張琳，岳喻倫，閆莉，汪靖園

(西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院，1.檢驗(yàn)科；2.婦產(chǎn)科，陜西 寶雞 721006；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710061)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是育齡婦女較為常見(jiàn)的內(nèi)分泌癥候群，以稀發(fā)排卵或不排卵(OA)、高雄激素血癥(HA)、卵巢多囊樣形態(tài)(PCOM)為主要特征，發(fā)病率高達(dá)5%～10%，占無(wú)排卵性不孕癥患者的50%～70%[1-2]。PCOS患者多表現(xiàn)為月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、多毛、不孕、肥胖、胰島素抵抗(IR)等癥狀體征，增加了II糖尿病、代謝相關(guān)疾病和心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響身心健康和生活質(zhì)量[3]。目前PCOS的發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床表現(xiàn)呈異質(zhì)性，不利于臨床準(zhǔn)確診斷和指導(dǎo)相關(guān)治療?？姑缋展芗に?anti-Mullerian hormone，AMH)是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β超家族的重要成員，也稱為苗勒氏管抑制物。近些年，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有報(bào)道[4-5]指出PCOS患者血清AMH表達(dá)異常升高，和卵泡發(fā)育及內(nèi)分泌激素水平存在某種關(guān)聯(lián)，其臨床檢測(cè)價(jià)值在生殖內(nèi)分泌領(lǐng)域逐漸突顯。本研究檢測(cè)68例PCOS患者血清AMH和相關(guān)生化內(nèi)分泌指標(biāo)水平，旨在探討AMH檢測(cè)對(duì)PCOS的診斷意義?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院2017年12月至2018年7月收治的68例PCOS患者，記為PCOS組，均符合2003年鹿特丹會(huì)議制定的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)，排卵或無(wú)排卵；(2)具有HA征象，如多毛、痤瘡、肥胖或雄激素升高等；(3)超聲檢查提示卵巢呈多囊性改變。上述3項(xiàng)中具備2項(xiàng)以上且排除其他高雄激素病因，即可確診PCOS。排除庫(kù)興氏綜合征、卵巢早衰、先天性腎上腺增生、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等內(nèi)分泌相關(guān)疾病或其合并惡性腫瘤者。選取同期來(lái)院體檢的40例月經(jīng)周期規(guī)律的健康女性，記為對(duì)照組。兩組納入對(duì)象入組前2個(gè)月均未使用影響內(nèi)分泌藥物或相關(guān)治療，且均對(duì)研究知情同意。該研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究指標(biāo)及方法

兩組對(duì)象均于月經(jīng)周期第2～4天抽取晨起空腹外周靜脈血5 mL(閉經(jīng)者抽血時(shí)間不限)，室溫下靜置5 min，常規(guī)3 000 rpm/min離心10 min分離血清，于-20 ℃冰箱冷存待測(cè)。檢測(cè)指標(biāo)包括血清AMH、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、睪酮(T)、雌二醇(E2)、催乳素(PRL)、空腹血糖(FBG)和空腹胰島素(FIN)等。

血清AMH水平：酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)法檢測(cè)，檢測(cè)儀器采用美國(guó)Dynex 全自動(dòng)酶免分析儀，試劑盒購(gòu)于廣州康潤(rùn)科技有限公司(產(chǎn)品號(hào)KR-001-2015042)，組內(nèi)變異系數(shù)<5%，組間變異系數(shù)<15%。血清FSH、LH、T、E2、PRL、FIN水平：化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，檢測(cè)儀器采用美國(guó)貝克曼全自動(dòng)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑，組內(nèi)、組間變異系數(shù)<6.25%。FBG：己糖激酶法檢測(cè)，檢測(cè)儀器采用日本東芝TBA-120FR全自動(dòng)生化分析儀。

采用超聲監(jiān)測(cè)雙側(cè)卵巢卵泡數(shù)目(FN)；測(cè)量?jī)山M身高體重，根據(jù)體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重(kg)/[身高(m)×身高(m)]計(jì)算BMI(Kg/m2)；采用胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)評(píng)估IR狀態(tài)，計(jì)算公式：HOMA-IR=[FBG×FIN]/22.5。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

PCOS組中，年齡22～34歲，平均(27.21±3.18)歲；BMI指數(shù)19.43～27.16 kg/m2，平均(24.03±2.98)kg/m2。對(duì)照組中，年齡21～34歲，平均(27.09±3.20)歲；BMI指數(shù)17.54～25.16 kg/m2，平均(21.24±2.63)kg/m2。兩組年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.189，P>0.05)，PCOS組BMI指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.902，P<0.01)。

2.2 兩組血清AMH和相關(guān)研究指標(biāo)水平比較

PCOS組血清AMH顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；組間血清FSH、E2、PRL比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但PCOS組LH、T、FBG、FIN水平和FN、HOMA-IR均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05或<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血清AMH水平及相關(guān)研究指標(biāo)比較

2.3 血清AMH和相關(guān)指標(biāo)相關(guān)性分析

Pearson法分析顯示，兩組血清AMH水平和年齡、BMI、FSH、E2、PRL水平無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)，與LH、T、FBG、FIN、FN及HOMA-IR均呈正相關(guān)(r=0.276、0.309、0.343、0.317、0.332、0.374，均P<0.05或<0.01)。對(duì)照組血清AMH僅與LH、FN水平呈正相關(guān)(r=0.280、0.291，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 血清AMH水平和相關(guān)指標(biāo)相關(guān)性Pearson法分析

