1.2.4 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

滑膜厚度陽(yáng)性分界值2mm，滑膜囊積液深度>2mm為病理性積液。膝關(guān)節(jié)滑膜炎分型根據(jù)滑膜厚度和積液深度判定[2]，具體為：1型（單純髕骨上積液，滑膜邊界不清，但未見明顯增厚）;2型（髕骨上積液較多，滑膜均勻增厚）;3型（髕骨上積液多，滑膜呈絨毛狀、團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)狀突入囊內(nèi)）。血流參數(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為無(wú)血流信號(hào)，Ⅰ級(jí)為點(diǎn)狀血流信號(hào)，點(diǎn)狀血流信號(hào)少于滑膜病變區(qū)域的二分之一為Ⅱ級(jí)，點(diǎn)狀或樹枝狀血流信號(hào)超過(guò)滑膜病變區(qū)域的二分之一為Ⅲ級(jí)。0級(jí)與Ⅰ級(jí)為正常（陰性），Ⅱ級(jí)及以上為炎性反應(yīng)活動(dòng)期（陽(yáng)性）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

相關(guān)數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0軟件包進(jìn)行，以例數(shù)、概率、均值（x±s）對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行描述，根據(jù)數(shù)據(jù)資料質(zhì)性行卡方檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 高頻超聲的聲像圖特征表現(xiàn)

本組82例94個(gè)具有滑膜炎表現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)，均可見到不同程度滑膜增厚，其中滑膜廣泛增厚者64個(gè)，占68.09%，滑膜病理形態(tài)明顯者共83個(gè)，占88.29%;增厚滑膜的形態(tài)為厚薄不均勻，邊界不清，腔面粗糙，滑膜平均厚度（2.8±0.5）mm，最厚約8.4mm;增厚的滑膜以低及等回聲為主，部分內(nèi)回聲不均或不規(guī)則中強(qiáng)回聲線樣結(jié)構(gòu)向腔內(nèi)凸起，與滑膜囊積液之間有較清晰分界。本組發(fā)病膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)液性暗區(qū)85個(gè)，占90.43%，以臏上囊及內(nèi)外側(cè)隱窩內(nèi)較多，積液間距平均12.7mm，髕上囊積液最大前后徑15.6mm;部分腔內(nèi)積液表現(xiàn)為游離體或粗大點(diǎn)狀回聲，少量暗區(qū)有絨毛狀漂浮現(xiàn)象。關(guān)節(jié)軟骨面形態(tài)異常者顯示較多，軟骨表面凹凸、下骨質(zhì)破壞明顯，厚度變薄者35個(gè)，占37.23%;關(guān)節(jié)骨骼外緣模糊、有連續(xù)性中斷缺損、表面不規(guī)則、回聲不均勻者21個(gè)，占22.34%;個(gè)別軟骨面回聲增強(qiáng)，呈雙軌征（6個(gè)）。本次研究參照滑膜炎分型標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定94個(gè)膝關(guān)節(jié)，1型11個(gè)，2型37個(gè)，3型46個(gè)。

2.2 高頻超聲和X線片對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷比較

本組超聲指標(biāo)與X線平片比較，滑膜厚度減少、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液深度提高、滑膜病理形態(tài)及軟骨病變檢出率增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。（表1）

2.3 血流影像學(xué)表現(xiàn)

本組94個(gè)病變關(guān)節(jié)經(jīng)多普勒血流檢測(cè)，除8個(gè)病變關(guān)節(jié)內(nèi)未檢測(cè)到明顯血流信號(hào)外，其余病變處增厚的滑膜內(nèi)彩色血流信號(hào)較豐富（血流分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)）（表2）。

3 討論

研究顯示[1、3]，正常滑膜襯于纖維膜內(nèi)面，為關(guān)節(jié)囊的內(nèi)層，由薄而軟的疏松結(jié)締組織構(gòu)成，正常生理狀態(tài)下，滑膜細(xì)胞分泌液體可以潤(rùn)滑和滋養(yǎng)關(guān)節(jié)。當(dāng)關(guān)節(jié)受到外在或內(nèi)在因素影響時(shí)發(fā)生下游效應(yīng)（如急性創(chuàng)傷或慢性勞損），滑膜可能發(fā)生炎性反應(yīng)。膝關(guān)節(jié)滑膜是全身關(guān)節(jié)中最大的滑膜，也是最易發(fā)生病變的滑膜組織;對(duì)于膝關(guān)節(jié)引起滑膜病變的病因很多，如滑膜結(jié)核、創(chuàng)傷性滑膜炎、退行性骨關(guān)節(jié)炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、滑膜軟骨瘤病、滑膜瘤樣及腫瘤病變等，上述疾病類型腫痛部位、性質(zhì)相似，臨床不易鑒別。臨床資料顯示[4、5]，在所有膝關(guān)節(jié)病變中，膝關(guān)節(jié)滑膜炎發(fā)病率較高。膝關(guān)節(jié)滑膜炎的病理表現(xiàn)為滑膜細(xì)胞增生、黏液素大量生成，微循環(huán)受阻，滑膜細(xì)胞充血擴(kuò)張，關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)不同程度炎性破壞和肉芽組織形成，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙，癥狀不易控制。

