劉彥權 沈建箴 周華蓉 付海英

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是黨和國家深化醫(yī)療衛(wèi)生教育體制改革的重要舉措，是醫(yī)學教育本科階段結束后醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生接受繼續(xù)教育的重要組分，其長遠意義是為國家和社會培養(yǎng)具有扎實的臨床技能、高尚的醫(yī)德、過硬的職業(yè)勝任力，能夠獨立且規(guī)范地在各級醫(yī)院承擔臨床工作的住院醫(yī)師[1]。但大多數參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員剛完成本科學業(yè)，對于臨床一線工作較為陌生，且血液內科的危急重癥較多，在血液內科一線崗位的住培學員難以短時間內熟悉各式疾病突發(fā)情況和搶救流程，對于醫(yī)療安全和醫(yī)患關系產生一定的影響。迷你臨床評估演練（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是反饋和促進臨床教學有效評估的重要手段，亦是血液內科住院醫(yī)師培訓與考核的基本方式之一。本文旨在探討和分析Mini-CEX 模式在血液內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的意義，以期為提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量和培訓新模式、推進?？苹嘤柕目荚u模式等提供借鑒與參考。

1 Mini-CEX 的前景

迷你臨床評估演練（Mini-CEX）是1995 年由美國內科學委員會（American board of internal medicine，ABIM）創(chuàng)設提出，用于評估住院醫(yī)師臨床技能的一類綜合性臨床教學考評工具量表，Mini-CEX 的評估演練過程一般是指在門、急診或臨床各科室病區(qū)的工作中，由上級醫(yī)師觀察住院醫(yī)師的臨床診療工作，并當場按照量表的項目予以5～10 分的反饋打分[2]。通過結構化量表對臨床住院醫(yī)師或實習醫(yī)生的病史咨詢、體格檢查技能、人文關懷水平、臨床判斷能力、醫(yī)患溝通能力、組織效能、整體表現在內的7 個方面進行綜合評分，臨床診療工作與測評同時進行，具有即時性、可行性、教學相長、貼近臨床實踐、可信度高等優(yōu)點，現已在國內外諸多教學醫(yī)院推廣和使用。現如今，隨著社會經濟的發(fā)展與科技進步，我國醫(yī)學教育也趨于現代化，并與國際接軌，同樣國人對醫(yī)療行業(yè)的水準和要求也日趨提升，這就意味著加強臨床一線住院醫(yī)師診療水平、完善住院醫(yī)師臨床綜合素質考評制度勢在必行。在國外，Mini-CEX 模式已較為成熟，并產生了良好的效果[3-4]。目前國內對于Mini-CEX 的實踐研究有限，如何建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的綜合評估體系是住院醫(yī)師綜合素質提升的關鍵點，亦是國內教學醫(yī)院醫(yī)學教育領域的重要突破口。美國繼續(xù)醫(yī)學教育認證委員會提出，住院醫(yī)師應具備6 大核心能力：即掌握醫(yī)學理論知識、照顧患者能力、職業(yè)修養(yǎng)、醫(yī)患關系與溝通技巧、臨床實踐效能、職業(yè)勝任力[5]。而美國內科學委員會就以上述6 大核心能力為依據，創(chuàng)設了Mini-CEX 各項考評指標，具有長遠的實踐意義。

2 Mini-CEX 在血液內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的探索

我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度雛形是2009 年上海的住院醫(yī)師培訓試點的實施，現如今社會的發(fā)展與醫(yī)患關系、醫(yī)療環(huán)境的變化，加之現代醫(yī)療模式已轉變成“生物—社會—心理”模式，使得臨床住院醫(yī)師培養(yǎng)體系一定要適應中國國情、適合現代醫(yī)學的發(fā)展。因而，Mini-CEX 無疑是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的良好測評工具，亦是較為完善的住院醫(yī)師能力評估體系，在福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院（以下簡稱“我院”）血液內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床教學中取得了良好的效果，使住培學員綜合能力得以提升。

