況振宇 許益文鄭勇 石振 李彥武 曹畏 鄭波

隨著診療技術(shù)的提高、疾病篩查力度的加大及治療經(jīng)驗的積累，大部分發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者在兒童時期已經(jīng)得到系統(tǒng)化、規(guī)范化的治療，且能夠獲得早日康復(fù)。對于DDH 的治療原則是:早發(fā)現(xiàn)、早診斷、方法簡單、效果好。所以發(fā)展到的成人DDH 臨床上并不多，成人DDH 因長期下肢受力不平衡，往往合并嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死和股骨頸變短等。目前，采用人工全髖關(guān)節(jié)置換所取得的良好治療效果已獲得學(xué)術(shù)界的共識[1]。然而高脫位的成人DDH在復(fù)位到達(dá)真臼的過程中肢體延長程度較大，復(fù)位困難，血管神經(jīng)也容易受到牽拉損傷，而股骨近端短縮截骨不僅可有效避免神經(jīng)血管的損傷，而且能使假體較容易的復(fù)位至真臼。自2012 年2 月至2015 年2 月，我科采用股骨大轉(zhuǎn)子長斜形截骨聯(lián)合全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人高脫位發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的患者11 例，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

實驗組11 例患者，男3 例，女8 例，年齡45～72 歲，平均56.5 歲，按Crowe 分型，均為Ⅳ型，均為單側(cè)發(fā)病，就診時患肢平均短縮（5.12±1.89）cm，均合并有行走跛行、關(guān)節(jié)疼痛、骨性關(guān)節(jié)炎。對照組12 例患者，男4 例，女8例，年齡40～69 歲，平均54.9 歲，按Crowe 分型，均為Ⅳ型，其中9 例為單側(cè)發(fā)病，3 例為雙側(cè)（按單側(cè)統(tǒng)計數(shù)據(jù)），患肢平均短縮（4.98±2.11）cm，均合并有行走跛行、關(guān)節(jié)疼痛、骨性關(guān)節(jié)炎。兩組患者的年齡、性別、DDH 分型、合并癥等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。兩組病例術(shù)前均行骨盆X 線、髖關(guān)節(jié)三維CT 檢查，術(shù)后均復(fù)查X 線。

1.2 手術(shù)方法

實驗組:患者入院后常規(guī)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，手術(shù)時間一般為入院后5～7 d。麻醉成功后取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取Kocher-Langenbeck 入路切口約12 cm，依次切開皮膚皮下闊筋膜，沿著臀大肌纖維分開，于股骨止點切開部分旋后肌群，向近端分離暴露出假性髖臼、股骨頭和股骨頸，使用擺據(jù)在股骨頸處截骨，保留部分股骨矩，注意先暴露并保護好后側(cè)坐骨神經(jīng)，向上分離時注意勿損傷臀上神經(jīng)血管，向下切開并切除“葫蘆狀”的關(guān)節(jié)囊，順沿關(guān)節(jié)囊向下暴露出真臼，去除真臼內(nèi)增生的軟組織，牽引下肢，確定攣縮的部位，向上松解真臼上方攣縮的軟組織達(dá)到髂骨板，向后松解達(dá)到坐骨大孔，向下松解至股方肌及臀大肌止點、髂腰肌止點等，牽引下肢，判斷肌肉松解度及股骨頭復(fù)位到真臼距離差，打磨髖臼窩，盡量于真臼正中偏前下3 mm開始打磨，因前下骨量多，后上多有骨缺損，有利于選用34 mm 以上的髖臼杯，并且利于髖臼杯被更多骨量覆蓋。將髖臼內(nèi)置，并加深髖臼，若打磨后髖臼壁較薄，可先用小號髖臼挫順時針磨，然后將股骨頭碎成植骨顆粒植入髖臼后逆時針打磨壓緊植骨，若髖臼后上壁缺損較多，髖臼杯覆蓋少于70%，可將股骨頭截取弧形骨塊，行結(jié)構(gòu)性植骨，必要時用螺釘固定于髖臼。髖臼杯前傾15～20°，外展40～45°。術(shù)中“C”臂透視。沿股骨截骨面近端占髓腔3/4 開始向遠(yuǎn)端長斜形截骨直至小轉(zhuǎn)子下5 cm 處截斷，不截斷大轉(zhuǎn)子外側(cè)附著的肌肉，大轉(zhuǎn)子形成一個較大的長斜形楔形骨塊，牽開大轉(zhuǎn)子骨塊，股骨挫直接打磨股骨截骨遠(yuǎn)端，用鋼絲預(yù)捆扎截骨遠(yuǎn)端，防止劈裂，調(diào)整好前傾角，放入假體試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，若復(fù)位困難，可截去部分股骨矩至0.5～1 cm，放入股骨端假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，打磨轉(zhuǎn)子髓腔，使之與假體近端吻合，用鋼絲穿過肌肉下將大轉(zhuǎn)子部分重疊復(fù)位捆綁固定，根據(jù)假體旋轉(zhuǎn)中心的偏心距來調(diào)整大轉(zhuǎn)子頂點的高度，術(shù)中“C”臂透視。沖洗傷口，清點器械無誤，放置負(fù)壓引流管1 根，縫合旋后肌群，依次縫合闊筋膜、皮下、皮膚，包扎傷口，術(shù)畢。

