王芳

摘要：為進一步深化公立醫(yī)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，指導(dǎo)三級公立醫(yī)院的績效考核工作。本文通過分析公立醫(yī)院績效考核工作的現(xiàn)狀，并對公立醫(yī)院的績效考核工作進行了探索和實踐。

關(guān)鍵詞：績效考核;公立醫(yī)院;指標體系

一、背景

2017年起國務(wù)院發(fā)布多項醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，特別是藥品零差率、醫(yī)保多元復(fù)合式支付方式等政策，對醫(yī)院績效考核工作將產(chǎn)生重大影響。2019年1月，國務(wù)院發(fā)布了[2019]4號《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（以下簡稱《意見》）?！兑庖姟分赋?，要改革完善公立醫(yī)院運行機制和醫(yī)務(wù)人員激勵機制，強化績效考核導(dǎo)向，推動醫(yī)院落實公益性，提高醫(yī)療服務(wù)能力和運行效率，并要求公立醫(yī)院2019年12月底前完成第一次全國三級公立醫(yī)院績效考核工作[1]。至此，三級公立醫(yī)院的績效考核工作改革已經(jīng)刻不容緩。

二、當前公立醫(yī)院績效考核工作的現(xiàn)狀

（一）資金壓力過大

公立醫(yī)院醫(yī)療收費項目由政府統(tǒng)一定價，目前定價遠低于市場價格，而醫(yī)院的相關(guān)消耗性成本（材料、藥品、設(shè)備等）卻是市場價格，甚至有些醫(yī)療收費項目定價低于其自身消耗的成本。此外醫(yī)院還要承擔教學、科研、基本建設(shè)、設(shè)備購置、扶持重點學科發(fā)展等諸多項目，醫(yī)院的資金壓力過大。

（二）受醫(yī)保制度影響嚴重

新醫(yī)保支付方式推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式支付方式，許多公立醫(yī)院出現(xiàn)超過醫(yī)保定額費用的情況，醫(yī)保部門對于超出的部分通常采取的是直接從醫(yī)院的醫(yī)保收入中扣除。

（三）考核指標不科學、規(guī)范

收支結(jié)余提成或單項提成是醫(yī)院普遍采用的傳統(tǒng)分配模式，該分配模式過于強調(diào)絕對值的增長，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員盲目追求絕對收入的增長，而忽視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，無法科學合理體現(xiàn)高風險、高技術(shù)難度、高工作強度科室的醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，挫傷了醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，阻礙了科室的良性發(fā)展乃至醫(yī)院的整體發(fā)展。

（四）管理層關(guān)注度不夠

公立醫(yī)院管理層對績效考核工作不夠重視，認為績效考核工作僅是核算獎金，甚至還認為收入越高，績效收入就應(yīng)該越高，導(dǎo)致醫(yī)院高風險、高技術(shù)難度、高工作強度科室醫(yī)務(wù)人員的績效收入偏低，該類科室醫(yī)務(wù)人才的大量流失。

（五）宣傳工作不到位

許多公立醫(yī)院職工并不清楚醫(yī)院績效考核的具體情況，科室領(lǐng)導(dǎo)沒有認真?zhèn)鬟_醫(yī)院績效考核的實施細節(jié)，績效考核方案的制訂也未充分征求職工的意見，導(dǎo)致職工不理解績效考核工作對于自身、科室以及醫(yī)院的重要意義。

三、新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下公立醫(yī)院績效考核改革的探索與實踐

新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下績效考核的改革任重道遠，針對上述存在的問題，需要建立一套科學、系統(tǒng)的績效考核體系，該體系須依據(jù)新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，結(jié)合公立醫(yī)院績效考核工作現(xiàn)狀，確保公立醫(yī)院績效考核工作改革的順利完成。

（一）績效考核工作的基本原則

客觀公正原則。通過加強醫(yī)院信息化建設(shè)，確保績效考核數(shù)據(jù)信息的準確性和考核結(jié)果的客觀性。公開每個績效考核科室及每個崗位的績效考核標準，并將績效考核結(jié)果公開，確?？冃Э己私Y(jié)果的客觀、公正、透明。

（二）開展績效考核宣傳工作

在全院開展會議、微信、展板等多種方式的績效考核宣傳工作，使全體職工充分認識和了解醫(yī)院績效考核改革工作的實施步驟和具體內(nèi)容，引導(dǎo)全體職工轉(zhuǎn)變觀念，積極參與到醫(yī)院的績效考核改革工作中來。