2.1 Mini-CEX 量表的制定

Mini-CEX 在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的測評項目主要包括：（1）病史詢問。此項目主要考察住院醫(yī)師能否簡短的自我介紹，有層次地進行病史采集歸納，并通過一定的問診技巧，采用通俗易懂的話語而非醫(yī)學專業(yè)術語，鼓勵患者陳述病史，耐心傾聽并同時摘錄患者自我陳述的有效病史信息，讓患者主動配合后續(xù)的診療活動。（2）查體技能。此項對于住院醫(yī)師的自身水平要求較高，必須結合《診斷學》等教材理論知識以及患者體格的實際情況，告知患者配合并充滿人文關懷式地進行標準、規(guī)范、全面、有效的體格檢查，同時注意保護患者隱私，并及時記錄陽性或異常的查體信息，為后續(xù)病史分析及診斷做準備。（3）人文關懷。此項目考核住院醫(yī)師的人文修養(yǎng)和共情能力，是否能站在患者及其家屬角度上思考，從態(tài)度、言語和體態(tài)上考察是否能表露出高尚的醫(yī)德。（4）臨床判斷。主要考察住院醫(yī)師病史采集后的分析能力，并能與查體得到的結果綜合判斷出患者臨床表現的疾病類別與初步診斷，同時考核是否具備不同疾病間的鑒別能力與判斷。（5）溝通能力。在于考察住院醫(yī)師醫(yī)患溝通的能力與技巧，是否能夠禮貌平和的態(tài)度下在短時間內獲得對于臨床診斷有幫助的信息，并贏得醫(yī)患間的信任，同時考察是否能向患者解釋檢查的目的、相關疾病臨床意義和健康宣教。（6）組織效能?？疾熳≡横t(yī)師能否按合理順序和方式處理患者疾苦，是否及時有效，整個診療過程是否歷練而簡潔。（7）整體表現。考核與評價住院醫(yī)師整個過程的表現與診療效果。為此，根據我院血液內科結合科室患者數與病種數眾多的特點，制定了Mini-CEX 量表（表1），可供參考。每個項目采取9 級計分制，即1～3 分為有待改進（不達標），4～6 分為合格（基本達標），7～9 分為考核優(yōu)良。建議每次的考核時間在25 min 內，評估反饋時間為5 min。

2.2 血液內科住培師資培訓

如前所述，血液內科專科性強，近年來隨著基因靶向治療、免疫治療、生物信息學等方面的發(fā)展，使得血液內科發(fā)展迅速，但血液內科突發(fā)的危、急重癥多，住院醫(yī)師難以在短時間內勝任臨床一線工作，這也是區(qū)別于其他臨床科室的重要一點。為此，結構合理、素質精良的住培師資是保證Mini-CEX 模式順利實施的前提，亦是切實提升血液內科住院醫(yī)師臨床勝任力與規(guī)范化培訓質量的有效途徑。

表1 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院迷你臨床評估演練量表

首先，完善血液內科亞?？疲ㄖ委熃M）建設。亞專科建設是將血液內科這一大科室按照疾病種類劃分為“單病種”、?？苹\療，有助于住培師資更加“專業(yè)化”，且更專注于某一類疾病，某種程度上能對于住院醫(yī)師的帶教師資減輕壓力。與此同時，亞專科建設后按照分管病區(qū)不同，各病種典型病例的患者是按相應病區(qū)的病床入住，有助于住院醫(yī)師更有針對性地進行臨床診療活動，對于某些疑難病例亦能夠有機會專注臨床研究[6]。

其次，完善住培師資的導師制度。建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的“導師制”，能夠使住培學員在科室輪轉期間，對于學習、生活、工作等方面的問題能有一個反饋的對象[7]。從內科住培基地中遴選出的住培學員的條件至少應該是：（1）主治醫(yī)師職稱以上；（2）有豐富的該學科臨床經驗；（3）連續(xù)5 年帶教經驗以上；（4）參與院際間或國內外病例報告大賽的經驗；（5）已獲得教師資格證書；（6）發(fā)表多篇臨床型學術論文等。通過上述條件限定，選出的師資通過模擬教學、報告講座等形式，讓住培師資能掌握Mini-CEX 考核模式的精髓，并預估臨床住培導師的掌握度，使其能真正意義在臨床上能“一對一”幫扶住培學員，以達到預期的培訓質量。與此同時，積極采用“工作坊”形式進行師資培訓，培訓之前或培訓期間通過結構化的調查問卷（詳見表2），問卷共10 小題，每題1 分，采用10 分制，讓住院醫(yī)師導師初步了解Mini-CEX，由于問卷簡單耗時少，可培訓前與培訓結束各1 次，了解住培師資對于Mini-CEX 的掌握情況。

