曹小花，楊華

積極情緒與個(gè)體身體、心理健康和社會(huì)適應(yīng)均有密切的關(guān)系，積極情緒能夠增強(qiáng)個(gè)體幸福感，降低個(gè)體心理疾病的易感性，使個(gè)體更好地應(yīng)對(duì)負(fù)性或壓力事件。研究顯示，照顧者積極情緒可以促進(jìn)患者提高其整體健康水平及生活質(zhì)量[1]。心理彈性指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境變化的心理及行為上的動(dòng)態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，其隨著環(huán)境變化而變化，并在變化中達(dá)到對(duì)環(huán)境的動(dòng)態(tài)調(diào)控和適應(yīng)。自我效能感指?jìng)€(gè)體對(duì)自己是否有能力完成某一行為所進(jìn)行的推測(cè)與判斷。社會(huì)支持是指?jìng)€(gè)體能夠從自己的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)獲得無(wú)償物質(zhì)和精神幫助行為的數(shù)量。研究證明，社會(huì)支持、心理彈性和自我效能感均是積極情緒的影響因素，擁有良好社會(huì)支持的個(gè)體具有較高的積極情感，高心理彈性個(gè)體擁有更多的積極體驗(yàn)高水平的自我效能感能夠促進(jìn)積極的感受等[2-4]，都證明了這三者對(duì)積極情緒的影響。但目前關(guān)于家庭照顧者研究以負(fù)性情緒居多，積極體驗(yàn)的研究鮮有報(bào)道，關(guān)于家庭照顧者積極情緒產(chǎn)生機(jī)制的研究則更少。本文選取西安市8家三甲醫(yī)院惡性腫瘤患者主要照顧者作為研究對(duì)象，以探討惡性腫瘤患者主要照顧者積極情緒的產(chǎn)生機(jī)制，為提高照顧者心理健康及照顧質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取便利抽樣方法，選取西安市8家三甲醫(yī)院于2016年11月—2017年6月收治的407例惡性腫瘤患者主要照顧者作為研究對(duì)象。其中主要照顧者定義標(biāo)準(zhǔn)：①承擔(dān)患者最多照顧及服務(wù)任務(wù)者；②照顧患者時(shí)間最久者；③與患者關(guān)系最親密者；④對(duì)患者醫(yī)療決策有絕對(duì)決定權(quán)者，滿足以上一項(xiàng)或多項(xiàng)者可定義為主要照顧者。主要照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18周歲，為惡性腫瘤患者主要照顧者，照顧患者時(shí)間30～60 d；②與患者為配偶、子女、父母或家庭親屬關(guān)系；③具有基本交流能力及理解能力；④自愿參與本研究，簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神疾病、智力障礙或認(rèn)知能力缺陷者；②情緒不穩(wěn)定或易沖動(dòng)者；③合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或慢性疾?。虎芙?個(gè)月有服用精神抑制類藥物者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具①基本情況問(wèn)卷。使用自制的基本情況問(wèn)卷調(diào)查惡性腫瘤患者主要照顧者性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)類型等人口學(xué)資料。②社會(huì)支持評(píng)定量表(Social Support Rating Scale，SSRS)。由肖水源等[5]于1987年編制，包括客觀支持、主觀支持和支持利用度3個(gè)維度，共10個(gè)條目，總分為66分，得分越高，說(shuō)明被調(diào)查得到的社會(huì)支持程度越高。③正性負(fù)性情緒量表(Positive and Negative Affect Schedule，PANAS)。原量表由Watson和Clark編制，后由黃麗等[6]進(jìn)行中文翻譯和修訂，分為正性情緒和負(fù)性情緒2個(gè)分量表，2個(gè)分量表內(nèi)部一致性Cronbach'α系數(shù)分別是0.80和0.76，包括20個(gè)條目，每條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分(1～5分)，分量表得分越高，相應(yīng)正性/負(fù)性情緒越高。④心理彈性量表(Connor Davidson Resilience Scale，CD-RISC)。由Connor和Davidson編制，后由Yu等[7]進(jìn)行中文翻譯和修訂，包括堅(jiān)韌、力量和樂(lè)觀3個(gè)維度，共25個(gè)條目，每條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分(0～4分)，得分越高，代表被調(diào)查者心理彈性水平越高。⑤自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)。由王才康等[8]翻譯，共10個(gè)條目，每條目采用Li-kert 4級(jí)評(píng)分(1～4分)，總分40分，得分越高，代表被調(diào)查者自我效能程度越高。

1.2.2 調(diào)查方法調(diào)查前采取統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向被調(diào)查者講解本調(diào)查目的、意義、過(guò)程和填寫(xiě)要求，被調(diào)查者采取自評(píng)方式完成調(diào)查，若被調(diào)查者對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目存在疑問(wèn)，由調(diào)查者講解。共發(fā)放問(wèn)卷430份，回收有效問(wèn)卷407份，有效回收率94.65%。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

