陳黎兵 江起庭

股骨頸骨折是指位于股骨頸基底部到頭頸交界處的髖部骨折，約占全身骨折的3.5%，占髖部骨折的53%[1-2]。目前，股骨頸骨折臨床常用的手術(shù)治療方式有人工股骨頭置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或骨折內(nèi)固定術(shù)等[3-4]。骨折內(nèi)固定術(shù)具有較好的復(fù)位效果，部分復(fù)位不滿意的患者遠(yuǎn)期可行關(guān)節(jié)手術(shù)治療，成為治療股骨頸骨折的最常用的方法[5]。復(fù)位質(zhì)量是影響內(nèi)固定效果及遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵因素，既往針對(duì)閉合復(fù)位難以達(dá)到預(yù)期者，常采用外側(cè)切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥及再手術(shù)仍較為常見(jiàn)，其臨床應(yīng)用效果及安全性仍有待大量研究證實(shí)。本研究回顧性分析本院行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的股骨頸骨折患者的臨床資料，分析其手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥情況，旨在為股骨頸骨折的術(shù)式選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年7 月至2017 年7 月本院骨外科收治的69例股骨頸骨折患者的臨床資料。其中，男39 例，女30 例，年齡32～60 歲，平均（42.57±9.01）歲;致傷原因:摔傷30 例，交通事故傷28 例，墜落傷11 例;Garden 骨折分型[6]:Garden Ⅲ型35 例，Garden Ⅳ型34 例;直接切開(kāi)復(fù)位者55 例，連續(xù)2 次閉合復(fù)位仍無(wú)法達(dá)到解剖復(fù)位或內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損難以維持轉(zhuǎn)行切開(kāi)復(fù)位者14 例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備:患者入院后均立即給予患肢皮牽引以防止骨折端繼發(fā)移位，行常規(guī)術(shù)前檢查，包括心電圖、血常規(guī)、血生化及感染相關(guān)檢測(cè)，調(diào)查基礎(chǔ)合并癥，結(jié)合術(shù)前髖關(guān)節(jié)X 線片等影像學(xué)資料，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并綜合檢查情況進(jìn)行手術(shù)時(shí)間及手術(shù)治療方式的制定。手術(shù)適應(yīng)證:經(jīng)2 次閉合復(fù)位效果不滿意或術(shù)前評(píng)估骨折移位較大閉合復(fù)位難以達(dá)到滿意效果的骨折。

根據(jù)情況給予患者腰麻、全麻或腰硬外麻醉，患者取健側(cè)臥位，于髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，逐層切開(kāi)皮膚、組織及深筋膜，游離臀大肌，于股方肌上部鑿取一個(gè)約4.5 cm×2.0 cm×1.5 cm 的楔形骨瓣，用紗布包裹骨瓣備用;于股骨頸骨折處切斷外旋肌，將關(guān)節(jié)囊行“T”型切開(kāi)，下肢牽引使股骨頭及骨折塊復(fù)位，透視觀察股骨頭復(fù)位完好后，按照骨折移位程度置入2～3 枚位置理想的導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擰入空心螺釘固定骨折，拔除導(dǎo)針。于股骨頸后作一骨槽，刮除股骨頭內(nèi)少許骨松質(zhì)，植入股方肌蒂骨瓣，于股骨頸近端缺損骨槽并插入頭內(nèi)1.0～2.0 cm，嵌入緊密后采用普通螺釘將骨塊固定于股骨頸基底部，將骨瓣骨膜邊緣與關(guān)節(jié)囊周圍軟組織縫合緊密，放置引流管，關(guān)閉切口并加壓包扎。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，患肢保持外展中立位，術(shù)后1 d 即可行股四頭肌主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉?；颊叱鲈汉? 個(gè)月每月門診隨訪一次，第6、12 個(gè)月時(shí)門診復(fù)診一次，當(dāng)X 線片有連續(xù)骨小梁透過(guò)骨折線，患者可拄拐下地活動(dòng)，后期根據(jù)隨訪X 線片情況逐漸增加負(fù)重至完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定滿意度等情況，隨訪記錄術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死發(fā)生率。其中，骨折復(fù)位質(zhì)量采用Garden 指數(shù)評(píng)定并分級(jí):Ⅰ級(jí)（優(yōu)），正、側(cè)位指數(shù)為155°～180°;Ⅱ級(jí)（良），正、側(cè)位指數(shù)中一個(gè)為155°～180°;Ⅲ級(jí)（可），正、側(cè)位指數(shù)<155°或>180°;Ⅳ級(jí)（差），正、側(cè)位指數(shù)<155°或側(cè)位>180°。內(nèi)固定滿意標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后X 線片示螺釘相互平行或存在<10°的夾角視為滿意。髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況參考Harris 評(píng)分[7]，滿分100 分，優(yōu)（90～100 分）、良（80～89 分）、可（70～79 分）、差（<70 分），根據(jù)分值進(jìn)行評(píng)級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)及隨訪情況

