樊 莉,許麗紅,趙慧華

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 1. 消毒供應(yīng)中心; 2. 護理部，上海 200030)

軟式內(nèi)鏡是常用的診斷和治療工具，纖維支氣管鏡作為其中一種，采用侵入性操作，可能導(dǎo)致人體組織損傷[1]，臨床上經(jīng)常在短時間內(nèi)反復(fù)使用，且在使用后又因材質(zhì)特殊，精密度高，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不能耐受高溫等特點，造成消毒環(huán)境特殊和作業(yè)困難。當(dāng)清洗消毒不徹底時，棲居于內(nèi)鏡及輔助設(shè)備上的條件致病菌，極易在受檢者、工作人員之間傳播[2-4]，導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生，醫(yī)療質(zhì)量下降，危害患者的醫(yī)療安全。因此，加強纖維支氣管鏡的規(guī)范化消毒和管理尤為重要。隨著全自動軟式內(nèi)鏡清洗消毒機的誕生，纖維支氣管鏡的清洗方式逐漸由手工清洗轉(zhuǎn)為機器清洗，選擇一款環(huán)保、高效、安全的消毒劑，成為首要的選擇[5]。近年來，次氯酸消毒劑作為新型的內(nèi)鏡消毒劑，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，不需稀釋、混合、添加，直接使用，易于保存，不損害內(nèi)鏡和附件，單耗成本低，開始陸續(xù)應(yīng)用于軟式內(nèi)鏡的手工消毒。本研究將次氯酸消毒劑(佳姆巴醫(yī)療器械消毒劑)用于纖維支氣管鏡的機洗消毒，旨在通過觀察次氯酸消毒劑的消毒效果，進(jìn)一步探索其與全自動軟式內(nèi)鏡清洗消毒機的最佳適配度。

1 材料與方法

1.1 儀器與材料 纖維支氣管鏡7條(Olymups BF P180/Q180/MH-533型)；全自動軟式內(nèi)鏡清洗消毒機(新華牌Rider60B型)；全效快速多酶清洗液(3M 70508-M型)；佳姆巴醫(yī)療器械(含內(nèi)鏡)消毒劑，pH 5.7～6.5，含有效氯180～220 mg/L，使用前即出廠成品原液狀態(tài)。R2A瓊脂培養(yǎng)基及培養(yǎng)器材；中和劑采用0.5%硫代硫酸鈉；3M ATP熒光檢測儀及表面潔凈度檢測棒；有效氯含量檢測儀HANNA HI96771型及匹配試劑；50 mL一次性注射器。

1.2 方法

1.2.1 研究對象 2018年6—7月(共計48 d)該院使用的7條纖維支氣管鏡。

1.2.2 清洗消毒方法 預(yù)處理：纖維支氣管鏡現(xiàn)場使用完畢，立即用含清潔液的濕紗布擦去外表面污物，反復(fù)送氣與送水至少10 s，將內(nèi)鏡的先端置于裝有清洗液的容器中，啟動吸引功能，抽吸清洗液直至其流入吸引管，蓋好內(nèi)鏡防水蓋，放入專用容器轉(zhuǎn)運至消毒供應(yīng)中心。清洗消毒程序按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》(WS 507—2016)[6]的操作規(guī)程嚴(yán)格進(jìn)行，整個操作過程由1名有經(jīng)驗的操作人員和1名監(jiān)測人員負(fù)責(zé)。測漏后確定無滲漏，將纖維支氣管鏡拆卸洗刷(拆至最小單位)，用多酶清洗液浸泡并刷洗外表面及管道，再用水槍充分沖洗后在流動水下沖洗，氣槍吹干，隨后與全自動軟式內(nèi)鏡消毒清洗機管路相連，放置其中進(jìn)行機洗，消毒劑采用佳姆巴醫(yī)療器械消毒劑，將消毒劑原液10 L加入消毒清洗機中，啟動消毒機。按如下清洗消毒程序運行：初洗(含側(cè)漏及手工酶洗)2 min—酶洗2 min—漂洗1 min—消毒5 min—終末漂洗1 min—干燥1 min，工作1個周期總時間約為19 min(含注液、排液等時間)。出于安全考慮，本次消毒時間比佳姆巴醫(yī)療器械消毒劑的現(xiàn)場模擬和手工消毒臨床效果時效采用的3 min延長了2 min，設(shè)定為5 min。佳姆巴醫(yī)療器械消毒劑根據(jù)使用日數(shù)結(jié)合有效氯濃度變化，每更換1次作為1個使用周期，連續(xù)監(jiān)測7個使用周期，并匯總每個使用周期消毒內(nèi)鏡總數(shù)。

