丁一 趙偉峰 李波 周焯家 郭濤 簡月奎

(貴州省人民醫(yī)院骨科，貴州 貴陽 550002)

現(xiàn)階段，隨著人口老齡化現(xiàn)象不斷加劇，骨質(zhì)疏松引發(fā)的椎體壓縮性骨折患病率呈現(xiàn)明顯上升態(tài)勢，且高齡人群易因劇烈咳嗽、彎腰、摔倒等意外情況誘發(fā)該疾病，將對其日常生活能力與生活質(zhì)量產(chǎn)生不同程度的影響〔1,2〕。保守治療無法幫助患者明顯緩解癥狀；而全麻手術(shù)對高齡患者自身條件要求較高，術(shù)后需長期臥床，進而易引發(fā)深靜脈血栓等并發(fā)癥，影響手術(shù)效果。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)為現(xiàn)階段治療該疾病的有效手段，可改善椎體形態(tài)，提高手術(shù)成功率，控制并發(fā)癥發(fā)生率，但術(shù)后骨折愈合速度相對緩慢；阿侖膦酸鈉等抗骨質(zhì)疏松藥物可從根本上提高患者骨強度與骨量，減少預(yù)后風險〔3,4〕。本研究擬探討早期PKP與阿侖膦酸鈉聯(lián)合治療對高齡骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者腰背痛情況及骨密度的改善效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年12月至2018年12月在貴州省人民醫(yī)院接受治療的60例高齡骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者的臨床資料，依據(jù)治療方案的不同，分為對照組(接受早期PKP治療，30例)與觀察組(接受早期PKP+阿侖膦酸鈉治療，30例)。對照組中男17例，女13例；年齡71～85歲，平均(78.35±3.96)歲；體重指數(shù)(BMI)18.9～25.1 kg/m2，平均(22.13±1.58)kg/m2；病程1～12 d，平均(7.86±0.99)d；損傷部位：腰椎(L)1節(jié)段15例，L2節(jié)段10例，L3節(jié)段3例，L4節(jié)段2例。觀察組中男18例，女12例；年齡72～85歲，平均(78.63±3.79)歲；BMI 18.7～25.2 kg/m2，平均(21.96±1.63)kg/m2；病程2～12 d，平均(7.94±1.13)d；損傷部位：L1節(jié)段14例，L2節(jié)段10例，L3節(jié)段3例，L4節(jié)段3例。兩組性別、年齡、BMI、病程、損傷部位差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標準

1.2.1納入標準 ①與《外科學》〔5〕相關(guān)診斷標準符合者；②經(jīng)磁共振成像(MRI)、CT、X線等檢查顯示為L1～L4單節(jié)段椎體壓縮骨折；③臨床資料及影像學資料完整者；④對麻醉藥物、阿侖膦酸鈉無過敏史者；⑤經(jīng)骨密度檢查明確為骨質(zhì)疏松，且骨密度≤-2.5標準差(SD)；⑥入院時視覺模擬評分(VAS)〔6〕≥5分；⑦年齡≥70歲者。

1.2.2排除標準 ①有下肢神經(jīng)癥狀；②凝血功能障礙；③病理性骨折；④有椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤病史；⑤先天性心臟??；⑥合并嚴重心肺功能障礙；⑦椎管狹窄；⑧嚴重器官衰竭；⑨既往存在爆裂性椎體骨折史；⑩表達障礙或精神疾??；骨折塊脫入椎管內(nèi)；過敏體質(zhì)者。