患 者 平 均 失 血 量（108.12±32.51）mL;平 均 手 術(shù) 時(shí) 間（80.14±29.61）min;術(shù)后X 線顯示，69 例患者中復(fù)位評(píng)價(jià)為優(yōu)、良、可的患者分別為50、13、6 例，骨折復(fù)位優(yōu)良率為91.30%（63/69）;術(shù)后X 線內(nèi)固定評(píng)價(jià)為滿意的患者為63 例，內(nèi)固定滿意度為91.30%（63/69）。

患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為7～18 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為12.9 個(gè)月;末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)為優(yōu)、良、可的患者分別為40、21、8 例，髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率為88.41%（61/69）。

部分病例影像學(xué)檢查圖片見(jiàn)圖1。

圖1 股骨頸骨折切開(kāi)復(fù)位空心釘內(nèi)固定手術(shù)前后X 線片?；颊?，女，52 歲，切開(kāi)復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)，A、B、C 分別為術(shù)前、術(shù)后3 d 及術(shù)后6 個(gè)月時(shí)的X 線片

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

患者隨訪期間均無(wú)髖外翻、外旋畸形、螺釘斷裂及感染等情況發(fā)生，10 例患者后期并發(fā)股骨頭壞死，股骨頭缺血性壞死發(fā)生率為14.50%，其中3 例患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，2 例因髖關(guān)節(jié)功能尚可未行手術(shù)治療，5 例患者行保守治療;7 例患者術(shù)后發(fā)生骨折不愈合，骨折不愈合發(fā)生率為10.14%，7 例患者中5 例系愈合后繼發(fā)股骨頭壞死，2 例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，3 例行保守治療;1 例系過(guò)早負(fù)重，1 例系嚴(yán)重粉碎性骨折，導(dǎo)致骨折移位，后期均行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3 討論

內(nèi)固定前復(fù)位質(zhì)量決定術(shù)后股骨頭血供恢復(fù)條件，復(fù)位質(zhì)量越高，因骨折而發(fā)生位置扭曲的血管越易得到較好的恢復(fù)，新生血管也可沿著骨折端生長(zhǎng)，恢復(fù)股骨頭的早期血供，促進(jìn)骨折更好的愈合，因此滿意的復(fù)位質(zhì)量是保證手術(shù)效果及患者后期預(yù)后的前提[8]。目前對(duì)于股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)有閉合及切開(kāi)兩種復(fù)位方式，閉合復(fù)位可不切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，具有切口小、出血少等優(yōu)點(diǎn)，多數(shù)學(xué)者主張股骨頸骨折患者首選閉合復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療，但對(duì)于GardenⅢ、Ⅳ型等骨折來(lái)說(shuō)，骨折錯(cuò)位及血管損傷較為嚴(yán)重，閉合復(fù)位難度大，反復(fù)多次嘗試閉合復(fù)位可進(jìn)一步加重血管的損傷，造成后期骨折愈合不良及股骨頭缺血性并發(fā)癥的發(fā)生[9]。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究中切開(kāi)復(fù)位的手術(shù)適應(yīng)證選為術(shù)前評(píng)估骨折移位嚴(yán)重采用閉合復(fù)位預(yù)計(jì)難以達(dá)到較好效果的骨折及經(jīng)2 次閉合復(fù)位仍不能復(fù)位滿意的病例，對(duì)于術(shù)前評(píng)估閉合復(fù)位難以達(dá)到良好復(fù)位的患者，采用切開(kāi)復(fù)位可有效減少對(duì)骨折部位血管及組織的進(jìn)一步損傷，降低對(duì)骨折愈合的不良影響，本研究中切開(kāi)復(fù)位優(yōu)良率達(dá)到90%以上，提示切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定具有較好的復(fù)位效果。

穩(wěn)定的內(nèi)固定是骨折愈合的基礎(chǔ)，空心釘內(nèi)固定術(shù)是國(guó)內(nèi)外治療股骨頸骨折的常用方法，其優(yōu)點(diǎn)在于3 枚螺釘呈三角形排列，可保證骨折端較好的穩(wěn)固性;同時(shí)螺釘、螺紋具有較好的加壓作用，可對(duì)抗骨折面分離的拉應(yīng)力，保證骨折面較好的對(duì)合[10]。本研究中內(nèi)固定滿意度評(píng)價(jià)達(dá)91.30%，且術(shù)后未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)及內(nèi)固定失效等情況，證實(shí)空心釘內(nèi)固定術(shù)固定效果優(yōu)良。另外，本研究采用股方肌蒂骨瓣植骨進(jìn)行治療，帶血管蒂骨骨瓣移植可發(fā)揮填充骨質(zhì)缺損及參與血供雙重作用，股方肌血供為多源性，且肌蒂較長(zhǎng)，可就近取材，可為骨折斷端帶來(lái)額外血源，有利于骨折斷端的愈合及股骨頭血運(yùn)的改善，對(duì)于降低術(shù)后股骨頭壞死及骨不愈合具有一定積極作用[11]。

