徐晉徉， 何常， 胡斌

(1.貴州醫(yī)科大學 病理學教研室， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫(yī)科大學附院 病理科， 貴州 貴陽 550004)

IgA腎病(IgA nephropathy)是亞洲地區(qū)最常見的原發(fā)性腎小球疾病[1]，也是導致終末期腎病的主要病因之一，其發(fā)病機制尚未完全明確，亦缺乏特異性治療方法。有研究表明，腎臟局部腎素-血管緊張素(RAS)系統(tǒng)的激活在IgA腎病的發(fā)生發(fā)展過程中可能發(fā)揮著重要作用[2]。本研究選取腎素原受體(prorenin receptor，PRR)作為突破點研究RAS系統(tǒng)在IgA 腎病發(fā)病和進展過程中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年1月-2017年9月病理科54例IgA腎病患者腎穿刺活檢標本作為IgA腎病組，按病變程度分為局灶增生型20例(局灶增生組)、IgA腎病合并膜性腎病(membranous nephropathy，MN)20例(合并MN組)、新月體型14例(新月體組)。納入標準：(1)腎臟穿刺活檢標本經(jīng)蘇木素-伊紅染色、過碘酸六胺銀染色、馬松三色染色、過碘酸雪夫染色，結(jié)合新鮮組織免疫熒光結(jié)果[免疫球蛋白IgG、IgA、IgM，補體C3、C1q，纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)、乙肝表面抗原、乙肝核心抗體、幽門螺桿菌]以及電鏡檢查后，確診為IgA腎病；(2)光鏡下腎小球數(shù)目>8個/標本。另隨機抽取20例經(jīng)腎活檢確診為微小病變腎病患者為對照組。排除肝硬化、過敏性紫癜、乙型肝炎感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎及惡性腫瘤等系統(tǒng)性疾病引起的繼發(fā)性腎小球疾病，排除先天性遺傳性腎臟疾病，排除腎穿刺前有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素2受體阻滯劑藥物治療經(jīng)歷患者。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況

1.2 方法

采用免疫組織化學染色法檢測兩組患者腎臟活檢標本中PRR表達，按照試劑盒說明書進行操作。兔抗人濃縮型多克隆抗體ATP6IP2北京百奧思科生物醫(yī)學技術(shù)有限公司，工作濃度為1 ∶200；通用二步法試劑盒(小鼠/兔增強聚合物檢測系統(tǒng))及DAB顯色試劑盒均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。用PBS代替一抗作為陰性對照。

1.3 觀察指標

PRR在腎臟組織中的表達情況，以每個標本切片分別選取腎小球區(qū)和腎小管區(qū)評估PRR的相對表達量。腎小管區(qū)：在顯微鏡下放大400倍攝取隨機腎小管視野10個/高倍鏡，對所選視野陽性信號用Image-pro Plus圖像分析軟件進行分析、以積分光密度(integrated optical density, IOD)表示PRR在腎小管間質(zhì)中的相對表達量[3-4]。腎小球區(qū)：以陽性腎小球所占百分比[陽性腎小球所占百分比分為6級評分，無陽性腎小球計0分、陽性率≤20%計1分、陽性率 21%～40%計2分、陽性率41%～60%計3分、陽性率 61%～80%計4分、陽性率≥81%計5分]及染色強度兩項評分之積來判斷PRR表達程度[染色強度分為4級評分，不著色(-)計1分、淺黃色(+)計2分、棕黃色(++)計3分、黃褐色(+++)計4分]。每張切片分別由兩位有經(jīng)驗的臨床病理科醫(yī)生單獨讀片，當評分存在差異時，通過同時使用雙頭顯微鏡閱片以達成共識。 免疫熒光IgA、IgG、IgM、C3、C1q、Fib沉積分為5級進行評分，(-)計0分、(+)計1分、(++)計2分、(+++)計3分、(++++)計4分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 PRR在腎臟組織中的表達

在對照組和IgA腎病組腎組織中PRR均有不同程度的表達，腎小管區(qū)中PRR主要表達在腎小管上皮細胞，以胞質(zhì)及胞膜為主，棕黃色，呈彌散性分布，但腎間質(zhì)血管中未見明顯表達；腎小球區(qū)中腎小球壁層、臟層上皮細胞均有表達，以胞膜為主，棕黃色，呈線性或顆粒性分布，見圖1。腎小管區(qū)：IgA腎病組患者PRR表達水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在IgA腎病組，隨著病變程度的加重，PRR表達水平逐漸減少，局灶增生組PRR表達水平高于其余各組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。腎小球區(qū)：對照組PRR表達水平低于IgA腎病各組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在IgA腎病組，隨著病變程度的加重，PRR在腎小球區(qū)域的表達逐漸增加，局灶增生組PRR表達水平低于新月體組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

注：a、b、c、d為腎小管區(qū)，A、B、C、D為腎小球區(qū)；A、a為對照組，B、b為 IgA腎病局灶增生組，C、c為IgA腎病合并MN組，D、d為 IgA腎病新月體組。

