馬顯明，史欣慧，黃龍輝，冶春蓮，張曉萍

(青海省第三人民醫(yī)院精神衛(wèi)生防治康復(fù)科，西寧 810007)

精神分裂癥至今病因未明，患者常伴思維、知覺(jué)、情感、行為等多方面障礙，具有致殘率高、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)，給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1]。精神分裂癥是一種難治愈的慢性疾病，及時(shí)給予患者有效且正確的藥物治療能大幅度降低疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是發(fā)病初期給予患者有效治療將在很大程度上控制病情發(fā)展[2-3]?？诜咕癫∷幬锸蔷穹至寻Y的主要治療方法，精神分裂癥防治指南推薦，可為患者優(yōu)先使用抗精神病藥單藥治療，但在實(shí)際治療中也有部分患者因病情較重需要采取多藥聯(lián)合方案[4]?？咕癫∷幝?lián)合治療短期療效雖優(yōu)于單藥，但長(zhǎng)時(shí)間使用不僅增加治療費(fèi)用，還可能因藥物的交互作用，增加用藥毒副反應(yīng)，用藥安全性低，患者服藥依從性差[5-6]。目前，隨著各種新型抗精神病藥物的研發(fā)與應(yīng)用，如何在確保精神分裂癥患者在用藥安全的條件下獲得理想的治療效果一直是臨床討論的重點(diǎn)。本研究調(diào)查分析2015—2017年青海省第三人民醫(yī)院住院精神分裂癥患者的藥物治療情況，旨在為精神分裂癥臨床合理用藥提供參考，從而提高用藥合理性，增強(qiáng)治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧分析的方法，選擇2015年1月至2017年12月青海省第三人民醫(yī)院收治的840例住院精神分裂癥患者的臨床資料，其中男460例，女380例，年齡21～79歲，平均(36±12)歲；體重45～80 kg，平均(65.21±10.17) kg；受教育程度：初中及以下269例，中專(zhuān)或高中336例，大專(zhuān)及以上235例；病程3個(gè)月至10年，平均(5.74±3.21)年。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(精神障礙分類(lèi))》[7]和《精神分裂癥防治指南》[8]關(guān)于精神分裂癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，包括癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)和病程標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1癥狀標(biāo)準(zhǔn) 至少具備以下兩項(xiàng)，且非繼發(fā)于智能障礙、意識(shí)障礙、情感低落或高潮：①反復(fù)出現(xiàn)的言語(yǔ)性幻聽(tīng)；②明顯四維松弛、言語(yǔ)不連貫、思維破裂或思維貧乏；③思想被撤走、被插入、被播散、思維中斷或強(qiáng)制性思維；④被動(dòng)、被控制或被洞悉體驗(yàn)；⑤原發(fā)性妄想或其他荒謬妄想；⑥思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維或語(yǔ)詞新作；⑦怪異行為、緊張綜合征或愚蠢行為；⑧明顯意志減退或缺乏。

1.2.2嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)和病程標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙并伴社會(huì)功能?chē)?yán)重受損或無(wú)法有效交談；病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)并持續(xù)至少1個(gè)月，若同時(shí)符合情感性精神障礙及分裂癥癥狀標(biāo)準(zhǔn)，但情感癥狀減輕至無(wú)法滿(mǎn)足情感性精神障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)，分裂癥狀需持續(xù)滿(mǎn)足分裂癥癥狀標(biāo)準(zhǔn)且持續(xù)時(shí)間至少2周。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③接受藥物治療；④經(jīng)治療痊愈或好轉(zhuǎn)后出院；⑤藥物治療在出院后2周內(nèi)或出院前1周內(nèi)無(wú)調(diào)整；⑥臨床資料完整。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①住院時(shí)間不足1周或超過(guò) 1年；②合并嚴(yán)重軀體性疾病或腦器質(zhì)性疾病；③精神活性物質(zhì)依賴(lài)或?yàn)E用者；④合并除精神分裂癥以外其他嚴(yán)重精神疾病(重度抑郁、雙相情感障礙等)；⑤住院期間參加其他臨床藥物試驗(yàn)者；⑥出院后隨訪(fǎng)期間接受改良無(wú)抽搐電休克維持治療者；⑦妊娠期、哺乳期或在6個(gè)月內(nèi)有妊娠計(jì)劃者。

1.4方法 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)全國(guó)處方調(diào)查問(wèn)卷[9]，制作與我院情況相符的精神分裂癥患者藥物使用現(xiàn)狀調(diào)查表，查閱840例住院治療精神分裂癥患者電子病歷或紙質(zhì)資料，收集其人口學(xué)資料、治療處方、疾病特征等信息，包括性別、年齡、診斷情況、住院期間精神藥物使用情況等。

2 結(jié) 果

2.1藥物治療方式 840例精神分裂癥患者中，68.09%的患者采用單一抗精神病藥物治療，其余采用聯(lián)合藥物(聯(lián)合≥2種抗精神病藥物)治療，見(jiàn)表1。

表1 840例患者藥物治療方式

2.2抗精神病藥物使用方式 單一抗精神病藥物治療中，以使用第二代抗精神病藥物為主，其次為第一代抗精神病藥物與長(zhǎng)效針劑聯(lián)合；抗精神病藥聯(lián)合治療中，以聯(lián)合使用兩種第二代抗精神病藥物為主，見(jiàn)表2。

