王沛陵，鄭杰，賈方紅，吳曼，王娟，段小宛

中共中央國(guó)務(wù)院在“健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要”中明確提出，要全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，積極推進(jìn)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)的支付方式[1-2]。自2003年起，北京市著手推行支付方式改革，先后推出了單病種付費(fèi)、總量控制付費(fèi)、總額預(yù)付以及按床日定額付費(fèi)等一系列支付方式，并于2011年在北京市6家大型綜合醫(yī)院開(kāi)展診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)，至今尚未在全市推進(jìn)[3-4]。目前，國(guó)內(nèi)有大量文獻(xiàn)從數(shù)據(jù)層面分析北京市DRGs政策運(yùn)行的現(xiàn)狀和效果，也有大量研究基于某個(gè)DRGs分組效果探討分組和合理性，提出了改進(jìn)建議，然而這些研究都是基于客觀數(shù)據(jù)進(jìn)行DRGs政策研究[5-10]。北京市DRGs試點(diǎn)工作已開(kāi)展了7年，收集醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家意見(jiàn)和建議有利于政策的持續(xù)推進(jìn)，但目前從醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家的視角對(duì)政策進(jìn)行分析的研究尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究主要采用專(zhuān)家問(wèn)卷調(diào)查的方式，從醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家的視角分析北京市按病種付費(fèi)執(zhí)行現(xiàn)狀、取得的成效和存在的問(wèn)題，并探尋解決措施，為醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的科學(xué)推進(jìn)提供政策建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

在北京市醫(yī)保中心專(zhuān)家信息庫(kù)中選擇專(zhuān)家，采取“分層比例抽樣法”提高專(zhuān)家的代表性，同時(shí)兼顧傾向一線的原則。區(qū)縣醫(yī)保中心管理人員、行業(yè)學(xué)會(huì)專(zhuān)家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)家之間抽樣比例為2∶0.5∶7.5。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽樣時(shí)，試點(diǎn)醫(yī)院與非試點(diǎn)醫(yī)院的比例為4∶6，專(zhuān)科醫(yī)院和綜合醫(yī)院比例為1∶4，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床與管理專(zhuān)家的比例為1∶1。最終選擇參與問(wèn)卷調(diào)研的專(zhuān)家為市和區(qū)縣醫(yī)保中心管理人員、行業(yè)學(xué)會(huì)專(zhuān)家、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專(zhuān)家(從事專(zhuān)業(yè)包括醫(yī)保管理、病案信息管理、臨床醫(yī)療)等共計(jì)80人，剔除部分答卷時(shí)間小于5分鐘的問(wèn)卷，有效回收62份問(wèn)卷，回收率達(dá)77.5%。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷發(fā)放方式通過(guò)微信平臺(tái)向選定專(zhuān)家發(fā)出問(wèn)卷調(diào)研，確保問(wèn)卷樣本指向明確。

1.2.2 問(wèn)卷設(shè)計(jì)選擇問(wèn)卷星作為問(wèn)卷模板，問(wèn)卷設(shè)計(jì)參考專(zhuān)家座談會(huì)中意見(jiàn)較為集中、矛盾較為突出的問(wèn)題，選擇半結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷模式展開(kāi)調(diào)查。封閉問(wèn)卷部分能較好地集中專(zhuān)家們的意見(jiàn)便于定性和定量分析；開(kāi)放式問(wèn)卷部分能讓專(zhuān)家發(fā)散思維獲得更充分的建議；條件轉(zhuǎn)換部分能指向性明確地聚類(lèi)信息。

1.2.3 問(wèn)卷信效度檢驗(yàn)用問(wèn)卷星SPSSAU的在線分析功能對(duì)定量數(shù)據(jù)進(jìn)行信效度的檢驗(yàn)，問(wèn)卷星的信度分析采取Cranach'sα系數(shù)評(píng)價(jià)問(wèn)卷的內(nèi)部一致性；效度分析通過(guò)因子分析法判斷變量與題項(xiàng)的關(guān)系，從而判斷問(wèn)卷的合理有效性。信度檢驗(yàn)結(jié)果為，定量數(shù)據(jù)部分由“指標(biāo)影響” “DRGs積極作用” “DRGs消極影響”3個(gè)維度組成，α值分別是0.995，0.994和0.932，各條目的CITC在0.59～0.99之間，問(wèn)卷信度較好。效度檢驗(yàn)結(jié)果為，定量數(shù)據(jù)由3個(gè)題目組成，用因子分析14個(gè)選擇項(xiàng)與與題目的關(guān)系，因子載荷系數(shù)都大于0.9，特征根值在2.96～4.93之間均大于1，方差解釋率均在98%以上，KMO值在0.748～0.894之間均大于0.6，巴特球形對(duì)應(yīng)的P值<0.05，問(wèn)卷效度較好。