對照組:手術(shù)方法前面的步驟與上面相同，不同在于股骨轉(zhuǎn)子下的截骨，即在小轉(zhuǎn)子處鉆孔并經(jīng)其下緣1 cm 左右用線鋸橫形截斷股骨，將鋼絲自小轉(zhuǎn)子鉆孔處穿入環(huán)扎保護截骨近端。移動股骨近端，根據(jù)術(shù)中所見結(jié)合術(shù)前計劃，用磨鉆去除后壁部分邊緣骨質(zhì)，從小到大逐級使用髖臼銼加深髖臼，然后反轉(zhuǎn)髖臼銼壓實髖臼，將股骨假體試件插入截斷后的股骨近端，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。牽引患肢遠(yuǎn)端，測量股骨重疊的距離。參考術(shù)前計劃，使用線鋸在股骨截骨遠(yuǎn)端橫形截取相應(yīng)長度的股骨。在截骨遠(yuǎn)端截骨面下短縮截骨股骨近端，然后將假體插入截骨以遠(yuǎn)4 cm 以上固定。調(diào)整好前傾角，可用鋼絲預(yù)防骨折環(huán)扎一股固定。沖洗傷口，清點器械無誤，放置負(fù)壓引流管一根，縫合旋后肌群，依次縫合闊筋膜、皮下、皮膚，包扎傷口，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢皮牽引或“丁”字鞋4 周。術(shù)后4 周開始功能鍛煉，3 個月部分負(fù)重，4 個月完全負(fù)重。

術(shù)后1 周、4 周、8 周、12 周、16 周、24 周等分別拍攝X 線片，了解股骨近端截骨處骨愈合的情況，囑患者4周內(nèi)行等長收縮肌肉鍛煉，4 周X 線有少許骨痂生長，患者未訴因假體引起的疼痛，可行等張收縮肌肉鍛煉。術(shù)后12周時X 線提示有明顯骨痂生長時，可行部分負(fù)重行走，術(shù)后16 周時X 線提示骨性骨痂時，可行完全負(fù)重行走鍛煉。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，計量資料采用 檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。

2 結(jié)果

實驗組病例均得到隨訪，隨訪時間12～18 個月，平均15.8 個月。實驗組術(shù)后無1 例患者出現(xiàn)傷口感染，均順利出院。末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能按改良Merle d'Aubingne-Postel 評分系統(tǒng)來評估[2]，按疼痛、步態(tài)、關(guān)節(jié)活動3 項評分，每項6 分，≥17 為優(yōu)，13～16 為良，9～12 為可，≤8 為差）[5]:優(yōu)7 例，良3 例，可1 例，差0 例，優(yōu)良率90.91%。無1 例出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷。手術(shù)時間（120.05±32.50）min，術(shù)中出血量（270.15±72.50）mL。術(shù)前患肢短縮（5.12±1.89）cm，術(shù)后（1.81±0.75）cm。對照組 12 例，平均手術(shù)時間（160.08±95.50）min，出血量（380.02±75.70）mL，髖關(guān)節(jié)功能也按改良Merle d'Aubingne-Postel 評分系統(tǒng)來評估，優(yōu)7 例，良4 例，可1 例，差0 例，優(yōu)良率91.67%。術(shù)后1 例出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷癥狀，在末次隨訪時已恢復(fù)。術(shù)前患肢短縮（4.98±2.11）cm，術(shù)后（1.93±0.64）cm。手術(shù)時間及出血量組間通過 檢驗，兩組間手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對于遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果優(yōu)良率采用x2檢驗，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（見表1）。典型病例見圖1、圖2。

