弗氏檸檬酸桿菌是 “人-獸-魚”共患的革蘭陰性條件致病菌,以往認為該菌為非致病菌。隨著研究的不斷深入，研究者發(fā)現當機體免疫力低下時,該菌可以引起人體一系列的感染,包括泌尿道、膽道、腸道、呼吸道、心內膜、傷口、軟組織以及腦膜感染等[1-2]。近年來,弗氏檸檬酸桿菌的感染和耐藥情況日益嚴重,提示弗氏檸檬酸桿菌尚未被人們充分認識,且其危害有逐漸加重的趨勢[3]。因此,為了了解弗氏檸檬酸桿菌對常用抗生素的耐藥情況,同時了解本院弗氏檸檬酸桿菌感染的相關因素,本研究對近六年本院臨床分離株的藥敏結果進行監(jiān)測,以期為臨床合理用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2013年1月至2018年12月本院各臨床科室送檢的老年病人(年齡≥60歲)的尿液、引流液、膽汁等標本,按臨床檢驗操作規(guī)程處理標本,分離培養(yǎng)獲得弗氏檸檬酸桿菌。所有菌株為本段時間內連續(xù)分離的非重復分離株,同一病人同一來源相同結果只取第1次分離株。

1.2 菌株的分離和鑒定 按照衛(wèi)生部制定的《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第四版的標準及要求進行病原菌的分離和培養(yǎng),并使用Vitek2-Compact全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(法國生物梅里埃公司)對弗氏檸檬酸桿菌進行藥敏分析和鑒定。采用Kirby-Bauer紙片擴散法對多種常見抗生素進行耐藥性分析,并根據美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)的標準判斷耐藥結果。質控菌株為大腸埃希菌(ATCC25922、ATCC35218)、銅綠假單胞菌(ATXX27853),均購自遼寧省臨床檢驗中心。

1.3 統計學處理 采用WHONET 5.6軟件對藥敏試驗結果進行處理,應用SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析,計數資料以百分數表示。

2 結果

2.1 標本來源 共收集2013年1月至2018年12月老年住院病人中分離出的弗氏檸檬酸桿菌92株,主要來自尿液(31.52%)、引流液(21.74%)、全血(18.48%)、膽汁(10.87%)等臨床標本,共占85.87%,其余來源為膿汁、痰液、腹水、分泌物、肺灌洗液和導管。

2.2 科室分布 本院分離的弗氏檸檬酸桿菌主要來自普通外科病房(31.52%)和泌尿外科病房(23.91%),其次為重癥監(jiān)護病房(16.30%)和腎臟內科病房(8.70%)。

2.3 耐藥情況 弗氏檸檬酸桿菌對頭孢呋辛酯、頭孢美唑、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率為100%,其次對頭孢唑啉、氨芐西林、頭孢替坦和頭孢西丁等藥物的耐藥率也較高,均>90%;對亞胺培南、厄他培南和阿米卡星的耐藥率<15%;未發(fā)現對替加環(huán)素耐藥的菌株,見表1。

表1 92株弗氏檸檬酸桿菌對35種抗生素的耐藥情況(n,%)

續(xù)表1：

抗生素耐藥中介敏感美洛培南7(17.07)—34(82.93)亞胺培南9(9.78)3(3.26)80(86.96)厄他培南7(9.21)1(1.32)68(89.47)呋喃妥因3(5.17)7(12.07)48(82.76)磷霉素3(25.00)—9(75.00)氯霉素11(47.83)1(4.35)11(47.83)替加環(huán)素——21(100.00)

2.4 臨床特點 2013年1月至2018年12月期間,我院92例感染弗氏檸檬酸桿菌的老年病人中,男62例,女30例,年齡60～95歲,平均(71.08±8.90)歲。其中有侵入性操作史者、手術者比例高于無侵入性操作或手術者,30例(32.61%)病人患有腫瘤,50例(54.35%)病人住院時間>3周,28.26%的病人血清白蛋白<30 g/L,15.22%的病人血紅蛋白<90 g/L,白細胞正常的病人占68.48%。

