王今琦，李 能，邱菊紅，何小滿

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理辦公室，湖北 武漢 430030)

醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物[1]，具體包括感染性、病理性、損傷性、藥物性和化學(xué)性廢物。

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，人民群眾健康意識(shí)的增強(qiáng)以及醫(yī)療水平的進(jìn)步，我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)逐漸增強(qiáng)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求持續(xù)增加，相應(yīng)的醫(yī)療廢物產(chǎn)生量也逐漸上升[2]。2013年我國(guó)醫(yī)療廢物產(chǎn)量約為183.2萬噸，到2016年產(chǎn)量為214.6萬噸[3]。另有報(bào)道[4]稱我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療廢物產(chǎn)量每年在以20%的速度增長(zhǎng)。醫(yī)療廢物具有很強(qiáng)的感染性和毒性，處置不當(dāng)可對(duì)環(huán)境和人體健康產(chǎn)生極大危害[5-6]。因此，合理處置醫(yī)療廢物，確保醫(yī)療環(huán)境安全和廣大群眾身體健康已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要職責(zé)[7]，醫(yī)療廢物管理也已成為全球的重要議題[8]。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療廢物院內(nèi)管理具有環(huán)節(jié)多、涉及部門多[9]、污染控制難等特點(diǎn)，目前大部分醫(yī)院的醫(yī)療廢物內(nèi)部交接與登記還停留在手工操作和記錄的階段，存在諸多弊端，包括效率低，易產(chǎn)生二次污染，流程有管理漏洞等；尤其是近些年頻頻出現(xiàn)了醫(yī)療廢物的遺失和外漏，不僅給醫(yī)院形象帶來了極大負(fù)面影響，也對(duì)環(huán)境和公眾健康造成潛在損害[10]。傳統(tǒng)管理手段會(huì)使醫(yī)療廢物管理得到改進(jìn)，但我們?cè)趯?shí)施中發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)療廢物管理涉及部門眾多，工作人員素質(zhì)不一，管理手段的推進(jìn)常常耗費(fèi)大量人力，且實(shí)施及效果難以形成長(zhǎng)效機(jī)制。因此，為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物院內(nèi)處置，武漢市某三甲醫(yī)院于2016年開始實(shí)施醫(yī)療廢物的信息化管理。經(jīng)過一年試運(yùn)行與一年正式運(yùn)行，管理效果顯著，現(xiàn)分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 武漢市某三甲醫(yī)院，開放床位2 750張。2016年3月開始利用醫(yī)療廢物信息化管理系統(tǒng)對(duì)全院醫(yī)療廢物分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

1.2 醫(yī)療廢物信息化管理系統(tǒng)設(shè)計(jì) 醫(yī)療廢物處理流程環(huán)節(jié)眾多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)處理流程主要包括分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存。醫(yī)療廢物信息化管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)以實(shí)際流程為基準(zhǔn)，滿足各病區(qū)醫(yī)療廢物分類收集、管理，保潔人員收集、轉(zhuǎn)運(yùn)，醫(yī)療廢物暫存，交接登記等需求。該系統(tǒng)主要功能及組成包括：管理人員、病區(qū)醫(yī)務(wù)人員、保潔人員注冊(cè)，并分配權(quán)限；交接時(shí)通過終端機(jī)進(jìn)行身份識(shí)別、交接后形成電子登記卡；車載GPS查詢轉(zhuǎn)運(yùn)路線及進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)生重量、路線等異常及時(shí)智能預(yù)警；暫存處視頻監(jiān)控；各環(huán)節(jié)可進(jìn)行信息統(tǒng)計(jì)、查詢。該系統(tǒng)主要運(yùn)行流程為：轉(zhuǎn)運(yùn)人員掃描各包裝醫(yī)療廢物封口標(biāo)簽，進(jìn)入轉(zhuǎn)運(yùn)車上轉(zhuǎn)運(yùn)桶，自動(dòng)完成病區(qū)、時(shí)間、類別、重量的鎖定；轉(zhuǎn)運(yùn)車輛全程GPS及車載質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)所載質(zhì)量或路徑異常及時(shí)預(yù)警；到達(dá)暫存間自動(dòng)過磅進(jìn)行二次稱重，質(zhì)量與之前對(duì)比有異常及時(shí)預(yù)警；與市政轉(zhuǎn)運(yùn)人員交接時(shí)自動(dòng)過磅稱重，質(zhì)量有異常及時(shí)預(yù)警。