（三）建立績效考核管理組織

績效考核工作部門須向院領(lǐng)導(dǎo)詳細匯報績效考核工作的目的、具體內(nèi)容和實施步驟，使院領(lǐng)導(dǎo)對績效考核工作有充分的了解和認可，確保績效考核工作強有力地執(zhí)行下去。

醫(yī)院應(yīng)建立績效考核管理組織，成立醫(yī)院績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)績效考核辦公室，由院領(lǐng)導(dǎo)擔任績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組成員，由質(zhì)量控制辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部、信息科、醫(yī)學裝備部等相關(guān)職能部門共同參與，明確各個職能部門的職責，強化績效考核工作的責任。

（四）建立科學、全面的績效考核指標體系

《意見》中已經(jīng)建立了完善的績效考核指標體系，其中四項一級指標（醫(yī)療質(zhì)量，運營效率，持續(xù)發(fā)展，滿意度評價），14項二級指標，55項三級指標。三級指標中有50項是明確的定量指標，數(shù)字化可全國比較，有5個三級指標是定性指標。考核系統(tǒng)中標記“▲”的26個指標為國家監(jiān)測指標，其中15個指標直接通過系統(tǒng)自動生成，要求三級公立綜合醫(yī)院考核采用上述全部考核指標。

1. 55項三級指標中醫(yī)療質(zhì)量及運營效率兩部分所占三級指標達到43個，為考核中的關(guān)鍵指標，這些指標最后聚焦在提升服務(wù)質(zhì)量水平和調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性方面，凸顯了新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策導(dǎo)向性。

2.僅有的五項定性指標均為醫(yī)院層面設(shè)計的指標，應(yīng)由相關(guān)的行政職能部門完成。大型醫(yī)用設(shè)備維修保養(yǎng)及質(zhì)量控制管理指標旨在強化醫(yī)院的設(shè)備管理，由醫(yī)學裝備部制訂相應(yīng)的管理制度并具體執(zhí)行，制訂的管理制度須包含《意見》中必須完成的四項工作。電子病例應(yīng)用功能水平分級指標由信息科負責執(zhí)行，全面預(yù)算管理指標由財務(wù)科負責執(zhí)行、規(guī)范設(shè)立總會計師指標由黨委辦公室主導(dǎo)完成，公共信用綜合評價等級指標由院長辦公室負責協(xié)調(diào)相關(guān)部門完成。

3. 50項三級定量指標中抗菌藥物使用強度指標旨在加強抗菌藥物管理，門診患者基本藥物處方占比指標、住院患者基本藥物使用率指標及基本藥物采購品種數(shù)占比指標旨在保證醫(yī)院的基本用藥，雖然績效考核指標體系中沒有單一直接的藥占比指標，但是加上輔助用藥收入占比指標使得國家對醫(yī)院藥占比的控制更加精準，促使醫(yī)院不斷優(yōu)化用藥結(jié)構(gòu)。

4.門診次均費用增幅指標、門診次均藥品費用增幅指標、住院次均費用增幅指標及住院次均藥品費用增幅指標旨在嚴控醫(yī)藥費用的不合理增長，減輕患者負擔。

5.手術(shù)類指標由外科科室選用：日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例指標，出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比指標，出院患者四級手術(shù)比例指標，手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率指標及I類切口手術(shù)部位感染率指標。出院患者四級手術(shù)比例指標可以反映分級診療對于三級醫(yī)院的功能定位要求。

6.針對麻醉、兒科、重癥、病理、中醫(yī)醫(yī)師的崗位醫(yī)師占比考核指標，旨在提高醫(yī)院對這些醫(yī)務(wù)人員流失較多崗位的重視程度。人員機構(gòu)指標、人才培養(yǎng)指標與學科建設(shè)指標旨在促使醫(yī)院重視人才培養(yǎng)，重視教學科研能力的提升，是反映三級公立醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展和持續(xù)健康運行的重要指標。

7.患者滿意度是三級公立醫(yī)院社會效益的重要體現(xiàn)，新績效考核體系首次引入醫(yī)務(wù)人員滿意度指標，提高醫(yī)務(wù)人員滿意度是醫(yī)院提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的重要保障。

8.績效考核定量指標中有些可比性的指標由同類型科室中最佳完成科室得滿分，其余科室與之相比較得相應(yīng)的分值。例如：內(nèi)科、外科、兒科、監(jiān)護室均為同類型科室。

