張茹 柏明見(jiàn) 馮雪 安雨 梁國(guó)威

作者單位：100049 北京，航天中心醫(yī)院檢驗(yàn)科

上消化道出血是臨床遇到的常見(jiàn)問(wèn)題，往往需要禁食、胃腸減壓等處理，其中也有部分患者是上消化道出血患者。內(nèi)鏡檢測(cè)是診斷消化道出血的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，但在臨床實(shí)際情況中，部分患者因病情危重，不具備行內(nèi)鏡檢查的條件。因此胃內(nèi)容物潛血試驗(yàn)（occult blood test，OBT）常用于輔助判斷患者是否存在上消化道出血。OBT的常用方法有化學(xué)法、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）單抗法，近年來(lái)轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）單抗法也逐步用于輔助診斷消化道出血。但目前尚未確立一種針對(duì)胃內(nèi)容物潛血試驗(yàn)的成熟的檢測(cè)體系，該體系需達(dá)到陽(yáng)性率高、不易受pH 影響等要求，因此本研究擬完成以下目標(biāo)：①首先驗(yàn)證化學(xué)法、Hb 單抗法、TRF 單抗法3 種方法的最低檢測(cè)下限；② 在模擬胃酸條件下，確定各種胃內(nèi)容物潛血試驗(yàn)的最佳檢測(cè)時(shí)限；③比較各檢測(cè)方法陽(yáng)性率的差異，確定陽(yáng)性率最高的方法；④ 比較各檢測(cè)方法組合后陽(yáng)性率的差異，確立最佳的方法組合?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016 年1 月19 日—2017 年8 月28 日在本院重癥加強(qiáng)治療病房（intensive care unit，ICU）住院患者155 例，排除2 例嘔吐非胃內(nèi)容物者和50 例禁食＜3 d 者（避免飲食對(duì)化學(xué)法產(chǎn)生影響）52 例，最終納入患者103 例。

1.2 倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：YN20151021），所有檢測(cè)和治療均獲得過(guò)患者或家屬的知情同意。

1.3 檢測(cè)下限的驗(yàn)證

1.3.1 正常胃內(nèi)pH 值條件下檢測(cè)下限驗(yàn)證 ①采用化學(xué)法（顯色底物采用愈創(chuàng)木脂）與Hb 單抗法（膠體金法）在同一試劑條上進(jìn)行測(cè)試（萬(wàn)華普曼生物工程有限公司）：采集臨床血標(biāo)本檢測(cè)Hb（邁瑞B(yǎng)C-6900 全自動(dòng)血液分析儀），取Hb 為100 g/L 的標(biāo)本分別稀釋濃度至1.0×105、1.0×104、1.0×103、1.0×102、1.0×101、1.0、0.8、0.6、0.4 和0.2 mg/L，以檢測(cè)陽(yáng)性最低濃度為檢測(cè)下限。② TRF 單抗法通過(guò)膠體金法（萬(wàn)華普曼生物工程有限公司）進(jìn)行檢測(cè)：取TRF 標(biāo)準(zhǔn)品分別稀釋濃度至4.0×106、4.0×105、4.0×104、4.0×103、4.0×102、4.0×101和2.0×101μg/L，以檢測(cè)陽(yáng)性最低濃度為檢測(cè)下限。

1.3.2 模擬胃內(nèi)低pH 條件下不同時(shí)間段的檢測(cè)下限驗(yàn)證 用市售鹽酸將Hb 和TRF 樣品的pH 值調(diào)整至1.2，分別在15、30 min 及1、2、4、24 h 對(duì)調(diào)整pH 后的樣本進(jìn)行檢測(cè)，稀釋梯度同上，確定最佳檢測(cè)時(shí)間。