表2 精神分裂癥抗精神病藥單藥、聯(lián)合用藥

2.3主要抗精神病藥物 常用于精神分裂癥治療的抗精神病藥物有利培酮、奧氮平、氯氮平、阿立哌唑、帕利哌酮緩釋片、氨磺必利，見(jiàn)表3。

表3 常用的精神分裂癥抗精神病藥物比較

2.4常見(jiàn)藥物單用或聯(lián)合用藥方案 精神分裂癥患者用藥仍以單藥為主，常見(jiàn)利培酮、奧氮平、帕利哌酮緩釋片、阿立哌唑等單用；聯(lián)合用藥常見(jiàn)利培酮聯(lián)合丙戊酸鈉或利培酮聯(lián)合氯氮平，見(jiàn)表4。

表4 精神分裂癥患者常見(jiàn)治療方案比較

3 討 論

精神分裂癥是精神科常見(jiàn)疾病，目前抗精神病藥物仍是其主要治療方式[10]。從精神分裂癥患者用藥情況分析，住院精神分裂癥患者用藥仍以單一抗精神病藥物為主，占68.09%，與目前抗精神病藥物的治療原則基本符合。此外，若患者足量、足療程單藥治療效果不滿(mǎn)意，則可考慮聯(lián)合其他藥物[11-12]。本研究結(jié)果顯示，840例精神分裂癥住院患者使用藥物聯(lián)合治療占31.90%，提示部分精神分裂癥的病情較重，仍需聯(lián)合多藥治療，可能與患者病情遷延不愈殘留的陰性及陽(yáng)性癥狀有關(guān)。

從單一抗精神病藥物使用情況看，本研究全部單一抗精神病藥物治療患者中，以第二代抗精神病藥物的使用率最高；而全部聯(lián)合抗精神病藥物治療中，以聯(lián)合使用第二代抗精神病藥物為主，此結(jié)果與張?jiān)剖绲萚13]以及梁軍和張向陽(yáng)[14]的研究結(jié)果類(lèi)似，表明第二代抗精神病藥物治療對(duì)精神分裂癥的治療效果明顯優(yōu)于第一代抗精神病藥物。Crossley等[15]研究指出，第二代抗精神病藥物對(duì)精神分裂癥患者陽(yáng)性癥狀的治療改善效果與第一代抗精神病藥物比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但與第一代抗精神病藥物相比，第二代抗精神病藥物對(duì)患者情感癥狀與陰性癥狀的改善更具優(yōu)越性。此外，使用第二代抗精神病藥物后并不引發(fā)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙與錐體外系反應(yīng)，安全性較第一代理想,故指南推薦將第二代抗精神病藥物作為我國(guó)精神分裂癥治療的一線(xiàn)用藥[8,16]。從單一長(zhǎng)效抗精神病藥物使用情況來(lái)看，本研究結(jié)果顯示，氟哌啶醇葵酸酯注射液使用率最高，其次為注射用利培酮微球、帕里哌酮注射液，由此可見(jiàn)第二代長(zhǎng)效抗精神病針劑在精神分裂癥治療中也有一定的地位[17-19]。Zhang等[20]、陳杰等[21]研究表明，利培酮與帕利哌酮注射針劑治療精神分裂癥的有效性和安全性均較理想，患者服藥的依從性高。

在抗精神病藥物使用情況方面，本研究主要觀(guān)察了最常使用的15種藥物，其中位于前6位的是利培酮、氯氮平、奧氮平、帕利哌酮緩釋片、阿立哌唑、氨磺必利，其中利培酮使用率最高(較早上市的藥物)，與其他第二代抗精神病藥物相比，利培酮具有性?xún)r(jià)比高、醫(yī)生熟悉度高、醫(yī)護(hù)人員藥物使用經(jīng)驗(yàn)豐富等優(yōu)勢(shì)，故其臨床使用率較高[22-23]。氯氮平是首個(gè)上市的第二代抗精神病藥，本研究中精神分裂癥患者氯氮平的總使用頻度僅次于利培酮，其治療難治性精神分裂癥的優(yōu)勢(shì)明顯，且價(jià)格低廉，較利培酮的患者接受度更高，臨床應(yīng)用更廣[24]。此外，帕利哌酮緩釋片、氨磺必利的臨床應(yīng)用率也較高。帕利哌酮緩釋片采用滲透性控釋口服給藥，由利培酮的活性代謝物(9-羥利培酮)制成，具有用藥方便、起效快、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)[25-26]。氨磺必利是一種新的第二代抗精神病藥物，對(duì)改善精神分裂癥陰性癥狀有積極意義[27-28]。

除主要抗精神病藥物種類(lèi)外，本研究還針對(duì)精神分裂癥的主要抗精神病藥物治療方案進(jìn)行分析顯示，精神分裂癥患者最常用的6種治療方案為利培酮單用、奧氮平單用、帕利哌酮單用、阿立哌唑單用、氯氮平單用、氨磺必利單用，上述藥物均為第二代抗精神病藥物，表明臨床用藥以第二代抗精神病藥單藥口服為主，且精神科醫(yī)師在臨床選擇精神分裂癥藥物時(shí)不僅關(guān)注藥效，還注重藥物治療對(duì)患者情感癥狀、陰性癥狀的影響及安全性。在15種主要治療方案中，除6種常用方案外，丙戊酸鈉(情感穩(wěn)定劑)聯(lián)合第二代抗精神病藥物使用方案也較常見(jiàn)，由于部分臨床精神分裂癥患者常表現(xiàn)為頑固陽(yáng)性癥狀及沖動(dòng)性行為，兩者聯(lián)合使用能更好地控制患者的陽(yáng)性癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)[29-30]。本研究?jī)H涉及精神分裂癥患者主要使用藥物與主要用藥方案，并未探討藥物使用的效果及安全性，故存在一定局限性。未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展長(zhǎng)時(shí)間、大樣本的研究，以完善住院精神分裂癥患者的用藥信息。

綜上所述，目前住院精神分裂癥患者抗精神病藥物治療以單藥治療為主，且以第二代抗精神病藥物占主導(dǎo)地位。