9.各項績效考核指標所占分值需醫(yī)院的績效管理部門根據(jù)醫(yī)院績效工資的歷史數(shù)據(jù)、新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策導(dǎo)向等方面進行詳盡的測算，充分考慮手術(shù)科室與非手術(shù)科室的區(qū)別，重癥監(jiān)護室與普通臨床科室的區(qū)別，臨床科室與醫(yī)技科室的區(qū)別等等多方面因素。各項績效考核指標所占分值，可以根據(jù)醫(yī)院的不同發(fā)展時期及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新政策導(dǎo)向有所變動，促使科室及職工及時調(diào)整方向，盡快適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展及醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革。

（五）績效考核評價辦法

1.確定績效工資總額

全院績效工資總額占業(yè)務(wù)收入百分比應(yīng)由各醫(yī)院根據(jù)自己的績效工資歷史數(shù)據(jù)及醫(yī)院收支自行確定。按照臨床醫(yī)生、護士、醫(yī)技、行政、后勤五大類的分配原則，將績效工資總額劃分為五大部分，以不同的崗位考核指標進行績效工資分配。

全院績效工資總額要落實習近平總書記關(guān)于“兩個允許”的重要指示，允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵，以加強醫(yī)務(wù)人員待遇保障[2]?！皟蓚€允許”政策促使醫(yī)務(wù)人員提高服務(wù)質(zhì)量和工作積極性，與公立醫(yī)院績效考核工作改革的政策導(dǎo)向目標一致。

2.對科室的績效考核

對臨床科室的績效考核以績效考核指標體系為依據(jù)，績效考核部門將多個職能部門的考核結(jié)果進行匯總分析，計算得出各個臨床科室的考核分值，將該分值乘以科室人員數(shù)，得到該臨床科室的績效指標總值，再乘以該科室類別的人均績效工資，即為該科室的績效考核金額。

醫(yī)技科室、行政后勤科室的考核指標設(shè)計以工作性質(zhì)、風險程度、勞動強度、專業(yè)技術(shù)技能等方面做為依據(jù)，由績效考核工作小組根據(jù)各個科室的具體工作情況擬定，報績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組通過確定，并按照與臨床科室相似的計算方法得出其科室績效考核金額。

3.科室下設(shè)績效考核二次分配小組

各個臨床科室下設(shè)醫(yī)療組，醫(yī)療組的績效工資由醫(yī)療組長負責二次分配，每個醫(yī)療組應(yīng)有高、中、初三級人員構(gòu)成，內(nèi)部構(gòu)成人員按照風險崗位確定績效工資分配系數(shù)。實行患者自由選擇醫(yī)生，提高醫(yī)生的服務(wù)理念，保護不同層次醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

各護理單元的績效工資由護士長負責二次分配，各醫(yī)技科室的績效工資由科室主任負責二次分配。

4.人員分類別分層次考核

對個人的考核工作按照臨床醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政、后勤人員等不同類別和層次分開進行，確定不同的績效考核內(nèi)容和指標，實行差別化的績效考核評價體系。根據(jù)工作性質(zhì)，把不同崗位的風險、技術(shù)難度、職稱的高低、工作量的大小等不同情況一并納入考核要素，向高風險和高強度崗位、高層次人才、業(yè)務(wù)骨干等醫(yī)務(wù)人員傾斜，統(tǒng)籌考慮編制內(nèi)外人員薪酬待遇，通過績效考核切實調(diào)動起全院職工的工作積極性。

（六）展望

1.落實公立醫(yī)院財政補助政策

公立醫(yī)院仍存在藥品零差率、新醫(yī)保支付方式的改革、提高職工待遇、教學科研、基本建設(shè)、設(shè)備購置、扶持重點學科發(fā)展等等方面帶來的資金壓力，政府應(yīng)落實公立醫(yī)院財政補助政策，以確保公立醫(yī)院績效考核改革工作的順利完成。

2.醫(yī)保部門的大力支持

隨著新醫(yī)保支付方式推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式支付方式的改革，醫(yī)保相關(guān)機構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)并監(jiān)督公立醫(yī)院合理控制醫(yī)保費用，并全力保障醫(yī)保基金按時足額支付。

新的績效考核體系，將促使公立醫(yī)院轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型發(fā)展方向，構(gòu)建符合新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方向的績效考核體系，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和運行效率的不斷提高，但新的績效考核體系目前仍處于摸索階段，需要在實踐工作中不斷探索、完善。

參考文獻：

[1]國務(wù)院辦公廳.關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見[Z].2019-01-16.

[2]國家衛(wèi)生健康委員會.關(guān)于學習貫徹習近平總書記重要指示精神進一步加強醫(yī)務(wù)人員隊伍建設(shè)的通知[Z].2018-08-24.