1.2.4 指標(biāo)選擇通過(guò)文獻(xiàn)研究選擇平均住院日、次均費(fèi)用、藥占比、患者個(gè)人負(fù)擔(dān)和耗材占比等5個(gè)指標(biāo)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，這些指標(biāo)也正是北京市醫(yī)管局對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核的指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 DRG-PPS政策對(duì)醫(yī)院指標(biāo)的影響

專(zhuān)家們普遍認(rèn)為DRGs政策對(duì)于平均住院日、次均費(fèi)用、藥占比、患者個(gè)人負(fù)擔(dān)和耗材占比有較大的影響，且意見(jiàn)集中度依次遞減。試點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)家對(duì)于DRGs政策對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)影響的意見(jiàn)集中度低于非DRGs定點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)家。有2名DRGs試點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)家提出，前兩年對(duì)上述指標(biāo)有降低作用，近兩年對(duì)指標(biāo)的降低作用逐漸進(jìn)入“平臺(tái)期”。未參與DRGs政策的醫(yī)院專(zhuān)家由于對(duì)政策不夠了解，過(guò)于擔(dān)憂(yōu)政策對(duì)指標(biāo)的影響，需要進(jìn)一步的宣傳培訓(xùn)。見(jiàn)圖1。

圖1 DRGs政策醫(yī)院指標(biāo)影響的專(zhuān)家意見(jiàn)集中度

2.2 DRG-PPS政策的積極作用

DRGs政策的積極作用是促進(jìn)臨床路徑明確、提高醫(yī)療質(zhì)量和減輕患者負(fù)擔(dān)，這是專(zhuān)家們的普遍共識(shí)。本調(diào)查問(wèn)卷發(fā)放的專(zhuān)家對(duì)于DRGs政策的積極作用的意見(jiàn)集中度依次遞減。從圖中可以看出，政府機(jī)構(gòu)對(duì)于DRG政策的積極作用最為認(rèn)同，對(duì)于這三項(xiàng)的認(rèn)同集中度達(dá)60%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)和行業(yè)協(xié)會(huì)則認(rèn)同度不高，且專(zhuān)家意見(jiàn)集中度相似。選擇認(rèn)同的專(zhuān)家認(rèn)為DRGs政策將促進(jìn)臨床路徑的明確，而科學(xué)的臨床路徑在規(guī)范醫(yī)生行為及提高醫(yī)療質(zhì)量方面作用明顯，也會(huì)降低患者負(fù)擔(dān)；有臨床專(zhuān)家提出，DRGs政策的實(shí)施理論上會(huì)對(duì)臨床路徑有所規(guī)范，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提高和患者負(fù)擔(dān)的降低有待考證。見(jiàn)圖2。

2.3 DRG-PPS政策的消極影響

從問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果可以看出，專(zhuān)家們認(rèn)為，DRG-PPS政策的消極影響集中在醫(yī)療服務(wù)不足、增加患者負(fù)擔(dān)、限制醫(yī)師診療選擇和高精尖技術(shù)發(fā)展上，意見(jiàn)集中度依次遞減。政府專(zhuān)家認(rèn)為DRG-PPS政策的消極影響為0；醫(yī)療機(jī)構(gòu)和行業(yè)協(xié)會(huì)專(zhuān)家認(rèn)為定額預(yù)付方式的DRGs付費(fèi)制度會(huì)限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)不足的情況；只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的3位專(zhuān)家(4.5%)認(rèn)為DRG-PPS政策會(huì)增加患者的負(fù)擔(dān)。見(jiàn)圖3。

