王進(jìn)，戚劍偉，火旭東，王文才

(東南大學(xué)附屬鹽城第三人民醫(yī)院胸外科，江蘇 鹽城 224000)

肺癌的發(fā)病率和死亡率居中國(guó)惡性腫瘤排行榜第1位，其中非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)作為肺癌的常見類型，占比達(dá)80%～90%，臨床表現(xiàn)為咳嗽、痰中帶血或咯血、胸痛、胸悶等非特異性癥狀[1]。隨著國(guó)民對(duì)肺癌防治意識(shí)的提高及影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查技術(shù)的不斷完善，越來越多的早期NSCLC被診出，為臨床治療和預(yù)后改善提供了重要條件。I期NSCLC患者病變范圍相對(duì)較小，病變未侵襲胸腔重要器官和未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，及時(shí)接受手術(shù)切除治療可取得生存質(zhì)量[2]。肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃是目前公認(rèn)治療早期NSCLC的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，隨著電視胸腔鏡手術(shù)的不斷完善和臨床推廣應(yīng)用，胸腔鏡下肺葉切除(VATS)的手術(shù)療效值得肯定，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)頒發(fā)的癌癥指南也推薦VATS可作為早期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。隨著“微創(chuàng)外科理念”的深入發(fā)展和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，胸腔鏡下肺段切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，手術(shù)原則是兼顧腫瘤根治效果和最大限度的保留健康肺組織，為患者創(chuàng)造術(shù)后快速康復(fù)的有利條件。但目前肺段切除術(shù)在臨床應(yīng)用并不廣泛，和VATS術(shù)相比是否具有顯著優(yōu)勢(shì)尚需大量研究論證。本研究旨在探討胸腔鏡下肺段切除術(shù)在I期NSCLC患者治療中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

共納入東南大學(xué)附屬鹽城第三人民醫(yī)院2014年3月至2016年3月收治85例I期NSCLC患者，根據(jù)接受的手術(shù)方式不同分為胸腔鏡下肺段切除術(shù)(n=39，肺段組)和肺葉切除術(shù)(n=46，肺葉組)。肺段組中，男性患者24例，女性15例；年齡46～72歲，中位年齡62歲；左肺23例，右肺16例；腺癌24例，鱗癌13例，其他2例；腫瘤直徑0.62～2.96 cm，平均(1.68±0.51)cm；IA期 21例，IB期18例。肺葉組中，男性28例，女性18例；年齡45～73歲，中位年齡62歲；左肺25例，右肺21例；腺癌29例，鱗癌14例，其他3例；腫瘤直徑0.64～2.95 cm，平均(1.69±0.53)cm；IA期 27例，IB期19例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)、組織病理活檢確診為I期NSCLC，功能狀態(tài)Karnofsky評(píng)分≥70分，具備手術(shù)切除機(jī)體條件，腫瘤直徑≤3 cm，保留完整的臨床及隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前有放化療治療史，胸部疾病手術(shù)史，合并心、肝、腎等器質(zhì)性病變或其他惡性腫瘤者，肺葉或肺段切除術(shù)禁忌癥等。兩組NSCLC患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有NSCLC患者手術(shù)均由本院具有≥3年胸腔鏡下肺葉或肺段切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，常規(guī)雙腔氣管插管全身麻醉，健側(cè)單肺通氣，取側(cè)臥位。按照常規(guī)“三孔法”操作步驟熟練設(shè)計(jì)觀察孔(長(zhǎng)度1.0～1.5 cm)和主(長(zhǎng)度2.0～3.0 cm)、輔助操作孔(長(zhǎng)度1.0～2.0 cm)。肺葉組：即常規(guī)VATS步驟，先對(duì)病灶進(jìn)行探查了解具體位置，手術(shù)醫(yī)師熟練行單向式肺葉切除和淋巴結(jié)清掃等操作，留置引流管后關(guān)閉胸腔。肺段組：探查病灶具體位置后解剖游離相應(yīng)肺段和血管以及支氣管等組織，用直線切割縫合器切斷。切斷段支氣管前應(yīng)先夾閉，通過麻醉師鼓肺和觀察病變肺段坍塌、萎縮表現(xiàn)，確定可切除肺段的邊界，切割縫合器處理段間裂并行淋巴結(jié)探查清掃，切緣距離≥2 cm。術(shù)中將肺葉間、段間淋巴結(jié)和切除的肺段送至病理檢查，若送檢淋巴結(jié)或肺段切除邊緣陽性，則改行系統(tǒng)性的肺門、肺葉切除術(shù)以及縱膈淋巴結(jié)清掃。兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染，手術(shù)護(hù)理均相同等。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組NSCLC患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃、胸腔引流、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥等圍手術(shù)期指標(biāo)。分別于術(shù)前、術(shù)后2周采用德國(guó)耶格公司JAEGER MSDIFFU-SION肺功能儀檢測(cè)用力肺活量(FVC)、第1秒用力肺活量(FEV1)、最大通氣量(MVV)等肺功能指標(biāo)。通過門診復(fù)查、電話隨訪、微信和上門拜訪等形式隨訪3年，記錄兩組無瘤生存率和總生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用SPSS 20.0軟件，并發(fā)癥率用[n(%)]表示，組間相較行χ2檢驗(yàn)，其他圍手術(shù)期指標(biāo)和肺功能指標(biāo)為計(jì)量資料，組間相較行LSD-t檢驗(yàn)，同組手術(shù)前后比較行重復(fù)測(cè)量方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)比較

