張寧

快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在圍手術(shù)期根據(jù)臨床循證對(duì)診療、麻醉及護(hù)理方法進(jìn)行改進(jìn)，多學(xué)科協(xié)作來(lái)減少手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)的理念[1]。ERAS一般包括下列主要內(nèi)容[2]：（1）患者術(shù)前健康宣教；（2）優(yōu)化的術(shù)中麻醉和外科手術(shù)技術(shù)；（3）強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療。ERAS成功的前提是進(jìn)行良好而充分的組織實(shí)施。ERAS是所有外科醫(yī)護(hù)人員所追求的目標(biāo)，此理念提出前，主要是通過(guò)開(kāi)展腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)來(lái)加速患者術(shù)后康復(fù)[3]。目前ERAS被廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)中，效果良好。本研究應(yīng)用ERAS理念指導(dǎo)泌尿外科腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理，以期了解ERAS理念在泌尿外科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017年7月—2018年7月期間在我院泌尿外科行腹腔鏡手術(shù)治療的患者136例。選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純腎上腺腫瘤切除術(shù)、輸尿管結(jié)石切開(kāi)取石術(shù)、腎囊腫去頂術(shù)、腎上腺部分切除術(shù)患者；（2）腹腔鏡切除術(shù)均成功者；（3）均簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）高齡（＞80歲）或不能耐受手術(shù)治療者；（2）高血壓、糖尿病或合并甲亢、甲減等代謝性疾病患者；（3）曾做過(guò)腰部或腹部手術(shù)者；（4）腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)者；（5）不配合治療者。根據(jù)患者入院順序進(jìn)行編號(hào)，單號(hào)者納入對(duì)照組，雙號(hào)者納入ERAS組，每組68例。對(duì)照組男37例，女31例；年齡45～78歲（53.6±8.6）歲；手術(shù)方式：?jiǎn)渭兡I上腺腫瘤切除術(shù)34例，輸尿管結(jié)石切開(kāi)取石術(shù)20例，腎囊腫去頂術(shù)9例，腎上腺部分切除術(shù)5例。ERAS組男35例，女33例；年齡45～78歲（54.0±8.9）歲；手術(shù)方式：?jiǎn)渭兡I上腺腫瘤切除術(shù)33例，輸尿管結(jié)石切開(kāi)取石術(shù)21例, 腎囊腫去頂術(shù)8例，腎上腺部分切除術(shù)6例。兩組性別、年齡、腹腔鏡術(shù)式對(duì)比差異無(wú)顯著性（P ＞0.05），提示兩組的臨床數(shù)據(jù)對(duì)比具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 （1）術(shù)前護(hù)理。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)健康宣教，內(nèi)容包括疾病及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流，向其講解所患疾病和腹腔鏡手術(shù)護(hù)理方面的措施，并安慰患者，使其情緒穩(wěn)定，術(shù)前禁食12 h，禁水4 h，行常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備。（2）術(shù)中護(hù)理。用靜脈-吸入復(fù)合全身麻醉方式，不要求體位配合，注意體溫管理，室溫控制在22～25 ℃，對(duì)消毒鋪單、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)不做限制，不進(jìn)行嚴(yán)格液體管理。（3）術(shù)后護(hù)理。術(shù)后進(jìn)行規(guī)律夾閉訓(xùn)練膀胱功能后，約術(shù)后2～4 d可拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后待患者肛門(mén)排氣后，說(shuō)明胃腸功能開(kāi)始恢復(fù)，可拔除胃管，同時(shí)給予少量飲水，隨后逐漸進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食、普食；根據(jù)患者意愿下床活動(dòng)，術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈者給予口服止痛藥。

1.2.2 ERAS組 （1）術(shù)前護(hù)理。進(jìn)行常規(guī)的健康宣教后，應(yīng)用ERAS理念進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，向患者詳細(xì)講解ERAS手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，使其了解ERAS的術(shù)式、麻醉及圍手術(shù)其護(hù)理情況，使其真正的知情同意，愿意配合治療好護(hù)理。與對(duì)照組常規(guī)胃腸準(zhǔn)備不同，ERAS組患者術(shù)前1天口服葡萄糖溶液1 000 mL（內(nèi)含葡萄糖100 g），術(shù)前2小時(shí)口服葡萄糖溶液500 mL （內(nèi)含葡萄糖50 g），之后禁水；術(shù)前禁食6 h。術(shù)前給予非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，以達(dá)到麻醉超前止痛。（2）術(shù)中護(hù)理。采用靜脈-吸入復(fù)合麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉方式，先協(xié)助患者取側(cè)臥位并固定體位以便進(jìn)行硬膜外穿刺，再協(xié)助患者恢復(fù)仰臥位行氣管插管；術(shù)中加強(qiáng)體溫監(jiān)控措施，確保手術(shù)過(guò)程中溫度維持在22～25 ℃；護(hù)士在傳遞器械給手術(shù)醫(yī)生時(shí)需熟練快速，做到醫(yī)護(hù)間的良好配合，消毒鋪單總時(shí)間需少于5 min，優(yōu)化手術(shù)流程，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間；加強(qiáng)液體管理，用輸液加熱器預(yù)熱液體至約37 ℃，補(bǔ)液速度和量嚴(yán)格控制。（3）術(shù)后護(hù)理。在確保安全的情況下協(xié)助患者盡快恢復(fù)身體機(jī)能。術(shù)后用硬膜外自控微量鎮(zhèn)痛泵72 h，護(hù)理人員指導(dǎo)患者用分散注意法減輕疼痛的方法，減少不必要的應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)后24 h拔除尿管，待患者清醒后拔除胃管，術(shù)后6 h給予少量飲水，若無(wú)不適感再進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸加量并過(guò)渡至普食；術(shù)后2 h指導(dǎo)家屬協(xié)助患者翻身、按摩及四肢被動(dòng)功能鍛煉，并鼓勵(lì)患者床上自主活動(dòng)，若能耐受則可在家屬或護(hù)士協(xié)助下下床活動(dòng)，活動(dòng)前后需觀察手術(shù)切口有無(wú)出血傾向，若無(wú)出血傾向，可逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度，但避免劇烈活動(dòng)。出院前，對(duì)患者出院后注意事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)講解，定期隨訪術(shù)后恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥并及時(shí)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥（出血、感染、發(fā)熱、腹脹）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間用）表示，兩組比較采用t 檢驗(yàn)，并發(fā)癥用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比情況（ ）

