鐘云萍，王建英

乳腺癌(mammary cancer)是指乳腺上皮組織中的一種惡性腫瘤，為女性中最常見的惡性腫瘤之一。相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，受影響人群的年齡，最初多見于絕經(jīng)前后期的女性[1]。但隨著自然環(huán)境的變化及社會(huì)的不斷發(fā)展，乳腺癌的發(fā)病年齡逐漸變小，發(fā)病率也在不斷上升。改良根治術(shù)是目前常用于乳腺癌治療的方法，根除效果確切，但由于術(shù)后乳房缺失，女性特征的改變往往給患者帶來極大的負(fù)性身心影響，患者通常比其他癌癥患者更容易出現(xiàn)自我形象障礙的問題，特別是年輕乳腺癌患者[2]。許多患者在治療過程中同時(shí)也會(huì)存在焦慮、抑郁等心理問題，在一定程度上影響了疾病的治療和轉(zhuǎn)歸[3]。隨著乳腺癌治療方法的不斷發(fā)展，越來越多的年輕乳腺癌患者選擇保乳手術(shù)，即盡可能保留患者完整乳房組織，同時(shí)確保切除乳腺癌病灶。這種手術(shù)方式不僅能夠保留乳房的完整性，而且可達(dá)到與根治手術(shù)相同的治療效果[4-5]。目前，國內(nèi)外關(guān)于保乳術(shù)和改良根治術(shù)兩種手術(shù)方式對患者術(shù)后體像和心理方面的影響對比研究比較缺乏，針對于此，本研究就兩種手術(shù)方式對年輕乳腺癌患者自我形象和焦慮的影響進(jìn)行分析探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取于2017年8月—2019年2月期間在某三級(jí)甲等醫(yī)院乳腺外科分別接受保乳術(shù)和改良根治術(shù)的乳腺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者為年齡在20～40歲的年輕女性，平均年齡為33.2±3.5歲；②初中文化程度以上；③意識(shí)清晰，表述清楚者；④知情同意參加研究并簽署知情同意書；⑤接受放化療，且方案不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他嚴(yán)重的軀體性疾病；②乳腺癌復(fù)發(fā)者、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥者；④并發(fā)其他惡性腫瘤者；⑤有精神疾病或精神疾病家族史；⑥有嚴(yán)重智力或認(rèn)知障礙患者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 患者一般資料問卷包括年齡、婚姻狀況、教育程度、家庭月收入、醫(yī)療費(fèi)用等。

1.2.2 乳腺癌患者體像問卷(body image after breast cancer questionnaire-Chinese version，BIBCQ-C)本研究采用中南大學(xué)楊玉玲等[5]根據(jù)調(diào)查問卷的英文版[6]，通過翻譯和反向翻譯建立的中文版的乳腺癌患者身體圖像量表。該量表具有良好的信效度(α=0.96，r>0.90)。完整量表包括疾病易感、身體羞恥、功能受限、身體關(guān)注、透視和患臂關(guān)注6個(gè)維度。共計(jì)53個(gè)條目，含45個(gè)常用條目和8個(gè)可選條目；其中6個(gè)可選項(xiàng)目用于評估保乳手術(shù)的患者，另外2個(gè)可選項(xiàng)目用于評估乳房切除但未重建的患者。采用5級(jí)評分，包括：非常反對(1分)、反對(2分)、中立(3分)、同意(4分)、非常同意(5分)，量表分?jǐn)?shù)越高表明體像上的困擾因素越多。

1.2.3 漢密爾頓焦慮評估量表(humilton anxiety scale,HAMA)該量表用于評估患者手術(shù)前后的心理狀態(tài)，HAMA由漢密爾頓于1960年開發(fā)而成，主要用于評估患有焦慮癥狀的成年人。本研究所采用的量表共有17項(xiàng)[7]。評分標(biāo)準(zhǔn)：總平均分超過29分即為重度焦慮，21～28分為中度焦慮，7～14分為輕度焦慮，7分以下為無焦慮。分?jǐn)?shù)越高表明焦慮情況越嚴(yán)重。其應(yīng)用信度(r=0.88～0.99)及效度(r=0.92)均較好。

1.3 調(diào)查方法

在征求患者同意后，作者應(yīng)用一般情況問卷、BIBCQ-C、HAMA對患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月分別進(jìn)行調(diào)查，患者需在30 min內(nèi)完成填寫，并由經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)發(fā)放及講解填寫方法和回收調(diào)查問卷，檢查填寫是否有效和完整，護(hù)士長負(fù)責(zé)審查調(diào)查問卷。共發(fā)放問卷325份，回收問卷320份，有效回收率為98%。所有患者均簽署知情同意書，自愿進(jìn)行該研究，且經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Epidata 3.0輸入數(shù)據(jù)，并使用SPSS 19.0軟件對進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

觀察組160例，平均年齡34.1±2.9歲，對照組160例，平均年齡33.3±3.7歲；文化程度以高中為主，婚姻狀況以有配偶為主，79%的病人費(fèi)用是部分報(bào)銷。兩組病例的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 n