最后，與有學科交叉的科室舉行MDT 活動。血液內科與病理科、風濕免疫科、腫瘤科、急診科等科室有密切的聯(lián)系，定期舉行臨床多學科會診（multidisciplinary team，MDT），有助于提升住培師資的專業(yè)素質，對于血液內科疾病的綜合性診療活動能更為熟練[8]。或由住培帶教師資牽頭進行MDT 活動，將Mini-CEX 與MDT 結合起來，進而切實幫助提升住培學員的臨床知識儲備、開闊診療思路，從而真正意義上提高診療水平，提升臨床思維能力。

2.3 考核方式與程序

Mini-CEX 與其他考核方式不同之處是能夠與臨床工作同步進行[9]。新一批來血液內科輪轉的住院醫(yī)師在入科宣教之后，由科室教學秘書負責向各治療組、各病區(qū)的住院醫(yī)師介紹Mini-CEX量表及其考核方法。在血液內科輪轉的每位住院醫(yī)師應在帶教導師的指導下完成相應的臨床技能訓練、考評工作：帶教醫(yī)師應從接診患者、詢問病史、查體、醫(yī)患溝通、臨床診療以及危急重癥搶救等多個步驟貫穿臨床整個過程進行講解，結合評量表的各個項目有針對性地進行指導，讓每個住院醫(yī)師實際操練，根據住院醫(yī)師的實際表現進行反饋，查找住培學員的弱項，并分析原因、及時談話交流，讓每位住院醫(yī)師在血液內科輪轉時都能對與血液系統(tǒng)疾病的常規(guī)診療、醫(yī)患溝通、臨床技能等都有所收獲。同時，不定期舉行Mini-CEX 考核，各治療組派出至少1位帶教導師交叉負責考核，以保證考核的公平公正，提高考核結果的信度和效度，使住院醫(yī)師能切實提升臨床勝任力。此外，還應將Mini-CEX 考核納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的出科考核中，并折算成出科成績，同時臨床帶教導師與住培學員之間也應互評、反饋，了解各住院醫(yī)師對Mini -CEX 教學的滿意度，促使臨床教學的改進。

表2 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院Mini-CEX 調查問卷（教師版）

我院血液內科結合多年的Mini-CEX 考核經驗，建議其程序如下：（1）科室應約定在固定時間內，選擇學生和帶教醫(yī)師均適宜的時間和場地舉行；（2）可選擇在各治療組輪流進行，考官隨機選擇當日新入院的患者；（3）考官啟用考核檔案袋并將Mini-CEX 考核量表交至住培學員，學員將表內標題下方的個人基本信息填寫完整；（4）帶教醫(yī)師填寫量表中患者診斷、病情復雜程度以及診療重點等項目；（5）在帶教醫(yī)師的在場觀察下，學生從自我介紹和問候開始，依次進行病史采集、查體、臨床判斷等步驟，帶教醫(yī)師則根據學生實際表現在量表上按各分值評分，并保證在30 min 內完成。（6）診療結束后教師立即就學生在整個臨床診療過程的表現予以反饋，得出相應分值，并填寫評價量表的評語部分。

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學專業(yè)繼續(xù)教育的特殊階段，亦是培養(yǎng)住院醫(yī)師具備高尚的職業(yè)素養(yǎng)、科學嚴謹的工作態(tài)度以及強硬的臨床勝任力的有效途徑，是年輕醫(yī)生得以成長的關鍵一步。對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的考核與評估，國內一般采用季度考核或年終考核，以筆試、結構化面試、病例報告、學術講座、論文交流等形式進行，上述方法難以準確、全面地測評住培學員的真實水平和臨床綜合能力，且在醫(yī)學人文、醫(yī)患溝通、衛(wèi)教咨詢等方面仍是短板。而Mini-CEX 可以填補目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的不足，促進年輕的住院醫(yī)師全面發(fā)展，提升住培學員的臨床綜合能力，進而減少由于住培學員因自身臨床能力不足導致的醫(yī)療安全問題和潛在的醫(yī)患矛盾。