407例惡性腫瘤患者主要照顧者年齡18～55歲，平均年齡36.15±10.42歲；男198例，女209例；小學(xué)及文盲71例、初中85例、高中及中專137例、大專及大學(xué)98例、大學(xué)以上16例；國(guó)家機(jī)關(guān)人員55例、國(guó)企員工124例、私企員工128例、自由職業(yè)者112例、無(wú)業(yè)人員88例；農(nóng)村201例，城市206例；照顧患者時(shí)間30～58 d，平均45±11 d；與患者關(guān)系：配偶148例、父母輩89例、子女輩84例、親友44例、無(wú)償志愿者42例。

2.2 各變量的描述性統(tǒng)計(jì)和相關(guān)分析

惡性腫瘤主要照顧者社會(huì)支持總分為43.46±8.38分，正性情緒得分為31.62±6.66分，心理彈性總分為67.86±11.36分，自我效能感得分為2.74±0.63分，其社會(huì)支持、正性情緒、自我效能感和心理彈性之間均呈兩兩顯著正相關(guān)(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 各變量的描述性統(tǒng)計(jì)和相關(guān)分析

注：*表示P<0.01

2.3 復(fù)合式多重中介模型

為了探討自我效能感和心理彈性及其因子在社會(huì)支持與正性情緒間的中介效應(yīng)，基于方杰等[9]提出的研究方法，采用結(jié)構(gòu)方程模型的檢驗(yàn)方法對(duì)復(fù)合式多重中介模型加以檢驗(yàn)。其中社會(huì)支持、心理彈性屬于潛變量，根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型的建模要求，按照量表的維度歸屬模式建立測(cè)量模型?？陀^支持、主觀支持和支持利用度3個(gè)觀測(cè)變量構(gòu)成社會(huì)支持，堅(jiān)韌、力量及樂(lè)觀3個(gè)觀測(cè)變量構(gòu)成心理彈性，自我效能感和正性情緒均值作為其觀測(cè)分?jǐn)?shù)，建立中介模型。以社會(huì)支持為預(yù)測(cè)變量，自我效能感和心理彈性及其因子為中介變量，正性情緒為效應(yīng)變量，建立結(jié)構(gòu)方程模型。見(jiàn)圖1。

結(jié)果顯示，模型擬合度較好，χ2=95.339，卡方自由度比值(χ2/df)=2.959，近似誤差均方根(RMSEA)=0.047，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.943，調(diào)整的擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)=0.905，規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)=0.908，增值擬合指數(shù)(IFI)=0.922，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.921，均大于0.9,擬合較好。

由模型可知，社會(huì)支持不僅可以通過(guò)心理彈性、自我效能感的多重中介作用預(yù)測(cè)正性情緒，還可以通過(guò)心理彈性和自我效能感的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)預(yù)測(cè)正性情緒。分析結(jié)果表明，心理彈性、自我效能感在社會(huì)支持影響正性情緒的關(guān)系中均有部分中介作用(中介效應(yīng)量分別為0.12和0.08)，社會(huì)支持還可以通過(guò)對(duì)心理彈性的作用來(lái)影響自我效能感，進(jìn)而影響正性情緒，此路徑的效應(yīng)值為0.05。綜合4條路徑，社會(huì)支持對(duì)正性情緒的預(yù)測(cè)總效應(yīng)為0.5。其中，心理彈性、自我效能感的單獨(dú)中介效應(yīng)分別占總效應(yīng)的24%和16%，心理彈性和自我效能感的連續(xù)路徑占10%。見(jiàn)表2。

注：長(zhǎng)方形代表潛變量，橢圓代表顯變量圖1 多重中介效應(yīng)的結(jié)構(gòu)方程模型路徑系數(shù)圖(標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù))

注：長(zhǎng)方形代表潛變量，橢圓代表顯變量圖2 多重中介效應(yīng)的結(jié)構(gòu)方程模型路徑系數(shù)圖(非標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù))

使用Amos偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap程序檢驗(yàn)多重中介效應(yīng)的顯著性[10]，在原始樣本(n=407)中隨機(jī)抽取2 000次，計(jì)算95%置信區(qū)間。如果95%CI不包含0，說(shuō)明中介效應(yīng)顯著。由表2可知，各條路徑的95%CI均不包含0，得出自我效能感和心理彈性及其因子在社會(huì)支持與正性情緒間的多重中介作用。

表2 心理彈性和自我效能感在社會(huì)支持與正性情緒的多重中介效應(yīng)的顯著性檢驗(yàn)

注：a表示95%CI不包括0且P<0.05；b表示95%CI不包括0且P<0.01；Bias-corrected 95%CI表示偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap法估計(jì)的95%CI