1.3 研究方法

1.3.1 評(píng)價(jià)方法 2016年3月，醫(yī)院開始試運(yùn)行信息化系統(tǒng)，2017年3月，正式將信息化管理應(yīng)用到醫(yī)療廢物管理工作中。分析比較信息化管理實(shí)施前(2014年3月—2016年3月)與實(shí)施后(2016年3月—2018年3月)醫(yī)院醫(yī)療廢物管理情況。依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物安全管理指南[5]及發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)[11-12]，參考該院信息化管理實(shí)際情況，擬定醫(yī)療廢物相關(guān)知識(shí)知曉率、醫(yī)療廢物處置正確率及醫(yī)療廢物相關(guān)職業(yè)暴露率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

根據(jù)醫(yī)院工作安排，相關(guān)科室行政人員需每月對(duì)全院進(jìn)行隨機(jī)督查并記錄情況，評(píng)價(jià)指標(biāo)的調(diào)查工作由經(jīng)驗(yàn)豐富的行政人員經(jīng)培訓(xùn)后承擔(dān)。(1)醫(yī)療廢物認(rèn)知情況調(diào)查：制定醫(yī)療廢物相關(guān)知識(shí)調(diào)查提綱，分別在信息化管理實(shí)施前和實(shí)施后進(jìn)行收集。收集方式為日常督查活動(dòng)中隨機(jī)對(duì)全院工作人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)訪談并記錄。(2)通過現(xiàn)場(chǎng)觀察記錄收集醫(yī)療廢物處置正確率。(3)職業(yè)暴露情況：醫(yī)院感染管理辦公室為職業(yè)暴露主管科室，暴露者填寫相關(guān)登記表(包括血液、體液污染皮膚、黏膜或針刺傷等暴露途徑)后報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，由專職人員負(fù)責(zé)收集、整理資料及追蹤隨訪，并將資料登記備案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。將工作人員暴露情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析得出職業(yè)暴露醫(yī)療廢物信息化管理前后改變。

1.3.2 管理方法 PDCA循環(huán)是一套在管理領(lǐng)域應(yīng)用十分普遍的管理工具，通過計(jì)劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查(check)、總結(jié)(act)的一套工作程序?qū)|(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，循環(huán)往復(fù)，達(dá)成放大系統(tǒng)功效、提升趨近目標(biāo)質(zhì)量的目的[7]。該院管理工作中針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題常規(guī)應(yīng)用PDCA循環(huán)來持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療廢物信息化管理系統(tǒng)可實(shí)時(shí)、全面監(jiān)測(cè)全院醫(yī)療廢物的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和暫存，出現(xiàn)問題及時(shí)預(yù)警，有利于及時(shí)處理、記錄和分析。對(duì)于處理效果不佳、后續(xù)可繼續(xù)改進(jìn)及出現(xiàn)次數(shù)較多的問題，通過PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。(1)計(jì)劃：該院已成立多部門合作醫(yī)療廢物管理委員會(huì)，主要包括后勤、院感辦、護(hù)理部和臨床科室院感管理小組。通過信息化管理中發(fā)現(xiàn)的問題與缺陷，制定干預(yù)措施。根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》[1]《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》[13]及《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理工作的通知》[14]等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件確定處置目標(biāo)，最終目標(biāo)為通過信息化支撐及PDCA管理手段，使醫(yī)院工作人員掌握醫(yī)療廢物相關(guān)知識(shí)，并實(shí)施到日常工作中，從而提高醫(yī)療廢物正確處置率，增強(qiáng)自身防護(hù)。(2)實(shí)施：完善醫(yī)院原有的醫(yī)療廢物管理制度，增加可行性。信息化管理系統(tǒng)上線前后，集中多次對(duì)全院臨床科室、醫(yī)技科室及物業(yè)公司職工進(jìn)行醫(yī)療廢物信息化管理應(yīng)用培訓(xùn)，對(duì)儀器、設(shè)備以及操作等相關(guān)技能知識(shí)進(jìn)行專題講座。針對(duì)信息化管理中暴露的常見問題、多發(fā)問題和疑難問題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研和訪談，尋找問題原因，在醫(yī)療廢物管理委員會(huì)例會(huì)上商討解決方法，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定切實(shí)可行的改進(jìn)方案和預(yù)防措施；通過有針對(duì)性地完善硬件設(shè)施、健全醫(yī)療廢物管理制度、加強(qiáng)相關(guān)人員技術(shù)培訓(xùn)、增加督導(dǎo)力度等方式，落實(shí)改進(jìn)和預(yù)防措施。(3)檢查：每天查看信息化管理系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行督導(dǎo)處理。對(duì)臨床、醫(yī)技及物業(yè)保潔人員進(jìn)行不定期抽查，針對(duì)回答和處置優(yōu)秀的人員給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于敷衍和不認(rèn)真人員加強(qiáng)督導(dǎo)，視情況給予相應(yīng)懲罰。(4)總結(jié)：在定期召開的醫(yī)療廢物管理委員會(huì)會(huì)議上對(duì)疑難問題、改進(jìn)方案和預(yù)防措施、實(shí)施效果進(jìn)行總結(jié)和分析，提出循環(huán)后仍然存在的問題及新的問題，再進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，使醫(yī)院醫(yī)療廢物管理得到持續(xù)改進(jìn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療廢物相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知情況 對(duì)醫(yī)療廢物相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況進(jìn)行調(diào)查，在信息化管理實(shí)施前調(diào)查167名，實(shí)施后調(diào)查113名。除醫(yī)療廢物管理制度要求，其余各項(xiàng)調(diào)查的正確率均為信息化管理后高于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表1。