1.4 胃內(nèi)容物潛血檢測(cè) 更換新胃腸減壓盒，收集新胃內(nèi)容物，保證標(biāo)本的檢測(cè)時(shí)限不受影響，15 min內(nèi)送至檢驗(yàn)科。以1：1 的比例加入蒸餾水，用震蕩混勻器充分混勻1 min 以上，吸取上清液分別進(jìn)行3 種潛血試驗(yàn)。①化學(xué)法結(jié)果判讀：在2 min 內(nèi)判讀結(jié)果，若顏色變綠為陽(yáng)性結(jié)果，否則為陰性。② Hb單抗法結(jié)果判讀：在5 min內(nèi)判讀結(jié)果，若質(zhì)控線（C）與反應(yīng)線（T）同時(shí)出現(xiàn)色帶為陽(yáng)性，僅質(zhì)控線（C）出現(xiàn)1 條色帶而反應(yīng)線（T）無(wú)色帶出現(xiàn)為陰性，質(zhì)控線（C）和反應(yīng)線（T）均無(wú)色帶出現(xiàn)或僅反應(yīng)線（T）出現(xiàn)1 條色帶為無(wú)效，應(yīng)用新條重新進(jìn)行測(cè)試。③TRF單抗法結(jié)果判讀同Hb 單抗法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，組間率的比較采用配對(duì)四格表χ2檢驗(yàn)（即McNemar檢驗(yàn)）。雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常pH 值時(shí)檢測(cè)下限 化學(xué)法、Hb 單抗法、TRF 單抗法最低檢測(cè)下限分別為10 mg/L、0.8 mg/L、40 μg/L。見(jiàn)表1。

表1 正常情況下3 種胃內(nèi)容物OBT 試驗(yàn)的檢測(cè)下限

2.2 模擬胃內(nèi)低pH（pH＝1.2）條件下不同時(shí)間段檢測(cè)下限確認(rèn) 在低pH 值條件下，化學(xué)法的最佳檢測(cè)時(shí)限為1 h，檢測(cè)下限仍為10.0 mg/L；Hb 單抗法的檢測(cè)下限受影響較大，在15 min 時(shí)已上移至1.0×102mg/L；TRF 的最佳檢測(cè)時(shí)限為1 h，檢測(cè)下限仍為40 μg/L。見(jiàn)表2。

表2 模擬低pH 條件下3 種胃內(nèi)容物OBT 試驗(yàn)在不同時(shí)間段的檢測(cè)下限

2.3 3 種檢測(cè)方法的陽(yáng)性率比較 Hb 單抗法和TRF 單抗法的陽(yáng)性率均明顯高于化學(xué)法，而TRF 單抗法的陽(yáng)性率又明顯高于Hb 單抗法（均P＜0.01）。3 種檢測(cè)方法的聯(lián)合陽(yáng)性率與Hb 單抗法聯(lián)合TRF單抗法陽(yáng)性率相同，略高于化學(xué)法與Hb 單抗法、化學(xué)法與TRF 單抗法、Hb 單抗法與TRF 單抗法的聯(lián)合陽(yáng)性率，其中化學(xué)法與Hb 單抗法的聯(lián)合陽(yáng)性率明顯低于其他聯(lián)合陽(yáng)性率（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 3 種胃內(nèi)容物OBT 試驗(yàn)的陽(yáng)性率比較

3 討論

化學(xué)法潛血試驗(yàn)的原理為Hb 中的亞鐵血紅素具有過(guò)氧化物酶的作用，當(dāng)加入H2O2時(shí)，產(chǎn)生的O2使底物（如鄰甲苯胺、匹拉米洞、創(chuàng)愈木酯法等）氧化出現(xiàn)顏色變化［2］?；瘜W(xué)法的缺點(diǎn)為：①敏感性低，對(duì)少量出血多不敏感；② 特異性差，易受患者飲食及服用藥物的影響；③質(zhì)量控制及結(jié)果判讀困難，陽(yáng)性結(jié)果的截?cái)嘀惦y以確定［3-4］。因此化學(xué)法在臨床應(yīng)用過(guò)程中受限較大，尤其是患者在進(jìn)食后入院，其陽(yáng)性結(jié)果往往無(wú)法排除是由飲食引起還是由消化道出血引起。

與化學(xué)法相比，Hb 單抗法的優(yōu)點(diǎn)為：①敏感性高，可檢測(cè)到少量甚至是極少量的出血；② 特異性好，不受患者飲食及服用藥物的影響；③可根據(jù)需要平衡檢測(cè)敏感性與特異性來(lái)設(shè)定截?cái)嘀?。但Hb單抗法也有許多缺點(diǎn)，包括：①某些特殊Hb 可能不被Hb 單克隆抗體識(shí)別；② Hb 被降解后導(dǎo)致抗原性喪失；③受消化道出血量影響，出血量較大時(shí)抗原過(guò)量而導(dǎo)致后帶現(xiàn)象，此時(shí)可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

在臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，上消化道出血時(shí)化學(xué)法的陽(yáng)性率常高于Hb 單抗法。因上消化道出血時(shí)Hb 在低pH 值以及有消化酶存在的條件下容易降解［5］，靶抗原Hb 消失，造成結(jié)果判讀為假陰性［6］。為克服Hb 在消化道中易被降解的缺點(diǎn)，人們發(fā)現(xiàn)了在腸道中比Hb 更穩(wěn)定的TRF，因TRF 不易被消化酶及消化道細(xì)菌降解，從而為診斷上消化道出血提供了一條新途徑［7］。

TRF 是一種由肝臟合成、相對(duì)分子質(zhì)量為77 000的β1球蛋白，主要功能是經(jīng)膜受體介導(dǎo)將細(xì)胞外鐵轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)，血中Hb 與TRF 的比例為51.2：1。如果在胃腸道內(nèi)檢測(cè)到TRF 的存在，常提示有消化道出血的可能［7］。有研究顯示，檢測(cè)胃內(nèi)容物潛血時(shí)，Hb 單抗法與TRF 單抗法聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性率高于單純化學(xué)法與Hb 單抗法聯(lián)合檢測(cè)［8］，但該研究并未單獨(dú)將TRF 單抗法與Hb 單抗法及化學(xué)法進(jìn)行比較。本研究顯示，應(yīng)用3 種方法單獨(dú)檢測(cè)胃內(nèi)容物潛血時(shí)，TRF 單抗法陽(yáng)性率最高，考慮結(jié)果與實(shí)際情況相符，TRF 較Hb 更穩(wěn)定，受胃內(nèi)低pH 值及消化酶的影響較小。

本研究顯示，正常pH 值條件下TRF 單抗法檢測(cè)下限最低，Hb 單抗法次之，化學(xué)法最高；模擬胃內(nèi)低pH 值條件下，化學(xué)法和TRF 單抗法檢測(cè)下限及檢測(cè)時(shí)間變化相對(duì)較小，而Hb 單抗法的檢測(cè)下限及檢測(cè)時(shí)間受影響較大?；颊呶竷?nèi)容物潛血檢測(cè)結(jié)果顯示，TRF 單抗法的陽(yáng)性率最高，聯(lián)合檢測(cè)時(shí)3 種方法聯(lián)合或Hb 單抗法與TRF 單抗法聯(lián)合的陽(yáng)性率最高。雖然有研究顯示，結(jié)直腸癌患者中糞便中TRF 單抗法與Hb 單抗法陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［7］，但正常胃液pH 值為0.9～1.8［9］，與腸道中的pH 相差較大，胃內(nèi)容物潛血試驗(yàn)有低pH 值等特殊性存在。有研究表明，胃內(nèi)容物pH＜4 組Hb單抗法陽(yáng)性率明顯低于pH＞4 組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［10］。

臨床實(shí)踐中，常聯(lián)合多種檢測(cè)方法達(dá)到對(duì)疾病最優(yōu)診療的目的。本研究顯示，3 種方法聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性率與Hb 單抗法聯(lián)合TRF 單抗法的陽(yáng)性率完全一致（均為68.93%）。考慮化學(xué)法易受飲食的影響，使結(jié)果難以判讀，因此檢測(cè)胃內(nèi)容物潛血時(shí)，推薦Hb 單抗法與TRF 單抗法聯(lián)合檢測(cè)。

另外，本研究存在以下不足：①模擬胃內(nèi)環(huán)境時(shí)僅考慮低pH 的因素，未模擬胃內(nèi)消化酶等因素（如胃蛋白酶等）；② 103 例患者均未進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，缺乏上消化道出血的直接證據(jù)，無(wú)法計(jì)算3 種方法診斷胃內(nèi)出血的敏感性和特異性，需進(jìn)一步完善相關(guān)研究。

綜上所述，在檢測(cè)胃內(nèi)容物潛血時(shí)，以TRF 單抗法陽(yáng)性率最高；在聯(lián)合檢測(cè)胃內(nèi)容物潛血時(shí)，推薦Hb 單抗法與TRF 單抗法聯(lián)合檢測(cè)最佳。