卜贊 陸博 王業(yè)華

近年來，隨著我國(guó)老年人口占比增加，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率也逐年增高[1-2]。目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折的保髖手術(shù)治療方案仍有爭(zhēng)議，臨床中也有多種類型治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定系統(tǒng)。其中，防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）在臨床上被廣泛用于治療各種不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折[3-6]。然而PFNA 治療不同類型的不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效是否存在區(qū)別，罕見文獻(xiàn)報(bào)道。本研究回顧性分析了2015 年8 月至2017 年8 月本科收治的142 例不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折并行PFNA內(nèi)固定術(shù)的病例資料，以探究PFNA 治療不同類型不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折療效的差異，并分析原因，以期減少術(shù)后并發(fā)癥、提高PFNA 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015 年8 月至2017 年8 月采取PFNA內(nèi)固定治療的患者429 例，按病例納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終選取142 例單一閉合骨折患者為研究對(duì)象，首次手術(shù)均只采取PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，手術(shù)器械均由北京納通公司提供。手術(shù)開始前半小時(shí)預(yù)防性運(yùn)用抗生素。全身麻醉生效后首先進(jìn)行骨折閉合復(fù)位。患者仰臥于牽引床上，通過牽引架對(duì)患肢骨折進(jìn)行復(fù)位。應(yīng)重視軸位透視下股骨的復(fù)位。通常在患側(cè)股骨處于內(nèi)收內(nèi)旋位置時(shí)，大多數(shù)骨折可獲得滿意復(fù)位。少部分復(fù)位不滿意者，可以在牽引下采取先外展再內(nèi)收的方式復(fù)位。復(fù)位成功后消毒鋪單，手術(shù)正式開始，具體手術(shù)切口、進(jìn)針點(diǎn)的選擇、螺旋刀片的置入及主釘遠(yuǎn)端的鎖定等過程應(yīng)遵循PFNA 操作手冊(cè)。最后常規(guī)放置引流管，縫合手術(shù)切口。

1.4 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后均予預(yù)防性使用抗生素1 d。為預(yù)防血栓，麻醉蘇醒后囑患者做雙下肢踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后2 d 即開始預(yù)防血栓治療至術(shù)后35 d。所有患者術(shù)后鼓勵(lì)早期功能鍛煉，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，但是患肢應(yīng)嚴(yán)格不能負(fù)重。術(shù)后12 d 拆線?；颊叱鲈汉蠖ㄆ陔S訪，術(shù)后2、3、5 個(gè)月門診定期復(fù)查X 線并評(píng)價(jià)患肢功能，根據(jù)X 線復(fù)查結(jié)果的情況決定患肢的負(fù)重程度及功能鍛煉強(qiáng)度。如果術(shù)后5 個(gè)月后復(fù)查X 線骨折不愈合，則每個(gè)月復(fù)查髖部X 線。存在術(shù)中骨折、內(nèi)固定失敗等情況的病例，應(yīng)術(shù)后每月門診復(fù)查并行X線檢查。

1.5 研究方法

1.5.1 分組

參照Evans 等[7]對(duì)股骨近端內(nèi)側(cè)壁的描述，定義股骨近端內(nèi)側(cè)壁為:股骨頸下端、小轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子及其延伸的股骨距;目前對(duì)股骨外側(cè)壁的定義仍有爭(zhēng)議。Ritter 等[8]在1991 年即提出“股骨近端外側(cè)壁區(qū)域”的概念，但未明確定義外側(cè)壁的解剖范圍。Gotfried[9]在2004 一項(xiàng)研究中定義股骨近端外側(cè)壁為“股骨干在近外側(cè)的延伸”，并認(rèn)為完整的股骨近端外側(cè)壁在滑動(dòng)髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)有重要意義。Palm 等[10]在2007 年提出提出相似觀點(diǎn)，并簡(jiǎn)單描述了股骨近端外側(cè)壁的范圍，即上至股骨外側(cè)肌嵴的股骨近端外側(cè)骨皮質(zhì)。2014 年Haq[11]在文獻(xiàn)中將股骨外側(cè)壁明確定義為:股骨頸上下緣切線與股骨外側(cè)皮質(zhì)交點(diǎn)之間的一段骨皮質(zhì)。國(guó)內(nèi)張世民等[12]發(fā)表的文獻(xiàn)則認(rèn)為股骨近端外側(cè)壁定義為:股骨嵴與小轉(zhuǎn)子下緣水平之間的股骨外側(cè)皮質(zhì)。后兩種定義如圖1 所示。