所有患者均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)手術(shù)者，圍手術(shù)期無死亡病例。兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但肺段組胸腔引流時(shí)間、引流總量以及住院時(shí)間均少于肺葉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者I期NSCLC患者手術(shù)臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

肺段組術(shù)后僅出現(xiàn)肺漏氣和肺部感染各1例，無切口感染、胸腔積液和心房纖顫病例，并發(fā)癥率明顯低于肺葉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后肺功能比較

術(shù)后2周，兩組患者肺功能指標(biāo)FVC、FEV1、MVV和術(shù)前比較明顯降低，且肺段組患者的FVC、FEV1、MVV均高于肺葉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥率比較[n(%)]

表3 兩組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)變化比較

*P<0.05，與本組術(shù)前肺功能指標(biāo)比較。

2.4 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較

隨訪3年顯示，兩組患者無瘤生存率和總生存率均較為接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組隨訪3年無瘤生存率、總生存率比較[n(%)]

3 討論

受我國(guó)人口基數(shù)龐大、吸煙和二手煙人群廣、人口老齡化進(jìn)程加快等影響，我國(guó)肺癌發(fā)病率呈逐漸上漲趨勢(shì)，且老齡患者所占比重較大，造成嚴(yán)重的社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)[4]。目前，早期肺癌胸已進(jìn)入微創(chuàng)治療時(shí)代，腹腔鏡下肺葉切除術(shù)在臨床應(yīng)用比較成熟，和傳統(tǒng)開胸根治術(shù)比較，具有手術(shù)微創(chuàng)、并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而且二者腫瘤根治效果基本相當(dāng)[5-6]。但胸腔鏡下肺葉切除也存在些許不足，導(dǎo)致術(shù)后肺功能和生活質(zhì)量下降明顯。而且NSCLC患者中，老年患者較多，此類患者多合并基礎(chǔ)疾病、機(jī)體生理功能退化和免疫力下降，手術(shù)耐受性和肺順應(yīng)性降低，部分I期NSCLC老年患者甚至無法耐受VATS而失去最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)[7-8]。

近幾年，以肺段切除和楔形切除術(shù)為代表的肺部局限性切除術(shù)受到醫(yī)學(xué)界的高度重視[9]，對(duì)于肺部惡性腫瘤(如NSCLC患者)，肺段切除術(shù)和VATS的手術(shù)操作均屬于解剖切除，但肺段切除術(shù)具有胸腔引流時(shí)間、引流量和住院恢復(fù)情況明顯優(yōu)于VATS，而且在手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及3年、5年預(yù)后生存率方面并無明顯區(qū)別。最新NCCN發(fā)布的NSCLC臨床實(shí)踐指南指出，胸腔鏡下肺段切除術(shù)適用于早期NSCLC治療，尤其適用于I期無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、心肺功能欠佳、高齡的NSCLC患者[10-11]。