表1醫(yī)療廢物信息化管理實(shí)施前后醫(yī)療廢物相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知情況

Table1Awareness on medical waste-related knowledge before and after the implementation of medical waste information management

調(diào)查項(xiàng)目信息化管理前(n=167)正確次數(shù)正確率(%)信息化管理后(n=113)正確次數(shù)正確率(%)χ2P醫(yī)療廢物分類要求13983.2311097.3513.63<0.01醫(yī)療廢物包裝要求12474.2510794.6934.38<0.01醫(yī)療廢物管理制度要求16196.4111097.350.190.74醫(yī)療廢物登記資料保存要求12172.469886.738.06<0.01醫(yī)療廢物暫存設(shè)施要求13077.8410492.049.89<0.01醫(yī)療廢物暫存時(shí)間要求10462.2810290.2727.16<0.01醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)要求13279.0411198.2321.64<0.01發(fā)生利器傷處理流程11971.2610996.4628.31<0.01

2.2 醫(yī)療廢物日常處置情況 管理部門日常對(duì)醫(yī)療廢物處置情況進(jìn)行檢查，在信息化管理實(shí)施前檢查104次，實(shí)施后檢查131次。除醫(yī)療廢物暫存場(chǎng)所規(guī)范、保潔人員防護(hù)措施兩項(xiàng)指標(biāo)外，其余各項(xiàng)檢查指標(biāo)均為信息化管理后高于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 醫(yī)療廢物信息化管理實(shí)施前后醫(yī)療廢物日常處置情況

2.3 職業(yè)暴露情況 信息化管理實(shí)施前全院共報(bào)告醫(yī)療廢物處置相關(guān)職業(yè)暴露40例次/年，暴露率為0.011例次/人年。其中保潔人員23例次/年，醫(yī)護(hù)人員17例次/年。信息化管理實(shí)施后全院報(bào)告醫(yī)療廢物處置相關(guān)職業(yè)暴露21例次/年，暴露率0.005例次/人年。其中保潔人員13例次/年，醫(yī)護(hù)人員8例次/年。信息化管理后醫(yī)療廢物處置相關(guān)職業(yè)暴露率低于信息化管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中信息化管理后醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露率低于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3醫(yī)療廢物信息化管理實(shí)施前后醫(yī)療廢物相關(guān)職業(yè)暴露情況

Table3Occupational exposure related to medical waste before and after the implementation of medical waste information management

人員類別信息化管理前總?cè)藬?shù)職業(yè)暴露(例次數(shù)/年)暴露率(例次/人年)信息化管理后總?cè)藬?shù)職業(yè)暴露(例次數(shù)/年)暴露率(例次/人年)χ2P醫(yī)務(wù)人員3 363170.0054 27180.0025.8360.016保潔員178230.129189130.0693.7840.052合計(jì)3 541400.0114 460210.00511.3220.001

3 討論

醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)療廢物信息化管理后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療廢物信息化管理系統(tǒng)能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)全院醫(yī)療廢物的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和暫存，及時(shí)、準(zhǔn)確提供醫(yī)療廢物質(zhì)量、交接情況等數(shù)據(jù)，有異常情況可實(shí)時(shí)反饋。該系統(tǒng)便于管理部門對(duì)過程進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，并針對(duì)問題運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方法來持續(xù)改進(jìn)，取得了良好的效果。經(jīng)過兩年的運(yùn)行，三項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均改變明顯。

醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)醫(yī)療廢物的認(rèn)知普遍提高。員工對(duì)醫(yī)療廢物管理的正確認(rèn)知是醫(yī)院管理的重要體現(xiàn)，也是自覺正確處置醫(yī)療廢物的前提[15]。在醫(yī)療廢物信息化管理系統(tǒng)上線及運(yùn)行期間，多次對(duì)臨床醫(yī)技人員、保潔人員進(jìn)行集中教育、培訓(xùn)。信息化管理系統(tǒng)正式運(yùn)行期間，出現(xiàn)問題及時(shí)預(yù)警和反饋，加深工作人員對(duì)醫(yī)療廢物相關(guān)知識(shí)的正確認(rèn)知。醫(yī)療廢物信息化管理后，員工對(duì)醫(yī)療廢物管理的認(rèn)知普遍改善。

醫(yī)療廢物日常處置成效較為顯著。醫(yī)療廢物信息化系統(tǒng)的最終目的是加強(qiáng)醫(yī)療廢物監(jiān)管，防止各項(xiàng)違規(guī)行為對(duì)公眾和環(huán)境的危害。通過實(shí)施醫(yī)療廢物信息化管理，醫(yī)院完善了醫(yī)療廢物處置流程，通過信息系統(tǒng)監(jiān)控每個(gè)處置環(huán)節(jié)，對(duì)處置中的問題及時(shí)記錄、預(yù)警，實(shí)時(shí)督促操作人員正確處置醫(yī)療廢物，并通過PDCA循環(huán)使醫(yī)療廢物管理得到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。醫(yī)院醫(yī)療廢物處置正確率在實(shí)施信息化管理后普遍提高，有效規(guī)范了醫(yī)療廢物院內(nèi)管理，管理成效有了顯著提升。

醫(yī)療廢物相關(guān)職業(yè)暴露發(fā)生率明顯降低。醫(yī)療廢物管理信息化改變了傳統(tǒng)醫(yī)療廢物交接中的手工登記和統(tǒng)計(jì)，即增加了登記數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，又提高了工作效率。信息化處置交接登記會(huì)自動(dòng)上傳醫(yī)療廢物種類、質(zhì)量等信息，客觀上要求醫(yī)務(wù)人員在源頭做好規(guī)范分類，減少?gòu)U物處置導(dǎo)致職業(yè)暴露的機(jī)會(huì)；此外，醫(yī)療廢物進(jìn)暫存間二次稱重和與處置公司交接稱重均自動(dòng)完成，減少了處置人員二次污染和職業(yè)暴露機(jī)會(huì)。醫(yī)療廢物信息化管理系統(tǒng)運(yùn)行后，醫(yī)務(wù)人員和保潔人員醫(yī)療廢物相關(guān)職業(yè)暴露發(fā)生率均明顯降低。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物產(chǎn)生部門眾多，各部門產(chǎn)生的醫(yī)療廢物種類和數(shù)量各有不同。醫(yī)療廢物處置環(huán)節(jié)眾多，涉及醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染、后勤、物業(yè)等部門[16]，牽扯人員眾多，素質(zhì)參差不齊。傳統(tǒng)處置過程缺乏監(jiān)督，過渡依賴涉及人員的自覺性。交接單等登記工作繁瑣，需手動(dòng)登記，常常流于形式。醫(yī)療廢物處置過程中數(shù)量、路線、質(zhì)量等無法準(zhǔn)確把握，發(fā)生醫(yī)療廢物遺落、流失等情況難以追溯。傳統(tǒng)監(jiān)督檢查模式存在瞬時(shí)性和偶然性[17]。該院日常應(yīng)用多種管理手段進(jìn)行醫(yī)療廢物管理的改進(jìn)，但是涉及管理部門眾多，發(fā)現(xiàn)問題難以追溯和界定責(zé)任，需要耗費(fèi)大量人力、物力推進(jìn)，難以發(fā)揮持久的管理效果。本研究總結(jié)了在常規(guī)應(yīng)用PDCA循環(huán)管理醫(yī)療廢物的基礎(chǔ)上，使用信息化實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)發(fā)揮管理效果的方法，信息化能夠確保醫(yī)療廢物管理信息的準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性和可追溯性，發(fā)現(xiàn)問題實(shí)時(shí)提醒、預(yù)警，結(jié)合傳統(tǒng)管理手段，可持久發(fā)揮明顯的管理效果。

該系統(tǒng)也存在一定的局限性，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療廢物的分類處置情況無法進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋，仍需要傳統(tǒng)管理方法來規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的分類收集行為。在今后的研究中，可開展針對(duì)醫(yī)務(wù)人員分類處置醫(yī)療廢物的干預(yù)活動(dòng)，從而進(jìn)一步完善醫(yī)療廢物醫(yī)院內(nèi)管理。