表1 兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量及末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率對比

典型病例1:患者，男，56 歲。因“右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛、行走跛行10 年余”入院，行右側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子長斜形截骨聯(lián)合THA 治療（見圖1）。

圖1 A.術(shù)前正位X 線平片，右側(cè)股骨頭脫位位置較高，股骨近端髓腔狹小，前傾角大;B.術(shù)前三維CT，股骨頭有變形壞死，髖臼淺、小，髖臼后外側(cè)壁骨量少，有假臼形成;C.術(shù)后1 周正位X 線平片，假體復(fù)位至真臼內(nèi)，假體柄與股骨近端貼服完全，大轉(zhuǎn)子采用鋼絲固定牢固;D.術(shù)后3個月正位X 線平片，見截骨面有明顯骨痂生長，髖臼后上方植骨已愈合

典型病例2:患者，女，49 歲。因“右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，跛行5 年余”入院，行右側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子長斜形截骨聯(lián)合THA 治療（見圖2）。

圖2 A.CroweⅣ型患者術(shù)前X 線片;B.行股骨大轉(zhuǎn)子長斜形截骨聯(lián)合人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1 周X 線片;C.術(shù)后3 個月的X 線片，假體無下沉松動，局部有骨痂生長;D.術(shù)后6 個月的X 線片，假體無下沉松動，截骨面已基本愈合

3 討論

DDH 患者的早期病理變化在于髖臼的改變，對實驗組病例行三維CT 重建掃描發(fā)現(xiàn)真性髖臼變淺、變小，髖臼外上方普遍存在不同程度的骨缺損，但在髖臼的內(nèi)側(cè)壁和后壁有一定量的骨質(zhì)貯備存在。很多患者髖關(guān)節(jié)骨贅增生非常嚴(yán)重，這些增生的骨贅一方面覆蓋著真性髖臼，使得真性髖臼變淺、變小，同時還使得真性髖臼的前傾角度變小。筆者通過三維CT 的測量發(fā)現(xiàn)DDH 患者的髖臼Sharp 角均>45°，同時患側(cè)髖臼有嚴(yán)重的骨缺損，多位于真性髖臼的外上方、后上方、前上方。成人DDH 的常用分型有Crowe 分型和Hartofilakidis 分型[3]，對于Crowe Ⅰ-Ⅲ型或HartofilakidisⅠ-Ⅱ型患者，因脫位程度不高，骨畸形發(fā)育或異常增生與缺損還不很明顯，關(guān)節(jié)周圍肌肉、神經(jīng)血管等軟組織攣縮還不很嚴(yán)重，術(shù)中可將假體放置于真臼，恢復(fù)正常的旋轉(zhuǎn)中心，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能滿意。而對于Crowe Ⅳ型或部分Hartofilakidis Ⅲ型患者，因髖關(guān)節(jié)脫位較高，周圍的神經(jīng)、血管、關(guān)節(jié)囊等組織均有嚴(yán)重的攣縮，強行復(fù)位超過4 cm 容易導(dǎo)致血管、神經(jīng)的損傷，所以采用股骨近端短縮截骨是有效而安全的方法。股骨近端截骨方式有多樣，常用的有轉(zhuǎn)子下橫形截骨、斜形截骨、V 形截骨、梯形截骨等，均獲得了良好的治療效果，但同時也出現(xiàn)了一些問題，如術(shù)中創(chuàng)傷大、截骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、截骨近端爆裂、假體固定不牢固等。為了解決上述問題，有學(xué)者提出了股骨大轉(zhuǎn)子長斜形截骨這一手術(shù)方法。