3.1 Mini-CEX 提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量

Mini-CEX 應用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床測評與出科考核時，兼有臨床教學與考核評估的功能，整體的教學氛圍良好，住培學員的臨床學習積極性和效率較高，使住院醫(yī)師在血液內科輪轉期間，不僅強化了臨床技能水平、醫(yī)患溝通能力，且加強了人文修養(yǎng)，進而較好地達到與契合了國家制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目標和初衷。與此同時，有助于住培學員能更好地融入所輪轉的科室，強化臨床實踐，對于加強血液內科專業(yè)知識、培養(yǎng)血液系統(tǒng)常見病及惡性病、突發(fā)疑難重癥疾病的臨床診療能力的提升起到了重要的保障作用，切實提升了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的質量。

3.2 Mini-CEX 促進年輕師資成長

如前所述，Mini-CEX 是一種良好的教學考評方法，有利于克服傳統(tǒng)臨床帶教局限于培養(yǎng)“診療技能”，而疏忽“綜合素質”。Mini-CEX 不僅能提升住院醫(yī)師自身臨床綜合能力，進而改善醫(yī)患關系、減少因為臨床經驗不足導致的醫(yī)療安全問題，而且更能通過反饋機制間接提升帶教醫(yī)師的教學水平，對住院醫(yī)師培訓質量做出時效性評價，在某種程度上對于住培起到了監(jiān)管作用，促進中級職稱等較年輕師資的醫(yī)療及教學水平提升，有利于年輕師資的成長。誠然，年輕師資是支撐臨床科室與醫(yī)科院校間的橋梁和支柱，關系到醫(yī)科院校長遠發(fā)展和醫(yī)院的科研教學實力，將Mini-CEX 作為臨床帶教與實踐考核的常規(guī)模式，這將臨床診療與教學反饋相結合，這對于年輕師資的培養(yǎng)是一類定量評價標準，能夠更為真實有效、客觀公正地評價其臨床教學能力，亦間接提升了科室的臨床教研實力，這對于住培學員、科室，甚至是醫(yī)院而言都是雙贏的。

3.3 Mini-CEX 與其他教學方法聯(lián)用

韋艷紅等[10]研究發(fā)現，利用CBL（case-based learning，CBL）聯(lián)合Mini-CEX 模式在國內少有報道，但實踐證實能較好地提升住院醫(yī)師臨床綜合能力，同時將Mini-CEX 量表設計細化、更具針對性考核，亦能產生良好的教學評估及考核效果，值得在多專業(yè)學科臨床教學和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中使用。鐘小虎等[11]研究 表 明，Mini-CEX 與DOPS（direct observation of procedural skills，DOPS）聯(lián)合應用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核能較好地調動住培學員的學習主動性與積極性，有效提升住院醫(yī)師的臨床思維能力，使住院醫(yī)師綜合能力得以全面提高。周莉等[12]認為，采用PBL（problem-based learning，PBL）聯(lián)合Mini-CEX教學模式能取得預期的教學效果，提升住院醫(yī)師的學習主觀能動性，激發(fā)潛在分析與解決問題的能力，提升醫(yī)患溝通能力，增進了醫(yī)療團隊寫作能力，值得在血液內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中推廣。潘龍飛等[13]創(chuàng)新地在Mini-CEX 模式引入OSCE（objective structural clinical examination，客觀結構化臨床考核）用于由急診科臨床教學與評價，能夠更充分、更加全面地評估住培學員的臨床綜合能力，輔助其臨床學習方法的調整并提升和改進臨床帶教老師的教學方法，取得了良好的效果。劉矯連等[14]研究認為情景模擬演練與Mini-CEX 模式聯(lián)合應用于眼科臨床教學，不僅能真實有效、全面系統(tǒng)地反映住培學員的臨床能力，亦能讓其及早發(fā)現自身不足并及時改正，培養(yǎng)良好的臨床思維，進而避免潛在的醫(yī)療事故的發(fā)生，有利于營造安全和諧的醫(yī)療環(huán)境。