圖1 兩種外側(cè)壁的定義:a 為Haq 等的定義;b 為張世民等的定義

筆者認(rèn)為股骨近端外側(cè)壁應(yīng)是股骨近端外側(cè)抗張力帶效應(yīng)的骨皮質(zhì)，而不應(yīng)僅僅是螺旋刀片或滑動(dòng)螺釘鉆孔的區(qū)域。因此本研究界定股骨外側(cè)壁采取Haq 等的定義。根據(jù)患者術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)檢查，按股骨近端內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的完整性及斷端有無超過2 mm 錯(cuò)位將病例分為:A 組，即外側(cè)壁損傷組（內(nèi)側(cè)皮質(zhì)無損傷或骨折對(duì)位良好）27 例;B 組，即內(nèi)側(cè)壁損傷組（外側(cè)壁無損傷）43 例;C 組，即同時(shí)伴發(fā)內(nèi)、外側(cè)壁損傷組21 例;D 組，對(duì)照組，即內(nèi)外側(cè)壁支撐穩(wěn)定組51 例。

1.5.2 數(shù)據(jù)收集

根據(jù)病案系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)4 組患者的年齡、性別、所患基礎(chǔ)疾病等數(shù)據(jù);根據(jù)術(shù)后X 線圖像測(cè)得尖頂距（TAD）大小，將各組患者分為>25 mm 及≤25 mm 兩部分；根據(jù)患者麻醉記錄及手術(shù)記錄獲取患者的手術(shù)時(shí)間、出血量等數(shù)據(jù);根據(jù)術(shù)后復(fù)查X 線片及手術(shù)記錄，確認(rèn)患者有無發(fā)生術(shù)中骨折;根據(jù)病歷系統(tǒng)記錄，明確患者術(shù)后住院期間有無發(fā)生切口并發(fā)癥及嚴(yán)重血栓事件病。切口并發(fā)癥定義為住院期間手術(shù)切口愈合不良或感染;嚴(yán)重血栓事件定義為住院期間嚴(yán)重動(dòng)靜脈血栓導(dǎo)致全身大血管一處或多處急性栓塞的事件;根據(jù)患者術(shù)后隨訪影像學(xué)檢查來評(píng)估患者術(shù)后有無骨折愈合不良、內(nèi)固定失敗的情況。骨折不愈合定義為骨折在術(shù)后9 個(gè)月內(nèi)未能達(dá)到愈合，且復(fù)查X 線3 個(gè)月內(nèi)顯示無骨折愈合跡象;內(nèi)固定失敗定義為在隨訪期間，PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)各部件斷裂，螺旋刀片切割、穿透股骨頭或退出等情況;術(shù)后1 年死亡率、患者術(shù)后1 年的髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分通過電話隨訪和門診隨訪的方式收集。每位患者除死亡原因外，至少進(jìn)行1 年的門診隨訪。死亡及術(shù)后1 年內(nèi)行髖關(guān)節(jié)置換2 次手術(shù)的患者不再記錄髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD、Dunnett-t 方法檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

按病例納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共有142 個(gè)病例獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間（16.3±3.7）個(gè)月，其中男61 例，女81 例，年齡51～98 歲，平均年齡為（76.27±8.95）歲。病例中共有107 例患者合并糖尿病、高血壓、輕微腦梗等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。平均術(shù)前天數(shù)為（3.39±1.42）d。各組患者術(shù)前一般情況如表1 所示。