股骨大轉(zhuǎn)子長斜形截骨的優(yōu)點[4-5]:手術(shù)操作簡單、術(shù)中創(chuàng)傷減小、出血少;不需要擔(dān)心股骨遠(yuǎn)端截骨后發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，股骨假體柄與截骨遠(yuǎn)端直接壓配，發(fā)生旋轉(zhuǎn)的概率小;能較好地判斷假體前傾角的方向，假體與截骨遠(yuǎn)端直接匹配調(diào)整前傾角，無需再通過旋轉(zhuǎn)截骨來糾正前傾;固定簡單，只需鋼絲捆綁固定就能獲得較好的穩(wěn)定性，不用額外采用鈦纜或股骨近端鋼板固定，手術(shù)費用相對較低;對高脫位Crowe Ⅳ型DDH 的患者，股骨大轉(zhuǎn)子長斜形截骨后將下肢牽引復(fù)位至真臼變得更為容易;部分DDH患者，大轉(zhuǎn)子發(fā)育過大，影響假體置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動范圍，甚至部分患者出現(xiàn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征，行大轉(zhuǎn)子長斜形截骨后可將大轉(zhuǎn)子向遠(yuǎn)端部分重疊捆綁固定，起到了下移大轉(zhuǎn)子的矯形作用，同時短縮了股骨;大轉(zhuǎn)子長斜形截骨不截斷股外側(cè)肌、臀中肌的連續(xù)性，不用過多剝離和損傷肌肉;截骨后下端股骨為一整體，可直接打磨、試模下端股骨，所以，放置股骨柄假體時較為方便和服帖;股骨柄假體是直接固定于截骨下段的股骨，并與之形成整體，假體松動率和下沉率明顯降低，假體與截骨遠(yuǎn)端之間也不易產(chǎn)生旋轉(zhuǎn);股骨近端已劈開，不用擔(dān)心因股骨近端髓腔狹窄置入股骨柄假體時引起骨質(zhì)爆裂;股骨大轉(zhuǎn)子長斜形截骨后重疊捆綁可起到短縮股骨作用，必要時也只需截去1～2 cm股骨近端半皮質(zhì)（將股骨距短縮至0.5～1 cm），最大限度地保留了骨量，截去的半皮質(zhì)骨也可以做為植骨的來源，這些均有利于截骨后斷面的愈合。

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以重建髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，這也是術(shù)后手術(shù)取得成功以及獲得良好臨床療效的先決條件，針對Crowe Ⅳ型患者，假臼均位于真臼上方的髂骨板水平，該處形成假臼的骨質(zhì)較為菲薄，無法獲得安置人工髖臼假體的深度。人體正常的旋轉(zhuǎn)中心應(yīng)該為人體的真臼位置，此處也是骨盆骨量儲備最為豐富的部位之一。而且髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉軟組織等重要軟組織結(jié)構(gòu)亦是按照真性髖臼的方向來生長發(fā)育和分布的[12]。所以只有在真性髖臼位置放置髖臼假體才能最大限度地恢復(fù)髖臼的正常解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)，同時也可以減少假體在非生理狀態(tài)下的的快速磨損、松動、移位等。當(dāng)然恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)對于恢復(fù)肢體的長度和改善髖關(guān)節(jié)的功能至關(guān)重要[13-14]。

綜上所述，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能讓發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患者最大限度地保留髖關(guān)節(jié)功能，大大提高了患者的生活質(zhì)量，而在對高位脫位的DDH 患者治療中，術(shù)中最大困難就是:因髖臼發(fā)育異常，髖臼淺、小、后上壁缺損等，髖臼杯缺乏足夠骨量的覆蓋，髖臼杯放置不牢固;患肢長期短縮畸形，平均短縮（5.12±1.89）cm，髖關(guān)節(jié)周圍肌肉、神經(jīng)、血管、關(guān)節(jié)囊等嚴(yán)重攣縮甚至扭曲畸形，術(shù)中很難直接復(fù)位至真臼內(nèi)，強行復(fù)位容易造成神經(jīng)血管的損傷。針對股骨頭復(fù)位困難，目前較為認(rèn)同的辦法是采用股骨近端截骨術(shù)，轉(zhuǎn)子下橫行或斜行等方式的截骨都有一定的缺點，本院采用股骨大轉(zhuǎn)子長斜形截骨的方式，并與轉(zhuǎn)子下截骨相比較，優(yōu)勢明顯，取得了良好的臨床療效，為治療CroweⅣ型DDH 股骨近端截骨提供了一種實用可靠的方法。