3 討論

3.1 社會(huì)支持、自我效能感、心理彈性與正性情緒之間關(guān)系

本研究顯示，惡性腫瘤患者主要照顧者的社會(huì)支持與正性情緒呈正相關(guān)，符合Carlsen等[11]研究中認(rèn)為擁有良好社會(huì)支持的個(gè)體具有較高的積極情感和較低的消極情感，體現(xiàn)出社會(huì)支持對(duì)正性情緒有重要作用。本研究還顯示，惡性腫瘤患者主要照顧者的心理彈性和自我效能感與正性情緒存在正相關(guān)，說(shuō)明心理彈性水平越高，其自我效能感越強(qiáng)，照顧者正性情緒越明顯，說(shuō)明惡性腫瘤患者主要照顧者社會(huì)支持、心理彈性、自我效能感三者之間對(duì)正性情緒的共同作用。本研究的多重中介效應(yīng)分析顯示，惡性腫瘤患者主要照顧者心理彈性、自我效能感在社會(huì)支持與正性情緒中均有部分中介作用，說(shuō)明惡性腫瘤患者主要照顧者的社會(huì)支持可直接影響正性情緒，也可通過(guò)心理彈性和自我效能感的并行多重中介效應(yīng)及心理彈性、自我效能感的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)間接影響正性情緒。

3.2 心理彈性在社會(huì)支持與正性情緒之間中介效應(yīng)的路徑分析

本研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤患者主要照顧者心理彈性單獨(dú)路徑的間接效應(yīng)占總效應(yīng)的24%，說(shuō)明主觀體驗(yàn)到的情感支持及其對(duì)支持的利用度越高，其個(gè)體的心理彈性越高，更能抑制其產(chǎn)生的消極情緒行為，側(cè)面說(shuō)明照顧者得到的物質(zhì)及情感支持越多，越有助于其增強(qiáng)戰(zhàn)勝逆境的信心，減少壓力事件帶來(lái)的消極影響，從而可促進(jìn)心理彈性的提高，該結(jié)果與Havyer等[12]觀點(diǎn)一致，即高心理彈性個(gè)體更善于自身運(yùn)用積極情緒應(yīng)對(duì)問(wèn)題，提示可通過(guò)增加惡性腫瘤患者主要照顧者的社會(huì)支持來(lái)提高其心理彈性水平，進(jìn)而增強(qiáng)其積極感受。

3.3 自我效能感在社會(huì)支持與正性情緒之間中介效應(yīng)的路徑分析

本研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤患者主要照顧者自我效能感單獨(dú)路徑的間接效應(yīng)占總效應(yīng)的16%，說(shuō)明照顧者擁有的社會(huì)支持越多，自我效能感越高，情緒越積極。呂露露[13]的研究顯示，社會(huì)支持作用于腦卒中患者照顧者抑郁的效應(yīng)有43%是通過(guò)自我效能感起的作用，即社會(huì)支持能通過(guò)自我效能感間接影響抑郁，這與本研究結(jié)論相符。說(shuō)明良好的社會(huì)支持系統(tǒng)會(huì)給惡性腫瘤患者主要照顧者帶來(lái)良性的情感支持和人際互動(dòng)，促進(jìn)個(gè)體認(rèn)知上積極的改變，增強(qiáng)自己對(duì)于行動(dòng)控制的直覺(jué)或信念，從而體驗(yàn)更多的積極情緒。

3.4 心理彈性、自我效能感在社會(huì)支持與正性情緒之間多重中介效應(yīng)的路徑分析

本研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤患者主要照顧者心理彈性和自我效能感連續(xù)路徑的間接效應(yīng)占總效應(yīng)的10%，說(shuō)明照顧者的自我效能與心理彈性相互作用、相互促進(jìn)，其中心理彈性越高照顧者越專注照顧患者，克服生活困難的自信感越高[14]，與其他家人交流也越和睦，從而獲得更多的社會(huì)支持，同時(shí)，生活自信和自強(qiáng)反過(guò)來(lái)又可提升惡性腫瘤患者的自我效能感[15]，說(shuō)明心理彈性與一般自我效能感互為因果，兩者的關(guān)系也在社會(huì)支持與正性情緒中起著重要作用。

惡性腫瘤患者主要照顧者社會(huì)支持可直接影響其心理彈性和自我效能感，護(hù)理人員可給予更多的社會(huì)支持，從而提升其心理彈性和自我效能感，達(dá)到改善負(fù)性心理情緒、堅(jiān)信在自己照顧下可成功幫助被癌癥折磨的親人戰(zhàn)勝病魔。但本研究也存在一些不足，如未將惡性腫瘤患者主要照顧者的性別、年齡、學(xué)歷等控制因素納入到社會(huì)支持、心理彈性、自我效能感和正性情緒之間的結(jié)構(gòu)模型方程中進(jìn)行綜合考慮，今后需要進(jìn)一步研究加以完善。