圖2 DRGs政策積極作用的專(zhuān)家意見(jiàn)集中度

圖3 DRGs政策消極影響的專(zhuān)家意見(jiàn)集中度

2.4 試點(diǎn)醫(yī)院在執(zhí)行DRGs-PPS政策中的管理手段

有24位來(lái)自DRGs試點(diǎn)醫(yī)院的專(zhuān)家提供醫(yī)院執(zhí)行DRGs政策的管理手段，其中臨床醫(yī)生和管理人員各12人。各定點(diǎn)醫(yī)院的管理手段集中在病案首頁(yè)質(zhì)量管理、統(tǒng)一臨床路徑、實(shí)時(shí)監(jiān)控反饋、績(jī)效考核管理等方面。調(diào)查中可以看出，管理者們都很重視病案首頁(yè)質(zhì)量和編碼標(biāo)準(zhǔn)化，該管理舉措是DRGs試點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行政策的基礎(chǔ)；本次調(diào)查中試點(diǎn)醫(yī)院將設(shè)定科學(xué)合理的臨床路徑作為重要的管理手段，規(guī)范診療過(guò)程，合理檢查和用藥；部分臨床專(zhuān)家存在對(duì)DRGs政策不理解和不滿(mǎn)情緒，關(guān)注點(diǎn)較多集中在指標(biāo)扣罰上，更多地關(guān)注醫(yī)保辦的及時(shí)監(jiān)控和反饋。

2.5 DRGs在全市范圍推廣存在的困難

本題共有62位專(zhuān)家發(fā)表專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)，共收集91條推廣DRGs需要面對(duì)和解決的困難，可歸納為19個(gè)類(lèi)別。按照專(zhuān)家意見(jiàn)的集中度排序，最為關(guān)注的困難為：醫(yī)生的認(rèn)可度和認(rèn)知度、病案首頁(yè)的規(guī)范、醫(yī)療群體的個(gè)性化、DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性、分組的合理性等。

對(duì)于醫(yī)生認(rèn)可度和認(rèn)知度的障礙，是各位專(zhuān)家意見(jiàn)最為集中的一條，需要通過(guò)廣泛座談和宣傳培訓(xùn)來(lái)解決。多家專(zhuān)科醫(yī)院和大型綜合醫(yī)院均對(duì)DRGs在全市的推廣提出應(yīng)考慮特殊醫(yī)療群體的情況，如傳染病患者、中醫(yī)診療群體、非急診慢性病患者、危重癥患者、精神科患者以及兒童群體，有專(zhuān)家建議設(shè)立為線外病例增加彈性空間。而醫(yī)保管理、病案信息以及臨床專(zhuān)家關(guān)注的角度和焦點(diǎn)不同，對(duì)推進(jìn)需要面臨和解決困難的認(rèn)可條目也不一樣。醫(yī)保管理專(zhuān)家認(rèn)為困難主要集中在病案首頁(yè)的規(guī)范化、編碼的準(zhǔn)確性和分組的合理性；臨床專(zhuān)家認(rèn)為困難主要集中在醫(yī)生的認(rèn)可和認(rèn)知度、醫(yī)療群體差異性；病案信息專(zhuān)家主要關(guān)注DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性和醫(yī)生的認(rèn)知度。

2.6 專(zhuān)家對(duì)DRGs在全市范圍推廣的建議

本題共有58位專(zhuān)家提供了專(zhuān)業(yè)建議，共收集97條，可歸納為22個(gè)類(lèi)別。按照專(zhuān)家建議的集中度排序，最為集中的5條建議為：加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)、擴(kuò)大試點(diǎn)逐步推進(jìn)、建立激勵(lì)機(jī)制、建立費(fèi)率調(diào)整機(jī)制和建立線外病例標(biāo)準(zhǔn)，允許急、危、重癥的退出機(jī)制等。

專(zhuān)家呼吁對(duì)病案首頁(yè)、ICD10編碼、DRGs分組規(guī)則的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)充分分享，建議分層分批深入培訓(xùn)。DRGs啟動(dòng)前的深入全面的動(dòng)員宣傳能有效提升醫(yī)生的認(rèn)知度，而對(duì)于認(rèn)可度的提升需要充分考慮臨床專(zhuān)家意見(jiàn)，建立操作性強(qiáng)的方案。對(duì)于DRGs推進(jìn)模式方面，專(zhuān)家們提出了三類(lèi)意見(jiàn)，按照意見(jiàn)集中度排序分別是擴(kuò)大試點(diǎn)逐步推開(kāi)、盡快全病種全面推開(kāi)、不成熟不建議實(shí)施。試點(diǎn)醫(yī)院較多地傾向于盡快全面推開(kāi)；非試點(diǎn)醫(yī)院幾乎都認(rèn)為要試病種試醫(yī)院，逐步推開(kāi)DRGs，不建議一刀切。