3 討論

AMH屬于轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)超家族成員，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)PCOS患者血清和卵泡液AMH水平明顯高于健康同齡女性，成為生殖健康領(lǐng)域備受關(guān)注的激素指標(biāo)[7]。AMH由兩個(gè)72 000的二聚體單體組成，在胚胎期與性分化、性腺發(fā)育有關(guān)，出生后表達(dá)于女性卵泡顆粒細(xì)胞上，由卵巢的竇前卵泡和小竇狀卵泡分泌，主要作用是抑制原始卵泡的募集，同時(shí)降低生長(zhǎng)卵泡對(duì)FSH的敏感性，可能在卵泡選擇和發(fā)育中發(fā)揮重要作用[8]。國(guó)外也有報(bào)道[9]指出，AMH作為卵泡募集的調(diào)節(jié)因子，可以調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育和性激素合成，能較好反映卵巢儲(chǔ)備功能，敏感預(yù)測(cè)卵巢對(duì)超排卵的反應(yīng)性，對(duì)PCOS等生殖內(nèi)分泌疾病具有潛在檢測(cè)價(jià)值。

竇卵泡數(shù)量顯著增加是PCOS患者典型的生殖內(nèi)分泌特征，也是造成不孕的重要原因[10]。有卵巢形態(tài)學(xué)研究[11]顯示，PCOS患者≤4 mm的小竇狀卵泡數(shù)量是正常同齡女性的2～3倍，在卵巢皮質(zhì)表面呈“項(xiàng)鏈征”排列，但同時(shí)卵泡發(fā)育停滯，不發(fā)生優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇，這種特征和AMH的生成及作用機(jī)制存在某種關(guān)聯(lián)。本研究顯示，PCOS組血清AMH高達(dá)(6.93±2.35)ng/mL，明顯高于對(duì)照組(3.93±1.68)ng/mL(t=7.074，P<0.01)，提示AMH可能參與調(diào)節(jié)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，早期竇狀卵泡數(shù)量明顯增多是AMH分泌水平升高的重要原因[12]。但臨床單純依靠B超下竇卵泡計(jì)數(shù)診斷評(píng)估PCOS也存在一定不足，原因在于部分PCOS患者血清AMH水平升高不僅僅受竇卵泡數(shù)目增多的影響，還和各個(gè)卵泡分泌AMH的能力有關(guān)，因此用血AMH檢測(cè)取代超聲下卵泡數(shù)目作為PCOS的輔助診斷依據(jù)存在一定合理性[13-14]。

HA是PCOS的另一重要內(nèi)分泌特征，PCOS患者高LH和雄激素水平可抑制顆粒細(xì)胞增殖，易導(dǎo)致卵泡提前黃素化(LUFS)和發(fā)育異常[15]。AMH可能與雄激素存在潛在聯(lián)系，PCOS患者AMH水平增加可能與雄激素促進(jìn)卵泡聚集、促進(jìn)其分泌有關(guān)[16]。有報(bào)道[17]指出，AMH和雄激素水平呈正相關(guān)，并認(rèn)為AMH通過(guò)抑制芳香化酶mRNA表達(dá)，使雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化過(guò)程受阻，造成卵泡局部高雄激素環(huán)境。當(dāng)雄激素累積到一定閾值時(shí)可影響卵泡發(fā)育和優(yōu)勢(shì)卵泡的形成，同時(shí)產(chǎn)生過(guò)多的AMH會(huì)進(jìn)一步加劇局部高雄激素環(huán)境，導(dǎo)致惡性循環(huán)。本研究顯示PCOS組AMH和LH、T、FBG、FIN、FN及HOMA-IR均呈正相關(guān)(P<0.05或<0.01)，也充分證實(shí)AMH和卵泡發(fā)育和雄激素水平的內(nèi)在相關(guān)性，和Matsuzaki等[18]研究相吻合。值得強(qiáng)調(diào)的是，AMH和HOMA-IR也呈正相關(guān)，但其具體機(jī)制尚不明確，可能和胰島素刺激PCOS患者雄激素分泌以及增加HA風(fēng)險(xiǎn)等有關(guān)[19]。此外，相較FSH、LH、T、E2等傳統(tǒng)檢測(cè)指標(biāo)，AMH水平在整個(gè)月經(jīng)周期中較為穩(wěn)定，不受外源性促性腺激素類藥物、避孕藥及下丘腦-垂體軸分泌的促性腺激素等影響，可在月經(jīng)周期任意時(shí)間檢測(cè)，操作也較為方便[20]。

綜上所述，血清AMH水平與卵泡發(fā)育及內(nèi)分泌激素合成失調(diào)具有密切相關(guān)性，常規(guī)激素指標(biāo)檢測(cè)基礎(chǔ)上聯(lián)合AMH檢測(cè)對(duì)臨床診斷評(píng)估PCOS具有重要的輔助參考價(jià)值。但目前醫(yī)學(xué)上對(duì)AMH和PCOS的研究深度有所不足，如缺乏AMH對(duì)PCOS的診斷界值標(biāo)準(zhǔn)，種族、地區(qū)和遺傳是否影響PCOS患者AMH表達(dá)等，在后續(xù)的研究中需進(jìn)一步深入探討。