3.4 Mini-CEX 存在的不足

3.4.1 Mini-CEX 考核模式存在主觀性因素 由于Mini-CEX 多為上級帶教醫(yī)師一對一進行測評，資歷較高的醫(yī)師與中級職稱的年輕帶教老師對于住培學員的評分尺度各有不同，通常年資高的上級帶教打分略低，存在一定的主觀性，難以保證在臨床實踐教學的同質性評價[15]。對于Mini-CEX 考核模式的標準化也應在不同專業(yè)、不同科室甚至是不同的考核人的具體情況加以商榷。

3.4.2 Mini-CEX 對于臨床疑難病例難以個性化評價 如今，我國推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓已有半載，住培制度的基本要求是讓住培學員對于臨床各科室的常見、多發(fā)疾病加以熟知和掌握。但臨床實際工作可謂“變幻莫測”，以血液內科一類疾病——淋巴瘤為例，淋巴瘤的類型分為“霍奇金淋巴瘤（HL）”和“非霍奇金淋巴瘤（NHL）”2 個大類，這兩個大類下又分了上百個亞型，常見類型屈指可數，但若是在臨床工作中遇到特殊亞型，運用常規(guī)考核評價方式卻難以較好地給予教學評估與反饋，在某種程度上不利于住院醫(yī)師的全面發(fā)展，甚至不利于臨床醫(yī)師?？苹嘤柕耐七M[16]。為此，應盡早摒棄常見多發(fā)病的“疾病譜”思維，善于思考、轉變思想，對于常見病的少見臨床表現或常見病的罕見亞型也收錄于Mini-CEX 考核中，更能激發(fā)住培學員的創(chuàng)新能力，培養(yǎng)其敢于質疑、善于思考的好品質。

3.4.3 Mini-CEX 考核模式應進行?？苹牧?如前已述，Mini-CEX能夠較為全面地評價住院醫(yī)師的臨床綜合能力，但由于現階段各教學醫(yī)院、各住培基地的實際情況不同，臨床教學側重點與方向亦有差別，故針對不同專業(yè)學業(yè)應進行?？苹牧迹筂ini-CEX 契合不同專業(yè)、學科的臨床特點，使教學考評效果能得到最大程度的發(fā)揮，更好地服務于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床教學與考核[2]。

4 總結與展望

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的實施，目的是培養(yǎng)醫(yī)德高尚、專業(yè)過硬、具備臨床勝任力的合格醫(yī)生，既往的臨床考核評估方式多為終結性評價，反饋時間較長，實施步驟較為繁瑣，結構內容單一，對于帶教醫(yī)師的“教”與住培學員的“學”之間的信息反饋不對稱，難以實時讓住培學員改正自身不足[17]。在血液內科推行Mini-CEX考評模式，不僅可以填補目前住院醫(yī)師臨床能力考評方式的局限性，且能在最大程度上減少因住院醫(yī)師臨床經驗和多方面能力不足導致的失誤所釀成的臨床醫(yī)療安全問題和醫(yī)患矛盾，對于醫(yī)院和住培學員雙方都有益。將Mini-CEX 引用到血液內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓當中，能夠提升住院醫(yī)師在住培期間的學習積極性和臨床綜合能力，更能間接提高臨床帶教老師教學水平、促進年輕師資的成長，進而促使臨床各科室教學科研實力的提升。此外，Mini-CEX 模式亦能起到監(jiān)管住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的作用，克服了傳統(tǒng)臨床教育僅著眼于培養(yǎng)“治療型醫(yī)師”的局限性，有利于在新時期為國家和社會培養(yǎng)人文、專業(yè)等多方面優(yōu)秀的醫(yī)學人才。誠然，Mini-CEX 考評模式適用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床教學管理和綜合能力評價，是一項值得在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中應用的新模式。