趙勝利 霍曉愷 于清玉 王一桐

(聊城市第二人民醫(yī)院超聲科，山東 聊城 252600)

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，因早期無(wú)典型癥狀，多數(shù)患者就診時(shí)已處于晚期，錯(cuò)失臨床最佳治療時(shí)間，因此，早期準(zhǔn)確診斷并予以有效干預(yù)對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義〔1,2〕。細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)檢查是臨床診斷宮頸癌的常用方式，但臨床操作具有一定創(chuàng)傷性，存在一定局限性。影像學(xué)檢查是臨床診斷宮頸癌常用的無(wú)創(chuàng)方式，其中超聲憑借可重復(fù)性好、無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)成為首選方式。超聲造影可清晰顯示病灶微血管灌注情況，提高圖像分辨率，且利用其定性、定量指標(biāo)可進(jìn)一步提升診斷特異度、靈敏度〔3～5〕。本研究探討老年宮頸癌患者超聲造影增強(qiáng)特征及其在預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集聊城市第二人民醫(yī)院2016年5月至2018年10月收治的70例老年宮頸癌患者臨床資料，年齡60～81歲，平均(69.53±3.24)歲；病灶直徑1.3～5.2 cm，平均(3.22±1.02)cm；低分化宮頸癌48例，高-中分化宮頸癌22例；無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30例，有淋巴轉(zhuǎn)移40例；腫瘤直徑≥2.0 cm 47例，<2.0 cm 23例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者經(jīng)宮頸病理組織切片確診為宮頸癌；檢查前均未接受化療、放療；臨床資料完整；無(wú)意識(shí)障礙、精神系統(tǒng)疾病。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 合并重要臟器器質(zhì)性損傷；伴血液系統(tǒng)疾病；合并全身嚴(yán)重感染。

1.4方法 采用Siemens Acuson S200彩色多普勒超聲診斷儀(配備低機(jī)械指數(shù)時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析軟件和實(shí)時(shí)超聲造影功能)，4C1凸陣探頭，頻率為3.0～7.5 MHz?；颊哐雠P位，適度充盈膀胱，首先行經(jīng)腹部常規(guī)超聲檢查，使宮頸病灶充分顯露，記錄病灶二維超聲特點(diǎn)，隨后啟動(dòng)彩色多普勒超聲觀察周圍組織及病灶血流特點(diǎn)。完成后行超聲造影檢查，選取最佳病灶切面，轉(zhuǎn)換為超聲造影模式，呈現(xiàn)出實(shí)時(shí)圖像；經(jīng)臂靜脈注入2.4 ml第二代微泡造影劑，啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，觀察造影劑進(jìn)入周圍正常組織及病灶的動(dòng)態(tài)過程，時(shí)間為3～5 min，掃描過程貯存到機(jī)器硬盤中，所有影像學(xué)圖像交由聊城市第二人民醫(yī)院2名資深影像學(xué)醫(yī)師閱片，采用盲法定性診斷病灶。根據(jù)相同時(shí)間里病灶與周圍正常組織內(nèi)造影劑濃度，將病灶增強(qiáng)程度分為等-低增強(qiáng)、高增強(qiáng)；依據(jù)造影劑在病灶內(nèi)濃度分布是否一致，將增強(qiáng)模式分為不均勻、均勻增強(qiáng)；依據(jù)病灶內(nèi)造影劑有無(wú)缺失區(qū)域，分為無(wú)灌注損傷、有灌注損傷；根據(jù)病灶內(nèi)造影劑進(jìn)入形式，將增強(qiáng)方式分為離心性、向心性；根據(jù)腫瘤邊緣是否清晰，將增強(qiáng)邊界分為不清晰、清晰。采用機(jī)器配備的造影分析軟件定量分析病灶，獲取不同區(qū)域的時(shí)間-強(qiáng)度曲線量化參數(shù)，包括達(dá)峰時(shí)間(TTP)、峰值強(qiáng)度(PI)、平均渡越時(shí)間(MTT)、曲線下面積(AUC)，測(cè)量3次取均值。

1.5免疫組化分析及病理檢查 所有手術(shù)病理標(biāo)本采用10%甲醛溶液浸泡、固定，48 h內(nèi)取材，經(jīng)石蠟包埋，做組織切片，層厚為3 μm，采用p53、p16、Ki-67免疫組織化學(xué)SP法染色及常規(guī)HE染色，采用半定量法評(píng)估p53、p16、Ki-67陰性、陽(yáng)性，并記錄其病理結(jié)果。

1.6統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS23.0軟件行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1病理結(jié)果 鱗狀細(xì)胞癌50例，腺癌20例；免疫組化染色Ki-67陽(yáng)性48例，陰性22例；p53陽(yáng)性50例，陰性20例；p16陽(yáng)性55例，陰性15例。

2.2宮頸癌病灶及周圍正常組織血流灌注參數(shù) 與正常組織相比，腫瘤組織TTP明顯降低，PI明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腫瘤組織MTT、AUC與正常組織相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 宮頸癌病灶及周圍正常組織血流灌注參數(shù)對(duì)比

2.3宮頸癌定性分析與預(yù)后關(guān)系 病理分級(jí)為低分化和腫瘤直徑≥2.0 cm的腫瘤患者出現(xiàn)灌注缺損、不均勻增強(qiáng)概率明顯高于高-中分化、腫瘤直徑<2.0 cm患者(P<0.05)，而有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者灌注缺損、不均勻增強(qiáng)概率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；增強(qiáng)特征、增強(qiáng)方式、增強(qiáng)邊界與病理分級(jí)、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小無(wú)明顯關(guān)系(P>0.05)。見表2。