3 討論

3.1 加大宣傳培訓(xùn)，建立專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)

從專(zhuān)家問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果來(lái)看，專(zhuān)家認(rèn)為目前DRGs全面推開(kāi)最大的困難是醫(yī)生的認(rèn)可度和認(rèn)知度問(wèn)題，最集中的建議是需要對(duì)醫(yī)務(wù)人員加大宣傳和培訓(xùn)；同時(shí)DRGs試點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)家更為認(rèn)可DRGs政策對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提高，對(duì)于DRGs政策全面鋪開(kāi)更為支持，這與試點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)家對(duì)DRGs政策的熟悉程度有關(guān)。因此，建立專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)并擴(kuò)大宣傳培訓(xùn)，提高一線醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同感，有利于DRGs政策的順利推進(jìn)。

3.2 重視基礎(chǔ)工作，建立病案信息標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

對(duì)于DRGs政策在全市推廣存在的困難中，排在專(zhuān)家共識(shí)第二位的是對(duì)于目前病案信息的不規(guī)范。診斷相關(guān)分組付費(fèi)(DRG-PPS)的基礎(chǔ)是標(biāo)準(zhǔn)病案信息，確保病案信息的一致性和規(guī)范性是順利推進(jìn)DRGs工作的前提[11]。病案信息不規(guī)范的主要原因是執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的不一致，必須建立行業(yè)統(tǒng)一的病案規(guī)范，包括病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)、臨床疾病編碼標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)等，并有相關(guān)的病案信息核查機(jī)制，確保DRGs分組的基礎(chǔ)病案信息能符合規(guī)范。

3.3 建立臨床路徑和質(zhì)量管理規(guī)范

專(zhuān)家對(duì)于DRGs政策促進(jìn)臨床路徑規(guī)范的意見(jiàn)集中度很高，認(rèn)為DRGs付費(fèi)有效推動(dòng)了臨床路徑的落實(shí)，提高了醫(yī)生規(guī)范化診療水平?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度是關(guān)系到人民群眾幸福感和獲得感的民生制度，支付方式改革必須考慮醫(yī)療質(zhì)量及安全的問(wèn)題[12]。因此，支付制度選擇必須要考慮醫(yī)療質(zhì)量，DRGs的定額付費(fèi)方式要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須建立統(tǒng)一規(guī)范的臨床路徑和醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)管理標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床診療操作，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下減少不必要的醫(yī)療消耗，使病人獲得最佳醫(yī)療服務(wù)，達(dá)到社會(huì)福利最大化。

3.4 應(yīng)考慮特殊人群和特殊病例，制定相關(guān)政策作為DRGs-PPS政策的補(bǔ)充

部分專(zhuān)家提出需要設(shè)立對(duì)于特殊醫(yī)療群體和特殊病例的政策出口，如危重癥患者、傳染病患者、中醫(yī)診療群體、精神科患者以及兒童群體，還有專(zhuān)家建議設(shè)立線外病例比例或者允許退出機(jī)制。因此，允許彈性空間的DRGs預(yù)付制有利于政策的全面推開(kāi)，在制訂醫(yī)保政策時(shí)，特殊因素需予以單獨(dú)考慮，一刀切的政策容易導(dǎo)致專(zhuān)家們所擔(dān)心的“服務(wù)不足”“降低醫(yī)療質(zhì)量”等消極作用。

3.5 建立考核和監(jiān)管機(jī)制

專(zhuān)家們對(duì)于DRGs政策的推進(jìn)方式意見(jiàn)存在較大的分歧，但無(wú)論是全面推開(kāi)還是逐步推進(jìn)，確保政策執(zhí)行符合制定者的初心，保證醫(yī)療質(zhì)量并控制費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。因此，必須要建立一套科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)且合理可行的考核辦法，缺少監(jiān)督機(jī)制的支付模式很難達(dá)到預(yù)期的目的。對(duì)于考核辦法的建立要包含醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、患者負(fù)擔(dān)、患者滿(mǎn)意度等多維度的考核內(nèi)容，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲，通過(guò)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)手段促進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開(kāi)良性競(jìng)爭(zhēng)。