表1 兩組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比情況（ ）

組別 n 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（h） 下床活動(dòng)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）ERAS 組 68 20.4±4.3 18.5±3.7 3.6±0.7對(duì)照組 68 37.3±5.8 48.7±5.9 5.7±0.9 t 值 - 19.302 35.759 15.188 P 值 - 0.000 0.000 0.000

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比情況

ERAS組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

ERAS 護(hù)理是近年來(lái)開(kāi)始應(yīng)用于臨床的護(hù)理模式，需手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員的協(xié)作，還需患者和家屬積極配合。其在泌尿外科中的應(yīng)用效果已獲得廣泛好評(píng)[4-5]。研究證實(shí)，ERAS護(hù)理可有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用[6]。泌尿外科腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，因此是泌尿系外科手術(shù)的首選[7]。本研究在泌尿科腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中，護(hù)理人員以患者為中心，給予全方位、快速的護(hù)理服務(wù)，術(shù)前加強(qiáng)健康教育，使患者能較全面了解自身疾病及手術(shù)、麻醉情況，減輕其緊張情緒，從而能以積極心態(tài)進(jìn)行手術(shù)；術(shù)前未行機(jī)械灌腸準(zhǔn)備，而是通過(guò)術(shù)前口服葡萄糖溶液，不影響其術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況下有充足睡眠。以往研究認(rèn)為，術(shù)前禁食12小時(shí)、禁水4小時(shí)能降低患者麻醉時(shí)的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，但近期研究則發(fā)現(xiàn)，術(shù)前6小時(shí)普食及術(shù)前2小時(shí)進(jìn)食液體不僅沒(méi)有增加麻醉時(shí)的誤吸率，還能使患者術(shù)前渴、饑餓感及由此所致的應(yīng)激反應(yīng)減輕，同時(shí)預(yù)防術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生[8]。循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，常規(guī)灌腸易致患者胃腸菌群失調(diào)及水電解質(zhì)紊亂，還會(huì)增加其術(shù)中應(yīng)激，不利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[9]。ERAS護(hù)理理念要求護(hù)理人員在術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫和不良反應(yīng)發(fā)生情況，加強(qiáng)保溫、保暖措施，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，利于術(shù)后器官功能恢復(fù)[10]。體液管理也是ERAS護(hù)理理念的重要內(nèi)容，圍手術(shù)期體液過(guò)量或過(guò)低均不利于器官功能恢復(fù)正常，嚴(yán)重者可引起器官的損傷[11]。ERAS護(hù)理理念認(rèn)為：術(shù)后留置尿管及胃管限制了患者的活動(dòng)，且長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管和胃管會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床，活動(dòng)減少會(huì)使肌肉強(qiáng)度減弱，不利于血循環(huán)及肺功能恢復(fù)；術(shù)后盡早下床活動(dòng)能防治肌肉萎縮，降低肺感染和靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，但要求護(hù)理人員結(jié)合患者實(shí)際情況制定活動(dòng)計(jì)劃后方可進(jìn)行活動(dòng)，避免因活動(dòng)過(guò)度引起不良后果。術(shù)后早期活動(dòng)和進(jìn)食能加快胃腸功能恢復(fù)，降低胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，ERAS組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短（P ＜0.05），說(shuō)明ERAS護(hù)理理念下在腔鏡泌尿外科手術(shù)中實(shí)施護(hù)理干預(yù)，能有效的促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù)，縮短胃腸功能和下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間，提示在泌尿外科腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS 護(hù)理的效果好于常規(guī)護(hù)理。另外，本研究對(duì)比了ERAS組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），這可能與樣本中排除了高齡、合并高血壓和糖尿病等基礎(chǔ)疾病者有關(guān)。

綜上所述，在泌尿外科腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS護(hù)理理念，能促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，值得臨床借鑒。