各組病例在性別構(gòu)成、年齡、術(shù)前時(shí)間及有無伴發(fā)基礎(chǔ)疾病4 項(xiàng)指標(biāo)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 患者的一般情況比較

各組患者術(shù)中情況如表2 所示。

表2 患者的術(shù)中情況比較

各組患者術(shù)后短期并發(fā)癥情況如表3 所示。

表3 術(shù)后早期并發(fā)癥情況

各組患者術(shù)后長(zhǎng)期療效情況如表4 所示。

表4 患者的術(shù)后長(zhǎng)期療效比較

典型病例:患者，女，58 歲。因摔傷致左髖疼痛伴活動(dòng)障礙1 d 入院。入院診斷:左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折?；颊咝g(shù)前檢查如圖2A 所示?；颊呷朐旱? d 完善相關(guān)檢查，行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療。術(shù)后復(fù)查攝片如圖2B 所示，考慮按股骨近端內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)完整性分型，應(yīng)為內(nèi)側(cè)壁損傷型骨折，本研究中分組應(yīng)為B 組。同時(shí)術(shù)中圖像提示手術(shù)操作導(dǎo)致了醫(yī)源性股骨干骨折，由于骨折只涉及到單側(cè)皮質(zhì)，囑患者嚴(yán)格臥床，術(shù)后定期復(fù)查X 線片。術(shù)后2 個(gè)月復(fù)查X 線圖像如圖2C 所示，復(fù)查圖像顯示股骨骨折線模糊。術(shù)后4 個(gè)月復(fù)查X 線如圖2D 所示，結(jié)合患者門診查體，考慮患者骨折愈合。

圖2 A.術(shù)前X 線檢查圖像;B.術(shù)后1 d X 線正、側(cè)位圖像;C.術(shù)后2 個(gè)月后復(fù)查X 線正、側(cè)位圖像;D.術(shù)后4 個(gè)月后X 線正、側(cè)位圖像

3 討論

3.1 術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)

所有患者平均手術(shù)時(shí)間為（59.38±13.87）min，平均出血量為（201.06±90.99）mL，這與楊洪軍、王永華、馬剛等的研究結(jié)果相近[13-15]。A、B 組，B、C 組手術(shù)時(shí)間上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余組別之間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)中出血量方面，A、C 組，B、D 組，C、D 組之間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余組別之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量一定程度上代表了PFNA 內(nèi)固定手術(shù)的創(chuàng)傷大小。在術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間指標(biāo)上，組間差異的產(chǎn)生可能跟股骨近端復(fù)位及手術(shù)的復(fù)雜程度有關(guān)。因?yàn)橄轮∪獾臓坷晒寝D(zhuǎn)子間骨折發(fā)生后，骨折斷端通常存在嵌插移位，而冠狀位上股骨近端內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的缺失常常伴隨更加嚴(yán)重的股骨頭頸骨折塊移位及軟組織嵌頓，導(dǎo)致復(fù)位困難[16]。復(fù)位難度大、復(fù)位質(zhì)量差，造成了手術(shù)難度的增加，具體則表現(xiàn)為手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、出血量更大。同樣，C 組TAD 值大于25 mm 的病例數(shù)多于D 組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。筆者認(rèn)為，股骨近端內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)斷裂往往造成頭頸骨塊更大的移位旋轉(zhuǎn)，并且導(dǎo)致閉合復(fù)位后骨折斷端對(duì)位常難以維持，骨折端的錯(cuò)位常常造成PFNA 主釘、螺旋刀片置入困難，主釘、螺旋刀片的位置也常出現(xiàn)偏差，少數(shù)案例甚至?xí)榘l(fā)術(shù)中股骨外側(cè)壁及股骨干繼發(fā)骨折。因此，對(duì)于冠狀面上股骨近端內(nèi)外側(cè)壁結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，頭頸骨折塊旋轉(zhuǎn)移位較大且頭頸骨塊復(fù)位困難的病例，可早期小切口切開輔助復(fù)位，以期盡早獲得相對(duì)良好且可持續(xù)維持的復(fù)位狀態(tài)，最終減少手術(shù)創(chuàng)傷，獲得較理想的內(nèi)固定置入位置。