1.2.3 采樣方法 按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》(WS 507—2016)[6]，監(jiān)測采樣部位分別為內(nèi)鏡的內(nèi)腔面及外表面，共檢測內(nèi)腔面159條，根據(jù)不同日期隨機抽樣30條檢測內(nèi)鏡外表面。操作者手部經(jīng)規(guī)范衛(wèi)生手消毒后戴無菌手套，將完成消毒后的支氣管內(nèi)鏡平置于無菌織物上。外表面采樣法：在清潔環(huán)境下，使用3M表面潔凈度檢測棒(ATP水樣試子)在消毒后纖維支氣管鏡的表面進(jìn)行順時針旋轉(zhuǎn)涂抹采樣。內(nèi)腔采樣法：在清潔環(huán)境下，連接內(nèi)鏡活檢閥門，用無菌注射器抽取50 mL含中和劑的采樣液(0.5%硫代硫酸鈉)，從待檢內(nèi)鏡的活檢口注入，用水樣薄膜過濾器在內(nèi)鏡插入端連接無菌專用全量標(biāo)本收集器及采樣液。

1.2.4 檢測方法 外表面檢測法：將采集好的3M表面潔凈度檢測棒插入ATP熒光檢測儀內(nèi)并按壓到底，進(jìn)行檢測并讀取數(shù)值(RLU)。內(nèi)腔面檢測法：將裝有回吸采樣液的收集瓶1 h內(nèi)送實驗室通過濾膜法和傾注法進(jìn)行細(xì)菌菌落計數(shù)。放入培養(yǎng)皿培養(yǎng)一周后取出進(jìn)行總菌落計數(shù)。在連續(xù)使用48 d中每日使用有效氯含量檢測儀監(jiān)測次氯酸消毒劑濃度。

1.2.5 判定標(biāo)準(zhǔn) ATP生物熒光法按照設(shè)備參考值，≤200 RLU為消毒合格。菌落計數(shù)法按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)，菌落總數(shù)≤20 CFU/件為合格。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量結(jié)果呈負(fù)偏態(tài)分布，采用中位數(shù)描述、非參數(shù)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 外表面檢測結(jié)果 2018年6—7月該院使用的7條纖維支氣管鏡共送至消毒供應(yīng)中心清洗消毒159次。分不同日期隨機抽樣30次，采用ATP熒光法檢測表面潔凈度，RLU范圍10～64，中位數(shù)為22，合格率100%，見表1。

表1ATP熒光法檢測纖維支氣管鏡外表面結(jié)果(RLU)

Table1Detection of external surface of fiberoptic bronchoscopes by ATP fluorescence method(RLU)

編號檢測結(jié)果編號檢測結(jié)果編號檢測結(jié)果158111521262461222221332613152318438141224205381510253266416262622719171527128461828281596019132918104520253016

2.2 內(nèi)腔面檢測結(jié)果 共檢測內(nèi)腔面159次，濾膜法與傾注法檢出菌落計數(shù)均為0～6 CFU/件，合格率均為100%。

2.3 穩(wěn)定性試驗結(jié)果 次氯酸消毒劑連續(xù)使用于全自動軟式內(nèi)鏡清洗消毒機的穩(wěn)定性試驗7個周期的平均結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，次氯酸消毒劑用于全自動內(nèi)鏡清洗消毒機，有效氯的初始濃度為210 mg/L，經(jīng)一周消毒后，處理內(nèi)鏡數(shù)20～32條不等，有效氯濃度為74～106 mg/L。見表2。

3 討論

本研究對使用后的纖維支氣管鏡同時進(jìn)行了內(nèi)腔面采樣(濾膜法、傾注法)和外表面采樣(ATP熒光法)檢測。細(xì)菌菌落計數(shù)是一種直觀而準(zhǔn)確反映內(nèi)鏡清洗消毒效果的監(jiān)測方法，包括濾膜法和傾注法兩種方法，而濾膜法較傾注法能得到更為精準(zhǔn)的檢測結(jié)果[7]。ATP熒光法則是一種簡便、快捷的生物學(xué)監(jiān)測方法，主要通過檢測細(xì)胞內(nèi)的能量物質(zhì)ATP而反映細(xì)菌數(shù)量[8]。其檢測的RLU值能反映實際細(xì)菌含量的高低[9]。佳姆巴醫(yī)療器械消毒劑159次所消毒的纖維支氣管鏡的外表面和內(nèi)腔面細(xì)菌菌落陽性抽樣檢出率均為0，達(dá)到消毒要求。用次氯酸消毒劑機洗消毒5 min，能迅速殺滅微生物且無殘留毒素，而戊二醛至少需要20 min的消毒時間，周轉(zhuǎn)效率難題可得到很大的改善。按內(nèi)鏡日周轉(zhuǎn)(8 h)效率計算，戊二醛為24次/日，次氯酸為96次/日。次氯酸消毒劑是臨床應(yīng)用中安全、有效、環(huán)保的消毒劑。

表2次氯酸消毒劑7個周期連續(xù)使用穩(wěn)定性試驗

Table2Stability test of hypochlorite disinfectant for 7 consecutive cycles

周期消毒劑使用日數(shù)檢測日期檢測時間有效氯濃度(mg/L)處理內(nèi)鏡數(shù)116月13日08∶30210876月15日14∶30102216月15日15∶002102576月22日17∶1585316月22日17∶452102376月29日17∶0091416月29日17∶102102077月6日17∶15101517月6日17∶302102277月13日16∶00106617月13日16∶102102977月20日07∶30103107月23日07∶1060717月23日07∶302103277月30日07∶1074