近年來(lái)隨著超聲影像學(xué)的不斷進(jìn)步，高頻超聲影像表現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于關(guān)節(jié)滑膜疾病的鑒別診斷中。既往研究中部分學(xué)者總結(jié)了膝關(guān)節(jié)滑膜炎超聲圖像特點(diǎn)及血流動(dòng)力學(xué)特征，即顯著的滑膜增厚、邊界不清，低回聲或等回聲，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液，關(guān)節(jié)積液內(nèi)見粗大光回聲或游離體回聲;關(guān)節(jié)軟骨邊界模糊，關(guān)節(jié)面有蟲鑿樣改變，增厚滑膜血流量增大等[5、6、7]。正常人的滑膜厚度<2mm，之前的研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論何原因引起的滑膜炎，最常見的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)即為滑膜增厚。本研究中，增厚滑膜薄厚不均，平均厚度（2.8±0.5）mm，且普遍邊界不清，回聲欠清晰，可以證實(shí)，不同程度滑膜增厚是鑒別膝關(guān)節(jié)滑膜炎的指標(biāo)之一。有報(bào)道[2、6]，關(guān)節(jié)滑囊積液是滑膜炎的活動(dòng)指標(biāo)，積液量多少與病情有關(guān)。本研究中，高頻超聲對(duì)臏上囊、內(nèi)外側(cè)隱窩及腘窩等部位滑囊積液的顯示率較高，積液深淺平均（12.7±0.8）mm，有一定數(shù)量的腔內(nèi)積液表現(xiàn)為游離體或粗大點(diǎn)狀回聲，少量暗區(qū)有絨毛狀漂浮。本組研究顯示，高頻超聲可以較清晰獲取局部骨與軟骨的病變情況，本組病例中觀察到關(guān)節(jié)軟骨面形態(tài)異常率較高，其中軟骨表面凹凸、下骨質(zhì)破壞明顯、厚度變薄者35個(gè)，占37.23%;關(guān)節(jié)骨骼外緣模糊、不規(guī)則、回聲不均勻者21個(gè)，占22.34%;個(gè)別軟骨面回聲增強(qiáng)，呈雙軌征。既往研究認(rèn)為[8]，正常滑膜或疾病靜止期稍厚滑膜不顯示血流信號(hào)，而急性活動(dòng)期滑膜明顯增厚可見血流信號(hào)。本研究CDFI可見增厚滑膜血流信號(hào)增多，且滑膜充血、水腫越嚴(yán)重，血流信號(hào)越豐富。提示血流信號(hào)表現(xiàn)能為臨床診斷膝關(guān)節(jié)滑膜炎提供參考。本研究對(duì)照了高頻超聲和X線平片在該病典型病變征象評(píng)估中的差別，結(jié)果顯示，與X線平片比較，超聲影像對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎測(cè)量穩(wěn)定，顯示滑膜厚度減少、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液深度提高、滑膜病理形態(tài)及軟骨病變檢出率增多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示超聲在膝關(guān)節(jié)滑膜炎定性診斷中較X線檢查更為敏感，在多方面指標(biāo)觀察中具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，高頻彩色多普勒超聲通過(guò)觀察關(guān)節(jié)滑膜形態(tài)、厚度、關(guān)節(jié)腔積液及骨與軟骨組織侵蝕變化等影像學(xué)表現(xiàn)，并結(jié)合血流顯像特征，可為膝關(guān)節(jié)滑膜炎的定性評(píng)估提供客觀依據(jù)，具有較高的輔助診斷價(jià)值。超聲醫(yī)師需掌握滑膜炎活動(dòng)期復(fù)雜多變的聲像圖特征，以提高超聲掃查的診斷準(zhǔn)確率。

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