3.2 術(shù)后短期并發(fā)癥

術(shù)后嚴(yán)重血栓事件總數(shù)9 例，占總病例6.3%；術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥事件總數(shù)15 例，占總病例數(shù)10.6%。這與國(guó)內(nèi)沈鵬遠(yuǎn)、王強(qiáng)等的研究相似[17-18]。嚴(yán)重靜脈血栓病例數(shù)A、B、D 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C 組與D 組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。推測(cè)C 組患者嚴(yán)重血栓率較高與該組患者術(shù)后主動(dòng)活動(dòng)較少有關(guān)。由于股骨近端內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的缺失或錯(cuò)位，股骨近端冠狀面上的外側(cè)皮質(zhì)的張應(yīng)力效應(yīng)及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的壓應(yīng)力效應(yīng)均丟失[19]，頭頸骨塊主要依靠PFNA 主釘及螺旋刀片維持穩(wěn)定，而PFNA 內(nèi)固定系統(tǒng)并不能形成類似雙釘固定的較為穩(wěn)定的固定效果，因而骨折塊之間存在微動(dòng)，這常常造成術(shù)后短期內(nèi)患肢活動(dòng)時(shí)仍有疼痛。并且粉碎性骨折患者術(shù)后短期內(nèi)患肢不能負(fù)重，進(jìn)一步減少了患肢的主動(dòng)活動(dòng)。患肢主動(dòng)活動(dòng)的減少必然會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，患者骨折、手術(shù)過程中創(chuàng)傷較大的因素也增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，筆者認(rèn)為PFNA 治療轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，預(yù)防血栓的重點(diǎn)對(duì)象應(yīng)是股骨近端粉碎嚴(yán)重并且術(shù)后患肢不能負(fù)重的患者，應(yīng)鼓勵(lì)這類患者在麻醉蘇醒后多做踝泵運(yùn)動(dòng)等功能鍛煉，并及時(shí)運(yùn)用抗凝藥物。

3.3 術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥

共有12 例患者在術(shù)后1 年內(nèi)去世。死亡原因?yàn)椋盒哪X血管事件（7 例）、各種原因所致的感染性休克（3 例）、心肺功能衰竭（2 例）。該12 例患者中8 例在死亡事件發(fā)生前門診復(fù)查骨折均已愈合，4 例患者手術(shù)9 個(gè)月后骨折尚未愈合。共有14 例骨折不愈合患者，其中4 例患者于術(shù)后1 年內(nèi)死亡，其余10 例患者均行髖關(guān)節(jié)置換二次手術(shù)治療。另外共有11 例患者術(shù)后發(fā)生了內(nèi)固定失敗事件，5 名患者臥床制動(dòng)后骨折愈合，6 名患者選擇行內(nèi)固定翻修及髖關(guān)節(jié)置換二次手術(shù)治療。對(duì)照組D 組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均分大于A組，A 組大于B 組，B 組大于C 組。患者的1 年全因死亡率、骨折不愈合率、內(nèi)固定失敗率及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分與林偉鵬、王海洲等的研究相似[20-21]。

C 組與D 組在術(shù)后1 年內(nèi)死亡病例數(shù)、骨折不愈合病例數(shù)及內(nèi)固定失敗致二次手術(shù)病例數(shù)等指標(biāo)上存在差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分指標(biāo)，除B、C 組組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余組間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示，股骨近端內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)損傷所致的內(nèi)外側(cè)支撐缺失，影響PFNA 內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的遠(yuǎn)期療效。