本研究顯示，兩組患者均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)和圍手術(shù)期死亡病例，在手術(shù)時(shí)間、出血量和淋巴結(jié)清掃方面接近，和文獻(xiàn)報(bào)道[12]存在一定差異。本研究發(fā)現(xiàn)肺段組手術(shù)時(shí)間明顯高于肺葉組，筆者認(rèn)為這可能和患者個(gè)體差異、手術(shù)操作欠缺熟練等原因有關(guān)。肺段組在胸腔引流量、引流時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率方面均低于肺段組，這與武國(guó)棟等[13]研究結(jié)論相一致，體現(xiàn)出胸腔鏡下肺段切除能一定程度減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者手術(shù)康復(fù)和減少并發(fā)癥發(fā)生。肺功能檢測(cè)顯示，雖然兩組NSCLC患者受手術(shù)切除影響，術(shù)后FVC、FEV1、MVV均較術(shù)前明顯下降，但肺段組術(shù)中盡可能保留了健康肺組織和肺功能，有利于術(shù)后康復(fù)和改善生活質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，IA期NSCLC患者胸腔鏡下肺段切除術(shù)在術(shù)后3 d有明顯下降，但在術(shù)后3個(gè)月時(shí)接近恢復(fù)正常水平。另有報(bào)道[14]指出，與肺葉切除相比，肺段切除術(shù)的切除范圍小，肺葉膨脹代償作用較小，肺段切除后肺功能受支氣管角度變化的影響輕微，有利于保護(hù)肺功能。本研究認(rèn)為肺段切除術(shù)對(duì)患者肺功能的保護(hù)作用是顯著優(yōu)于肺葉切除術(shù)的。隨訪3年顯示，肺段組無瘤生存率和總生存率分別為69.23%、82.05%，和肺葉組的69.57%、80.43%基本持平，這與劉強(qiáng)[15]研究結(jié)論相似，也充分肯定了胸腔鏡下肺段切除的手術(shù)療效值得肯定。

目前，胸腔鏡下肺段切除術(shù)的適用證尚存在爭(zhēng)議，如2017年NCCN指南推薦腫瘤直徑方面認(rèn)為應(yīng)≤2 cm，腫瘤直徑越大則意味著腫瘤分期增加，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)提高，肺段切除的根治概率下降，是患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和死亡的關(guān)鍵原因[16]。但臨床實(shí)際中，許多I期NSCLC患者腫瘤直徑>2 cm，在操作熟練情況下仍可采用此術(shù)式。疏楠等[17]對(duì)30例早期NSCLC、且腫瘤直徑≤5.0 cm的老年患者行胸腔鏡下肺段切除術(shù)，取得滿意手術(shù)療效，安全性較好。因此，熟練掌握此術(shù)式的操作要點(diǎn)，是擴(kuò)大適應(yīng)癥、確保良好手術(shù)效果的關(guān)鍵。本研究認(rèn)為，胸腔鏡下肺段切除術(shù)有以下技術(shù)要點(diǎn)或難點(diǎn)需要重視：(1)腫瘤定位。對(duì)于病變位置較深、病變較小且質(zhì)地?zé)o異常的毛玻璃樣結(jié)節(jié)(GGN)，準(zhǔn)確定位病變位置和切除范圍存在一定難度，這是需要不斷攻克的難點(diǎn)[18]。(2)把握切緣距離。胸腔鏡下肺段切除追求肺葉的某段或多段聯(lián)合切除，因此確定距離病變的切緣距離、確保切緣良性對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)尤為重要。目前對(duì)切緣距離尚存在爭(zhēng)議，本研究按照NCCN指南推薦肺段切除的切緣距離>2 cm，病理活檢均提示切緣良性。然而，理想的切緣距離仍需大量本探討，本研究認(rèn)為病灶大小可能是影響切緣距離的重要因素[19]。

此外，目前關(guān)于胸腔鏡下肺段切除也有一些新進(jìn)展，比如單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)，但國(guó)內(nèi)開展此技術(shù)的較少，適應(yīng)證尚不明確，而且技術(shù)操作難度較高，尚需大量研究不斷完善[20]。

綜上，本研究指出胸腔鏡肺段切除術(shù)是目前臨床治療I期NSCLC肺癌的有效微創(chuàng)術(shù)式，相信經(jīng)過不斷探索和完善，其應(yīng)用價(jià)值會(huì)日益凸顯，讓更多早期NSCLC患者獲益。