3 討論

弗氏檸檬酸桿菌屬于腸桿菌科革蘭陰性桿菌,需氧或兼性厭氧,是一種條件致病菌。該菌在自然界中分布廣泛,主要存在于水、土壤、食物、動物和人類的腸道中,為人類腸道的正常菌群[4-5]。大多數弗氏檸檬酸桿菌感染主要涉及泌尿系統及血液系統,而腦膜炎、軟組織感染和膿腫則相對罕見[6-8]。因老年人群常合并多種疾病,弗氏檸檬酸桿菌敗血癥的發(fā)生率高于其他成人病人,并且大約50%的檸檬酸桿菌敗血癥是致命的。同時,因為抗生素的不規(guī)范使用,直接導致弗氏檸檬酸桿菌的耐藥率逐漸升高,產碳青霉烯酶、超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)和頭孢菌素酶(AmpC酶)的耐藥菌株增多,臨床治療的難度及不良預后的發(fā)生率也逐漸增加[9-11]。

本研究顯示,本院弗氏檸檬酸桿菌標本來源以尿液(34.78%)和引流液(21.74%)為主,其次為全血(18.48%)和膽汁(10.87%);病區(qū)分布則以普通外科病房(31.52%)和泌尿外科病房(23.91%)為主,與其他研究報道相似,但標本分布與其他研究報道有所差異[12-14]。其原因可能是不同醫(yī)院的標本類型其本身構成比就不同,不同醫(yī)院的感染控制情況也有所差異。另外,弗氏檸檬酸桿菌為人體腸道定植菌,尿液的檢出率高可能與尿道外口和腸道接近,腸道菌群定植易位導致的內源性感染有關[15]。本研究發(fā)現,弗氏檸檬酸桿菌容易引起外科感染(53.85%),外科病房的病人手術率很高,該菌可入侵手術切口引起感染。

藥敏結果顯示弗氏檸檬酸桿菌對一二代頭孢菌素的耐藥率較高,對三代頭孢菌素的耐藥率已超過30%;對氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類等抗生素具有一定的耐藥性,但對阿米卡星的耐藥率低于5%,對碳青霉烯類抗生素保持較高的敏感性。本院的弗氏檸檬酸桿菌對替加環(huán)素敏感,未檢出耐藥菌。弗氏檸檬酸桿菌對各類抗菌藥物敏感性的差別較大,臨床上應根據藥敏實驗結果合理選用藥物治療。

弗氏檸檬酸桿菌對抗生素的耐藥率較高與該菌產生的β-內酰胺酶(碳青霉烯酶、產超廣譜ESBLs和AmpC酶)相關。有研究證實,產超廣譜ESBLs與非產ESBLs的弗氏檸檬酸桿菌在對常用抗生素耐藥性方面有很大差異,且同時產ESBLs和AmpC酶的弗氏檸檬酸桿對抗生素的耐藥率大于單獨產ESBLs或AmpC酶的弗氏檸檬酸桿菌[3]。新近發(fā)現耐藥的質粒介導的16S rRNA甲基化酶基因是弗氏檸檬酸桿菌對氨基糖苷酶抗生素耐藥的新機制[16],該菌主要通過甲基化細菌16S rRNA堿基,抑制氨基糖苷類抗生素與作用靶點結合而產生耐藥性[17]。IncHI2質粒介導的耐藥基因NDM-1在同種或不同種細菌間傳播,導致了產NDM-1的弗氏檸檬酸桿菌具有多重耐藥性以及廣泛傳播性,因此,這種產NDM-1弗氏檸檬酸桿菌的潛在流行應引起我們的高度重視[18]。

本研究結果顯示,2013～2018年,男性病人感染的人數多于女性病人。從發(fā)病年齡來看,年齡在80歲以上的病人共18例(19.57%),此類群體機體抵抗力差,常伴有各類慢性疾病。既往研究證實,各種原因引起的免疫功能低下及異物植入是感染弗氏檸檬酸桿菌的危險因素[6,18]。本研究92例病人中,有82.61%的病人有侵入性操作,73.91%的病人進行了手術治療,遠遠多于未進行以上操作的病人,與Chen等[19]的報道一致。近6年來,進行侵入性操作與手術的病人比重呈增長趨勢。

綜上所述,弗氏檸檬酸桿菌主要入侵老年病人的泌尿系統,且他們對不同抗生素表現為不同程度的耐藥。外科病房中,有手術及侵入性操作的病人比例遠遠高于其他病房。因此,外科醫(yī)生要提高關于老年病人感染弗氏檸檬酸桿菌的認識,同時預防弗氏檸檬酸桿菌院內感染的發(fā)生。醫(yī)院要做好醫(yī)用器械和環(huán)境消毒,提高公共衛(wèi)生水平。同時病人也要保持個人衛(wèi)生,提高預防傳染病的意識。醫(yī)生需提高對弗氏檸檬酸桿菌的診斷及鑒別診斷能力,針對易感因素加以控制,同時根據藥敏結果合理、個體化使用抗生素。