組間死亡率差異提示合并內(nèi)外側(cè)壁損傷的轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后1 年內(nèi)全因死亡率更高。結(jié)合死亡率更高的內(nèi)外側(cè)壁均損傷組手術(shù)創(chuàng)傷大，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差的因素，推測(cè)較高死亡率可能與該組患者手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能較差導(dǎo)致的生活自理能力下降有關(guān);同樣，內(nèi)外側(cè)壁均損傷組患者發(fā)生了更多例數(shù)的骨折不愈合及內(nèi)固定失敗事件，這可能與內(nèi)外側(cè)壁均損傷組手術(shù)內(nèi)固定物位置不佳及股骨近端內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的壓、張應(yīng)力效應(yīng)喪失所致內(nèi)固定物局部應(yīng)力較大等因素有關(guān)[19];內(nèi)外側(cè)壁均損傷組及內(nèi)側(cè)壁損傷組的患者骨折愈合后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分較對(duì)照組及外側(cè)壁損傷組低，可能為骨折復(fù)位差及骨折愈合過程中髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、股骨頸縮短所致，遺憾的是患者復(fù)查X 線中有大量X 線片攝片體位不正，難以準(zhǔn)確測(cè)量股骨頸及股骨頸干角在骨折愈合中的長(zhǎng)度變化。另外值得關(guān)注的是，外側(cè)壁損傷組的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均分較對(duì)照組低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pad<0.01），提示外側(cè)壁損傷因素也會(huì)使骨折愈合后髖關(guān)節(jié)功能下降。

綜上所述，防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療不同類型不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折有如下臨床特點(diǎn):同時(shí)合并外側(cè)壁損傷及內(nèi)側(cè)壁損傷的骨折相對(duì)其他類型的骨折，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，出血量更大，且復(fù)位難度大、復(fù)位質(zhì)量差;同時(shí)合并外側(cè)壁損傷及內(nèi)側(cè)壁損傷的骨折手術(shù)后更易發(fā)生血栓事件;同時(shí)合并外側(cè)壁損傷及內(nèi)側(cè)壁損傷的骨折患者1 年全因死亡率、骨折不愈合率及內(nèi)固定失敗率均更高，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分更低。

運(yùn)用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療合并內(nèi)外側(cè)壁均損傷類型不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)注意:如果發(fā)生復(fù)位困難，宜盡早作小切口輔助復(fù)位，盡快獲得可維持的骨折復(fù)位狀態(tài)，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)獲得較好的螺旋刀片位置;有條件者手術(shù)中應(yīng)盡可能復(fù)位、固定移位的小轉(zhuǎn)子并重建股骨外側(cè)壁;對(duì)此類患者，應(yīng)積極抗凝，減少術(shù)后血栓并發(fā)癥的發(fā)生;對(duì)于內(nèi)固定術(shù)后骨折仍不穩(wěn)定的部分患者，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格隨訪復(fù)查，根據(jù)復(fù)查X 線結(jié)果嚴(yán)格控制下肢負(fù)重時(shí)間，減少內(nèi)固定失敗事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究認(rèn)為，防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療不同類型不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的適應(yīng)證如下:能夠通過復(fù)位使股骨近端內(nèi)外側(cè)壁達(dá)到支撐良好的骨折;只合并內(nèi)側(cè)壁損傷或外側(cè)壁損傷一種損傷因素的骨折;預(yù)期壽命長(zhǎng)，有保髖需求的患者。禁忌證如下:通過復(fù)位，骨折難以恢復(fù)穩(wěn)定，股骨近端骨皮質(zhì)外側(cè)張力帶、內(nèi)側(cè)壓力帶效應(yīng)均難以維持的骨折;年齡較大（大于65 周歲）且無保髖需求的患者;不能耐受臥床，期望盡早下床功能鍛煉的骨折患者。

3.4 本研究的局限

本研究為回顧性研究，部分研究參數(shù)如出血量、手術(shù)時(shí)間等來源于病歷系統(tǒng)的記錄，可能存在一定誤差;分組依據(jù)為術(shù)前、術(shù)后X 線圖像，不如CT 掃描結(jié)果準(zhǔn)確，可能存在誤診、漏診的情況;另外本研究收集的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)較單薄，如未能納入術(shù)后功能鍛煉時(shí)間、方法及強(qiáng)度等指標(biāo)，且隨訪時(shí)間較短，尚不能全面體現(xiàn)每個(gè)病例的術(shù)前、術(shù)后狀態(tài)。