表2 IgA腎病組和對照組中PRR的相對表達量

注：(1)與局灶增生組比較，P<0.05；(2)與對照組比較，P<0.05。

2.2 PRR表達水平與免疫球蛋白及補體在腎小球沉積的關(guān)系

IgA腎病組PRR在腎小管區(qū)表達水平與IgA、IgM及Fib沉積呈正相關(guān)，與IgG沉積呈負相關(guān)，而在腎小球區(qū)的表達水平與IgA及Fib沉積呈負相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 PRR的表達水平與免疫球蛋白及補體在腎小球沉積的相關(guān)性

3 討論

IgA腎病是世界上最常見的原發(fā)性腎小球疾病[5]，腎活檢免疫病理顯示IgA或以IgA為主的免疫球蛋白及補體成分在腎小球系膜區(qū)呈彌漫性顆粒狀或團塊狀沉積，有時伴有這些成分在毛細血管襻沉積而引起一系列臨床及病理改變[6]。該疾病呈進展性，最終20%～40%的患者在20年內(nèi)發(fā)展為終末期腎病[7]。盡管目前對于IgA腎病在基礎(chǔ)和臨床方面做了很多研究，但其真正的發(fā)病機制尚未明確，亦缺乏針對該疾病的特異性治療。明確IgA腎病發(fā)病機制是指導預防、臨床治療、改善預后的關(guān)鍵。對于RAS系統(tǒng)基因的多態(tài)性的研究已經(jīng)將腎臟疾病導致高血壓的發(fā)病機制與IgA 腎病聯(lián)系起來[8-9]。除經(jīng)典RAS(循環(huán)RAS)外，局部組織如腎臟、心臟、血管壁、腦等組織還具有獨立的RAS，主要對局部組織的生長分化和病理生理進行調(diào)節(jié)[10]，腎臟中存在高水平的RAS中各種成分[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，RAS系統(tǒng)基因多態(tài)性與IgA腎病的發(fā)生有密切關(guān)系[12]。也發(fā)現(xiàn)了血管緊張素Ⅱ-1型受體在IgA腎病患者系膜細胞中的過度表達與系膜細胞增殖、腎小球節(jié)段硬化和新月體形成有關(guān)[13]。有研究報道，可能與IgA腎病高度相關(guān)的蛋白中包括腎素原受體(PRR/ATP6AP2)[14]，當其與腎素或腎上腺素結(jié)合時，能激活并增強RAS系統(tǒng)，其激活的通路可能獨立于血管緊張素Ⅱ形成的通路[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，在MCD和IgA腎病中PRR均有不同程度的表達，但IgA腎病的表達量明顯高于MCD，PRR主要定位在腎小管上皮細胞上，以胞質(zhì)和胞膜為主，棕黃色，呈彌散性分布，腎小球壁層、臟層上皮細胞也有少量表達，以胞膜為主，棕黃色，呈線性或顆粒性分布，在腎間質(zhì)血管及各類炎癥細胞中未見明顯表達。隨著腎臟病變程度的逐漸加重，PRR在腎小管區(qū)域的表達量逐漸下降，而在腎小球區(qū)域的表達量逐漸增加，尤其在形成新月體的腎小球的壁層上皮細胞中明顯表達，推測可能由于疾病進展至中晚期，大量的腎小管上皮細胞出現(xiàn)萎縮而導致蛋白的分泌的減少。通過相關(guān)分析可知， PRR在腎小管區(qū)表達與IgA沉積呈正相關(guān)，而在腎小球區(qū)的表達與IgA沉積呈負相關(guān)。

目前對于IgA 腎病發(fā)病機制的研究發(fā)現(xiàn)，IgA腎病是一種多因素作用的結(jié)果[5,17-19]，原始缺陷在于異常的IgA1分子的產(chǎn)生，形成的半乳糖缺乏型Gd-IgA1對系膜細胞有較大親和力，能抵抗肝臟清除，從而刺激系膜細胞活化增生。但系膜 IgA1 沉積后腎損傷的機制仍然不完全清楚。本研究發(fā)現(xiàn)，PRR在腎臟中的表達不僅與腎臟病變程度有關(guān)，也與IgA的沉積有關(guān)。綜上推測，在IgA腎病的發(fā)生發(fā)展過程中，RAS系統(tǒng)可能起到一定作用，但其具體的作用機制還不十分清楚，其中PRR可能參與了IgA1在系膜細胞沉積后的一系列腎臟損傷機制中，通過檢測PRR的表達對于推測IgA 腎病腎臟損傷程度及預后有一定參考價值，PRR可能成為調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)新的治療位點，目前公認的PRR拮抗劑柄區(qū)肽能對PRR競爭性抑制[20]。但其對于糖尿病腎病的治療尚不可行[21]。對于其能否用于治療IgA腎病仍需進一步研究。