除復(fù)位效果及內(nèi)固定質(zhì)量，術(shù)后并發(fā)癥也是影響患者預(yù)后的重要因素，內(nèi)固定術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥為骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死，兩者均可導(dǎo)致手術(shù)失敗，影響患者生活質(zhì)量，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。股骨頭壞死是內(nèi)固定術(shù)后需再次手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，既往臨床報(bào)道復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死高達(dá)15%～33%[13-14]，本研究中切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療患者發(fā)生股骨頭壞死率為14.50%，略低于前人報(bào)道。目前研究認(rèn)為，骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死的發(fā)生均與骨折部位血供相關(guān)，股骨頭頸部營(yíng)養(yǎng)來(lái)自股骨內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈分出的支持帶動(dòng)脈、股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支及圓韌帶動(dòng)脈，其中股骨內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈分出的支持帶動(dòng)脈，尤其是上支持帶動(dòng)脈最為重要，股骨基底部以上骨折可將股骨遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)切斷，影響股骨頭的血液供應(yīng)，同時(shí)也對(duì)骨折部位的愈合造成不利影響[15]。

本研究術(shù)式對(duì)于避免股骨頭缺血性壞死發(fā)生的優(yōu)勢(shì)在于:一方面，切開(kāi)復(fù)位可保證良好的復(fù)位效果，保證股骨頭的血液供應(yīng)狀態(tài)，改善股骨頭缺血狀態(tài)，降低并發(fā)癥的發(fā)生;切開(kāi)復(fù)位需要進(jìn)行關(guān)節(jié)囊的切開(kāi)，這一操作可清除關(guān)節(jié)內(nèi)水腫，降低囊內(nèi)壓力，改善股骨頭缺血狀態(tài)，降低股骨頭壞死率[16];另一方面，帶股方肌蒂骨瓣植骨術(shù)可有效改善骨折端及股骨頭部位的血供狀態(tài)，降低因血供不良造成的并發(fā)癥[17]。本研究中7 例發(fā)生股骨頭缺血性壞死的病例均系多次手法閉合復(fù)位不滿意轉(zhuǎn)行切開(kāi)復(fù)位的患者，這一發(fā)現(xiàn)也證實(shí)對(duì)于術(shù)前評(píng)估閉合復(fù)位較難達(dá)到滿意效果的骨折宜選用切開(kāi)內(nèi)固定手術(shù)，以降低對(duì)血供的進(jìn)一步損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；另外，3 例發(fā)生股骨頭缺血性壞死的病例系高能量損傷致骨折斷端錯(cuò)位嚴(yán)重。

盡管本研究結(jié)果證實(shí)切開(kāi)復(fù)位股骨頸骨折方面的治療效果較好，安全性尚可，但臨床仍需結(jié)合患者的年齡、骨折情況、股骨頭血供等情況制定個(gè)性化方案。在術(shù)前宜明確患者的手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于閉合復(fù)位滿意、頸后方有少量或無(wú)骨質(zhì)缺損的骨折宜首選閉合復(fù)位內(nèi)固定治療;對(duì)于GardenⅢ、Ⅳ型粉碎性骨折同時(shí)閉合復(fù)位不滿意及超過(guò)3 周以上的陳舊性骨折宜選用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療;術(shù)中行切開(kāi)復(fù)位時(shí)應(yīng)盡量避免對(duì)血管的損傷，進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)時(shí)螺釘位置穩(wěn)定即可，無(wú)需強(qiáng)求分布為標(biāo)準(zhǔn)正三角形，增加額外的損傷，后方螺釘應(yīng)保證緊貼股骨距，空心釘?shù)尼敿鈶?yīng)位于股骨軟骨下0.5～1.0 cm，另外在進(jìn)行切取股方肌蒂骨瓣時(shí)需保護(hù)肌蒂及骨瓣的連接，保留周圍的軟組織等。

綜上，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折具有較好的骨折復(fù)位優(yōu)良率，術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)好且并發(fā)癥少，具有較好的效果，但本研究中樣本量及病例等研究均有一定限制，可進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行研究。