2.4宮頸癌超聲造影定量分析與預(yù)后的關(guān)系 病理分級(jí)為高-中分化宮頸癌患者PI值明顯低于低分化患者(P<0.05)，而AUC、MTT及TTP值相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腫瘤直徑、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的PI、AUC、MTT及TTP值相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 宮頸癌增強(qiáng)特征與病理指標(biāo)關(guān)系(n)

表3 宮頸癌超聲造影定量分析與預(yù)后的關(guān)系

2.5宮頸癌增強(qiáng)特征與病理指標(biāo)關(guān)系 p16陽(yáng)性、p53陽(yáng)性、Ki-67陽(yáng)性患者灌注缺損、不均勻增強(qiáng)概率明顯高于p16、p53、Ki-67陰性患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；增強(qiáng)特征、增強(qiáng)方式、增強(qiáng)邊界的概率與p16、p53、Ki-67的表達(dá)無(wú)明顯關(guān)系(P>0.05)。見表4。

表4 宮頸癌增強(qiáng)特征與病理指標(biāo)關(guān)系(n)

3 討 論

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤疾病，患病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害女性身體健康及生命安全。近年來(lái)隨著人們健康意識(shí)的提高，疾病檢出率明顯提升〔6，7〕。超聲造影技術(shù)是臨床診斷宮頸癌首選方式，不僅具有高分辨率，還可動(dòng)態(tài)顯示微血管血流灌注情況，反映病灶區(qū)域微循環(huán)情況。

超聲造影掃描宮頸癌病變部位后可出現(xiàn)不同增強(qiáng)特征，主要表現(xiàn)為向心性、高增強(qiáng)、灌注缺損、不均勻及增強(qiáng)邊界不清晰等，其原因在于，相較于正常組織，腫瘤具有豐富的新生血管，且各個(gè)血管走向不統(tǒng)一，從而導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部血管分布不均勻；且研究表明，時(shí)間-強(qiáng)度可直觀顯示造影劑在病灶內(nèi)部變化情況，與病灶組織血液微循環(huán)具有密切聯(lián)系〔8～10〕。本研究結(jié)果顯示，腫瘤組織TTP值較低，PI值較高，分析原因在于，惡性腫瘤內(nèi)存在大量的新生血管，且缺乏肌層，血管不僅走向彎曲且管壁較薄，易形成動(dòng)脈瘺，從而促使造影劑快速進(jìn)入病灶〔11〕。

病理分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑是宮頸癌傳統(tǒng)的預(yù)后因素，且病理分級(jí)和腫瘤直徑大小是影響患者預(yù)后的高危因素。本研究結(jié)果顯示，超聲造影征象為灌注缺損、不均勻增強(qiáng)是宮頸癌患者不良預(yù)后的表現(xiàn)，表明病理分化越低、腫瘤直徑越大，患者預(yù)后越差〔12，13〕。本研究結(jié)果顯示，增強(qiáng)特征、增強(qiáng)方式、增強(qiáng)邊界與有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)明顯關(guān)系，可能因受距離影響，限制了超聲造影觀察范圍，加之腹腔腸氣的干擾，從而無(wú)法顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)腫瘤的研究已深入到分子生物學(xué)階段，有研究指出，多種抑癌基因和癌基因的異常表達(dá)在宮頸癌演變中具有重要作用，以p53、Ki-67、p16最為密切，隨著宮頸癌的進(jìn)展其表達(dá)強(qiáng)度不斷增加〔14，15〕。p53屬于抑癌基因，與腫瘤發(fā)展、發(fā)生有密切聯(lián)系，具有調(diào)控腫瘤細(xì)胞的周期、抑制微血管生成等作用，當(dāng)p53表達(dá)異常時(shí)，可增加病灶內(nèi)微血管數(shù)量，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)速度，影響患者預(yù)后；p16為抑制基因，可作用于細(xì)胞的分裂周期，從而抑制腫瘤細(xì)胞分裂，當(dāng)p16表達(dá)異常時(shí)，可喪失抑制腫瘤細(xì)胞能力，促使腫瘤細(xì)胞增生、癌變。Ki-67可反映腫瘤細(xì)胞增殖能力，在多種惡性腫瘤中呈高表達(dá)狀態(tài)，其表達(dá)程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理分級(jí)、腫瘤大小具有一定聯(lián)系〔16～18〕。本研究結(jié)果顯示，p16陽(yáng)性、p53陽(yáng)性、Ki-67陽(yáng)性患者灌注缺損、不均勻增強(qiáng)概率明顯增高，分析原因在于，當(dāng)p16、p53、Ki-67異常表達(dá)時(shí)，喪失了對(duì)腫瘤血管及細(xì)胞周期的抑制作用，從而促使腫瘤增殖，而新生血管速度較慢，從而導(dǎo)致局部組織缺氧、缺血壞死，進(jìn)而出現(xiàn)灌注缺損、不均勻性增強(qiáng)特征。

綜上所述，超聲造影可準(zhǔn)確顯示病灶內(nèi)血流灌注情況，反映病灶向周圍組織浸潤(rùn)范圍，還可以定量、定性及病理指標(biāo)評(píng)估患者預(yù)后。