次氯酸消毒劑機洗使用7 d時仍能保持有效濃度。次氯酸易受到有機物和光照條件的影響而降低穩(wěn)定性，因此，消毒使用過程中應(yīng)定期監(jiān)測其有效濃度。即集中進(jìn)行常規(guī)清洗、消毒并每日使用有效氯含量檢測儀測定有效氯濃度。 初始濃度為210 mg/L的消毒劑經(jīng)一周消毒后，有效氯濃度為74～106 mg/L，最長一次為10 d衰減期，最短一次僅為3 d，考慮可能因素：第1周期將機器內(nèi)原本使用的戊二醛消毒劑排空，沖洗后一次性使用次氯酸消毒劑10 L，6月13日首次測量時發(fā)現(xiàn)次氯酸消毒劑濃度從裝機前開封時測得的出廠濃度210 mg/L降低至116 mg/L，次日(6月14日)上午清洗內(nèi)鏡1次后測量產(chǎn)品濃度又提高至139 mg/L。估計第一次取液口還有原戊二醛消毒劑殘留混入，導(dǎo)致產(chǎn)品濃度降低，隨著取液口的取樣過程增加，殘留的戊二醛消毒劑逐漸被排出，佳姆巴消毒劑濃度逐漸接近產(chǎn)品真實濃度，再次清洗內(nèi)鏡1次后，濃度為135 mg/L，6月15日清洗內(nèi)鏡1次后早上測量濃度為113 mg/L，再次清洗內(nèi)鏡2次后測量濃度為109 mg/L，繼續(xù)清洗內(nèi)鏡1次后測量濃度為102 mg/L。為避免數(shù)據(jù)的失真，6月15日在此濃度下棄用。第1周期的結(jié)果顯示，自動清洗消毒機從其他消毒劑更換為佳姆巴消毒劑時，濃度會因原有液體殘留的影響，有效濃度消耗會比正常狀態(tài)衰減得快。第6周期的結(jié)果顯示，機洗條件下，自然消耗可以使用10 d左右，廢棄時的濃度為60 mg/L，滿足>60 mg/L的最低濃度要求，濃度仍高于同類消毒介質(zhì)產(chǎn)品氧化電位水的初始濃度，但因為只有一個結(jié)果，可以忽略。根據(jù)余下5個周期判斷，每次使用10 L次氯酸消毒劑用于自動清洗消毒機，有效氯的初始濃度為210 mg/L，共計2 100 mg，設(shè)備內(nèi)的消毒劑自然衰減率約為每日7 mg/L，因此，平均每消毒一條支氣管內(nèi)鏡消耗25～30 mg有效成分。雖然理論上內(nèi)鏡數(shù)量充足的話可以消毒50～60次內(nèi)鏡，低于手工清洗消毒狀態(tài)的效率(手工清洗消毒實際臨床效果：20 L佳姆巴醫(yī)療器械消毒劑可合格消毒237條，平均單耗為10～12 mg)，但在消毒時間效率上仍然優(yōu)于原有的戊二醛消毒劑。值得注意的是，清洗次數(shù)由于臨床使用具有一定的不可控性，機洗消毒7 d后，有效氯濃度波動在74～106 mg/L，且即使在最低濃度以上，次氯酸機洗天數(shù)的延長也會影響有效氯的濃度。濃度的檢測一般每日一次，如果臨界，后續(xù)消毒會存在風(fēng)險，因此,從安全角度出發(fā)，將7 d作為一個使用周期比較合理。

內(nèi)鏡的清洗、干燥極其重要，如果清洗不合格，即使選擇環(huán)氧乙烷滅菌，也不能保證滅菌效果，需要嚴(yán)格參照廠商推薦進(jìn)行清洗[10-11]。次氯酸消毒劑無需勾兌，不僅無毒、無刺激、無腐蝕、無污染，也無殘留、無積累、無耐藥性。有效氯含量在50～210 mg/L可發(fā)揮消毒效果[12]，對細(xì)菌繁殖體有良好的殺滅效果[13]，對耐藥銅綠假單胞菌的抑制作用與戊二醛消毒劑相似[14]，對耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌也有很好的殺滅效果[15]。次氯酸本身是人體內(nèi)體液和組織液殺菌消炎的核心物質(zhì)，是人體免疫機制的一部分，無副作用[16]，也是飲用水的常用消毒介質(zhì)，無重金屬混雜，不僅可以有效處理末洗水的水質(zhì)，使其保持在無菌狀態(tài)；且可以大大降低由于末洗水質(zhì)難于達(dá)標(biāo)(無菌狀態(tài))而造成的生物膜滋生風(fēng)險，其與全自動軟式內(nèi)鏡清洗消毒機配合使用，可以縮短纖維支氣管鏡的消毒時間，加快設(shè)備周轉(zhuǎn)，值得推廣應(yīng)用于纖維支氣管鏡的機洗消毒過程。