李道遠(yuǎn)， 謝萍， 江軍， 馮秉民

(貴州醫(yī)科大學(xué) 眼科學(xué)教研室， 貴州 貴陽 550004)

淚道阻塞是眼科常見疾病，不僅影響患者的正常生活、還對(duì)眼表及眼內(nèi)手術(shù)造成潛在威脅。目前淚道阻塞仍以手術(shù)治療為主，其手術(shù)方式主要取決于阻塞部位，上淚道阻塞主要采用常規(guī)淚道原位疏通方法，下淚道阻塞主要采用淚囊鼻腔吻合術(shù)[1]。但是，對(duì)于先天性淚小管缺如、外傷性淚小管缺失、陳舊性上下淚小管斷裂等淚小管無法探通或既往行淚囊摘除術(shù)的復(fù)雜性淚道阻塞病人而言，原位淚道已不可能再通，也無法行淚道改道手術(shù)，此時(shí)則需要行淚道旁路手術(shù)[1]。1962年，Jones[2]首次報(bào)道了采用結(jié)膜淚囊鼻腔吻合(conjunctivodacryocystorhinostomy，CDCR)聯(lián)合玻璃義管植入的淚道旁路手術(shù)方法開展50余年，現(xiàn)已有許多改良型的Jones管出現(xiàn)，該手術(shù)是在結(jié)膜囊和鼻腔之間植入玻璃義管、形成一個(gè)新的淚道引流通道[3]，但是術(shù)后玻璃義管脫出或移位的發(fā)生率約為50%[4-5]，因此，尋求一種組織相融性良好、且淚液引流效率高的新型義管成為淚道?？漆t(yī)生的努力方向。近年來，METAIREAU型硅膠淚道義管是醫(yī)用級(jí)PVP硅膠，具有較高的親水性、良好的組織細(xì)胞安全性、淚液引流的高效性及異物聚集性低的特征，能滿足長(zhǎng)期植入的需求，本研究對(duì)12例微患者采用創(chuàng)淚道旁路(minimally invasive conjunctivodacryocystorhinostomy，MICDCR)聯(lián)合METAIREAU型義管植入，記錄術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月及第6個(gè)月的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料及器材

2016年4月-2018年10月MICDCR聯(lián)合METAIREAU型義管植入術(shù)12 例(12眼)，男8例、女4例，年齡14～60歲、平均37.6歲，先天性上下淚小點(diǎn)和淚小管缺失2例、內(nèi)眥畸形3例7、陳舊性外傷性淚小管及淚囊損毀2例、陳舊性上下淚小管斷裂3例、淚囊摘除術(shù)后2例。METAIREAU淚道義管采用醫(yī)用級(jí)PVP硅膠材料[法國(guó) Chirurgie公司生產(chǎn)(國(guó)械注進(jìn)20163662504)]，義管外徑2 mm、內(nèi)徑1.5 mm、長(zhǎng)40 mm，管帽直徑為4 mm。手術(shù)器械包括0°、4 mm超廣角鼻內(nèi)窺鏡，槍狀鑷。

1.2 手術(shù)方法

開瞼器開瞼，手術(shù)顯微鏡下在淚阜中下1/3交界處做3 mm的結(jié)膜切口。用國(guó)產(chǎn)60 mL注射器針頭經(jīng)淚阜結(jié)膜切口處靠近眼球，45°向鼻下方穿刺，在內(nèi)窺鏡直視下引導(dǎo)穿刺針經(jīng)鼻孔進(jìn)入鼻腔，退出針頭，用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)大穿刺隧道；將9號(hào)沖洗式探針穿過METAIREAU管，在探針的引導(dǎo)下，將METAIREAU管送入隧道、退出探針(圖1A)。METAIREAU管上端的盤緣用7-0可吸收線縫合固定于淚阜周圍組織上(圖1B)。剪除鼻腔端多余的METAIREAU管，長(zhǎng)度適中，未觸及鼻中隔，斜面朝向鼻中隔。所有的患者手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師來完成。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)全身使用抗生素及止血藥物1～3 d，局部使用妥布霉素地塞米松眼液和眼膏點(diǎn)眼1周，術(shù)后1周內(nèi)禁止擤鼻，隔日鼻腔內(nèi)窺鏡檢查并沖洗METAIREAU管，必要時(shí)用生理鹽水沖洗鼻腔保持清潔；后期囑患者在打噴嚏、擤鼻、咳嗽時(shí)用手指按壓內(nèi)眥部并緊閉雙眼，并經(jīng)常做捏鼻吸氣操作，讓淚液順著義管向下流，杜絕故意通過METAIREAU管向上吹氣，以免造成眶周氣腫和淚溢。術(shù)后每月復(fù)診，隨訪時(shí)詢問患者自覺癥狀，在裂隙燈和內(nèi)窺鏡下檢查淚道義管兩端位置、結(jié)膜和鼻黏膜充血水腫情況，并常規(guī)沖洗義管。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后第1、3及6個(gè)月時(shí)隨訪，觀察患者有無溢淚癥狀，義管探通、沖洗是否通暢；裂隙燈及鼻內(nèi)窺鏡檢查義管兩端開口是否通暢、義管有無移位和組織覆蓋，熒光素消失試驗(yàn)(fluorescein dye disappearance test ，F(xiàn)DDT)觀察淚道引流功能。術(shù)后6個(gè)月時(shí)發(fā)放調(diào)查量表，對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月眼部癥狀、生活質(zhì)量和滿意度等11項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

12例患者術(shù)后第1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)后6月時(shí)FDDT實(shí)驗(yàn)均為陰性(0級(jí)～Ⅰ級(jí))，除1例在術(shù)后6個(gè)月沖洗時(shí)不慎使義管脫出，其余11例患者義管均在位并通暢(圖1C-D)。