2.2 兩組患者在乳腺癌術(shù)后自我體像評分比較

手術(shù)前，兩組的體像得分及各維度評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者在接受相應(yīng)的乳腺癌手術(shù)治療后，體像得分及各維度評分均較治療前顯著提高，且改良組患者在術(shù)后的身體羞恥、身體關(guān)注、透視3個(gè)維度評分方面均顯著高于保乳組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者焦慮評分比較

手術(shù)前，兩組的HAMA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后，兩組的HAMA評分均較術(shù)前顯著增高，且保乳組的HAMA評分低于改良組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者在手術(shù)前后的BIBCQ-C評分對比 分

表3 兩組患者在手術(shù)前后的HAMA評分對比 分

3 討論

體像也稱自我形象和身體意象，是自己身體形象在腦中的呈現(xiàn)，是想法、感受、對外表的態(tài)度、健康狀態(tài)、身體功能和性能力的綜合體現(xiàn)[8]。自我形象對乳腺癌患者的患病體驗(yàn)是十分重要的。乳房是女性的第二個(gè)性器官，它的缺損不僅意味著身體部位的缺失，生活質(zhì)量的降低，也會(huì)影響女性的自我意識(shí)和自我評價(jià)[9]，在一定程度上影響患者的心理健康和社會(huì)適應(yīng)能力，同時(shí)患者還容易感到焦慮和抑郁。當(dāng)前新的生物學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，乳腺癌不僅是一種身體疾病，在對乳腺癌的治療處理方面，也已經(jīng)開始從單純治療癌癥本身向關(guān)注患者的綜合性生存質(zhì)量轉(zhuǎn)變[10]。研究者查閱大量臨床研究資料表明，保乳手術(shù)與改良根治性乳房切除術(shù)的短期療效和局部復(fù)發(fā)率基本相同，但是保乳手術(shù)更符合現(xiàn)代女性對人類美學(xué)的要求，保乳手術(shù)后患者的生活質(zhì)量較高[11]。

本研究從兩種不同的手術(shù)治療方式對年輕乳腺癌患者自我形象和焦慮的影響角度來探討乳腺癌術(shù)后患者生存質(zhì)量的影響因素。結(jié)果顯示，年輕乳腺癌保乳術(shù)和改良根治術(shù)后患者體像總分分別為94.71±12.52分、96.79±14.93分，分?jǐn)?shù)越高，身體圖像水平越低，表明中度不滿意。這與國內(nèi)外改良根治性乳房切除術(shù)后的一些研究結(jié)果一致[12]。表明乳腺癌手術(shù)是一種主要的壓力事件，身體形象水平的降低是普遍存在的，給患者帶來了一定的身心創(chuàng)傷。同時(shí)，保乳組患者在術(shù)后的身體關(guān)注、身體羞恥和透視方面均顯著低于改良組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明兩組患者術(shù)后由于健康宣教的開展和疾病信息的獲取，對疾病易感和功能鍛煉方面的關(guān)注在逐漸減弱，患者的關(guān)注點(diǎn)會(huì)集中在自我形象、自身感覺和行為方面的改變上。

研究結(jié)果還表明，保乳組術(shù)后的身體形象水平低于改良組，焦慮水平也低于改良術(shù)組(P<0.05)，表明保乳手術(shù)對患者的身體形象水平和心理狀態(tài)的影響優(yōu)于改良根治性乳房切除術(shù)者。產(chǎn)生這一研究結(jié)果的原因可能是：一方面，與改良根治手術(shù)相比，保乳手術(shù)可以最大程度地保持乳房原來的形狀，并盡可能地保留乳房的功能，女性不會(huì)因?yàn)槿榉啃螒B(tài)的改變而喪失自信，減輕了患者術(shù)后的心理壓力[13]；另一方面，術(shù)后伴侶的想法和婚姻質(zhì)量也是影響患者體像水平和負(fù)性情緒的重要影響因素之一，接受改良根治性手術(shù)的患者因過于擔(dān)憂自己的伴侶介意自己術(shù)后乳房形態(tài)的改變，夫妻之間溝通越來越少，影響了婚姻質(zhì)量和婚姻滿意度。

綜上所述，保乳手術(shù)和改良根治性乳房切除術(shù)對患者身體形象水平和負(fù)性情緒均有影響，接受保乳手術(shù)的患者術(shù)后形象水平和負(fù)性情緒明顯低于改良根治性乳房切除術(shù)患者。研究結(jié)果表明，乳腺癌患者的保乳治療可以提升患者的自我形象水平，改善負(fù)性情緒。目前，中國乳腺癌患者的乳房重建率仍然處于較低水平，保乳手術(shù)開展范圍較小。保乳手術(shù)不僅能夠保證女性形體美觀，還可以達(dá)到與根治手術(shù)相同的效果，這一手術(shù)方法在臨床上值得進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。