2.2 術(shù)后隨訪

術(shù)后1個(gè)月時(shí)隨訪： 2例患者義管阻塞，原因是義管過長(zhǎng)或移位、內(nèi)口抵住患者鼻中隔伴炎性分泌物包裹，鼻內(nèi)鏡下剪除多余義管或整復(fù)義管，并行義管沖洗和鼻腔清理后義管恢復(fù)通暢。術(shù)后3個(gè)月時(shí)隨訪：3例出現(xiàn)義管阻塞，是由于結(jié)膜肉芽增生物覆蓋義管入口、結(jié)膜肉芽甚至長(zhǎng)入義管內(nèi)，行結(jié)膜肉芽組織切除術(shù)并燒灼局部軟組織，防止肉芽組織再次增生阻塞義管，使義管保持通暢。術(shù)后6個(gè)月隨訪：1例行淚道沖洗時(shí)義管不慎脫出，患者放棄再次植管、失訪；其他患者溢淚癥狀消失或明顯改善，且義管沖洗通暢， FDDT0-Ⅰ級(jí)，未發(fā)現(xiàn)義管陷沒及明顯移位情況，也未發(fā)生過敏及排斥反應(yīng)等。

注：A為植入的METAIREAU管，B為植入METAIREAU管的外口，C箭頭示METAIREAU管沖洗通暢，D箭頭示術(shù)后METAIREAU管入口處FDDT實(shí)驗(yàn)均為陰性(0級(jí)～Ⅰ級(jí))。

2.3 調(diào)查量表評(píng)估義管植入效果

術(shù)后6月對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查量表評(píng)估治療效果，1例患者術(shù)后半年行義管沖洗時(shí)義管脫落放棄治療，其余11例患者溢淚情況有好轉(zhuǎn)，患者對(duì)眼外觀、舒適性及生活質(zhì)量的提高等均比較滿意，7例患者對(duì)義管的長(zhǎng)期隨訪護(hù)理表示不滿，總體滿意度為83.3%。見表1。

表1 MICDCR聯(lián)合METAIREAU型義管植入術(shù)后6月時(shí)隨訪調(diào)查問卷

注：(1)1例患者術(shù)后半年行義管沖洗時(shí)義管脫落，僅有11例參加。

3 討論

目前，復(fù)雜性淚道阻塞的主要治療方法仍是淚道旁路手術(shù)聯(lián)合義管植入術(shù)，常見并發(fā)癥包括義管阻塞、移位、脫出等[6-10]。以往臨床上常用的義管為Jones 玻璃義管，其優(yōu)點(diǎn)是組織相容性和疏水性較好，缺點(diǎn)為玻璃義管表面光滑，不易與周圍軟組織相融合，因此術(shù)后容易發(fā)生義管自發(fā)脫出、移位等并發(fā)癥[4,11-12]。有學(xué)者認(rèn)為，義管植入術(shù)后半年可將義管取出，重建形成的瘺管可保持長(zhǎng)期通暢，但遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)瘺管再阻塞率極高[3,13]，因此，淚道義管仍需長(zhǎng)期留置方能保證淚道的暢通，故選擇新型義管尤為重要[14]。

METAIREAU型義管采用醫(yī)用級(jí)PVP硅膠材料制造，是近年來在臨床上應(yīng)用的新型淚道義管，本研究12例淚道阻塞患者中，除1例患者術(shù)后沖洗淚道時(shí)不慎將義管脫出外，其余患者無義管自發(fā)脫出或嚴(yán)重移位，與傳統(tǒng)Jones玻璃義管植入術(shù)相比，義管阻塞和置換的發(fā)生率明顯降低，而且METAIREAU型義管為PVP硅膠材質(zhì)，其質(zhì)地軟、重量輕、意外撞擊不會(huì)破碎，故舒適度及安全性高于傳統(tǒng)Jones玻璃義管；同時(shí)此手術(shù)創(chuàng)傷小、無需制作骨窗，可根據(jù)患者術(shù)中情況，任意調(diào)整其長(zhǎng)度，使手術(shù)時(shí)間明顯縮短，給術(shù)者帶來很大便捷。

義管阻塞也是METAIREAU型義管植入術(shù)后常見并發(fā)癥，早期阻塞的原因多是因?yàn)閯?chuàng)傷導(dǎo)致的軟組織黏膜水腫，應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素眼藥水后可緩解；此外，義管過長(zhǎng)或移位，其內(nèi)口可緊貼患者鼻中隔導(dǎo)致義管淚液引流不暢，可在鼻內(nèi)窺鏡輔助下調(diào)整義管的位置或剪短義管得以解決。因此，鼻內(nèi)窺鏡檢查可作為術(shù)中義管定位、術(shù)后隨訪和診治的常規(guī)檢查方法。淚道旁路聯(lián)合義管植入術(shù)，雖然是所有淚道修復(fù)重建術(shù)中難度最大，最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)，并發(fā)癥也相對(duì)較多，但卻是復(fù)雜性難治性淚道疾病目前最有效且不可替代的治療手段[15-20]。

綜上所述，MICDCR聯(lián)合METAIREAU型義管植入術(shù)具有安全性高、創(chuàng)傷性小、手術(shù)時(shí)間短、不影響外觀，且術(shù)后義管自發(fā)脫出、嚴(yán)重移位等并發(fā)癥的發(fā)生率較低等優(yōu)點(diǎn)，能有效提高患者的生活質(zhì)量，但本研究設(shè)計(jì)病例數(shù)較少，值得增加病例、并增加隨訪時(shí)間追蹤治療效果。