1.3治療方法 兩組均在受傷14 d內(nèi)接受PKP手術(shù)治療：患者取俯臥位，通過骨折手術(shù)床對患者骨折斷端給予體位復(fù)位，也可以將患者下肢墊高，以緩解骨折傷椎內(nèi)及后凸畸形存在的壓力，然后在C型臂X線機(新泰洪強醫(yī)療器械有限公司提供)透視下定位椎弓根，待局麻生效后，經(jīng)穿刺點將穿刺導針穿刺至椎弓根內(nèi)，根據(jù)術(shù)前制定的穿刺路徑，酌情調(diào)整穿刺針方向及角度，繼續(xù)穿刺，直至穿刺針越過椎體后緣約2 mm處。經(jīng)C型臂X線機持續(xù)透視，以避免相關(guān)操作將椎弓根內(nèi)側(cè)壁刺破。將穿刺套管針內(nèi)的針芯取出，沿套管使用細鉆向前逐漸鉆至椎體前緣，盡可能避免穿破前側(cè)骨皮質(zhì)。將細鉆取出，置入球囊，將碘化醇注入球囊內(nèi)，控制球囊壓力為190～280 psi，待壓縮椎體恢復(fù)高度后，將球囊取出，然后注入骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯，期間需經(jīng)X線透視查看骨水泥擴散與填充情況，滿意后，將其拔出工作通道。術(shù)后平臥12～24 h，術(shù)后第1天停止使用鎮(zhèn)痛藥物。觀察組在PKP術(shù)后24 h，口服阿侖膦酸鈉〔Merck Sharp&Dohme(Australia)Pty.Ltd，批準文號H20130241〕，70 mg/次，1次/d，連續(xù)服用3個月。

1.4評價指標 ①術(shù)前、術(shù)后14、28、42 d與術(shù)后3個月，通過VAS對兩組圍術(shù)期腰背痛情況給予評估，VAS范圍0～10分，評分越高提示入選者疼痛表現(xiàn)越明顯。②術(shù)前與術(shù)后3個月，采用華科A3100型X線骨密度儀測量兩組L3～L4節(jié)段及股骨頸骨密度。③術(shù)前與術(shù)后3個月，通過生活質(zhì)量評價量表(SF-36)〔7〕中的軀體健康總評(PCS)及精神健康總評(MCS)對入選者生活質(zhì)量給予評估，PCS包括生理功能、總體健康、生理職能與軀體疼痛4個維度，MCS包括活力、心理健康、社會功能與情感職能4個維度，各維度標準化分值為0～100分，評分越高提示該入選者生活質(zhì)量越佳。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件，計量資料組間比較采用非獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組腰背痛情況 術(shù)前與術(shù)后3個月，兩組VAS對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后14、28、42 d，觀察組VAS明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2L3～L4節(jié)段及股骨頸骨密度比較 術(shù)前，兩組L3～L4節(jié)段及股骨頸骨密度對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，兩組L3～L4節(jié)段及股骨頸骨密度均較術(shù)前明顯升高，且觀察組L3～L4節(jié)段及股骨頸骨密度明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3生活質(zhì)量 術(shù)前，兩組PCS及MCS評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，兩組PCS及MCS評分均較術(shù)前明顯升高，且觀察組PCS及MCS評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組腰背痛VAS對比分，n=30)

與同組術(shù)前對比:1)P<0.05

表2 兩組L3～L4節(jié)段及股骨頸骨密度對比

表3 兩組生活質(zhì)量對比分，n=30)

3 討 論

由于骨質(zhì)疏松患者骨脆性增加、骨強度下降、骨量減低等，導致其極易發(fā)生骨折，其中骨質(zhì)疏松性椎體骨折為常見的一種骨骼系統(tǒng)退行性改變疾病，可引發(fā)椎體前半部壓縮性骨折，使患者出現(xiàn)活動受限、腰背疼痛、脊髓塌陷等表現(xiàn)，對患者身心健康產(chǎn)生嚴重影響〔8～10〕。因此，探求有效治療手段幫助患者緩解不適癥狀、改善預(yù)后極為重要。

在臨床治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的常見方案中，非手術(shù)治療方法包括長時間臥床休息、止痛藥物與抗骨質(zhì)疏松聯(lián)合治療，但長期臥床可導致患者體內(nèi)骨量進一步丟失，促使骨質(zhì)疏松程度加重，增加預(yù)后風險，故不利于患者接受；手術(shù)為臨床治療該疾病的主要手段，PKP與經(jīng)皮椎體成形術(shù)具有止痛效果佳、安全性良好、創(chuàng)傷小等多重優(yōu)勢，現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用。其中PKP是在PVP基礎(chǔ)上發(fā)展及衍生出來的一種治療方式，通過膨脹器或球囊于椎體內(nèi)擴張，進一步幫助恢復(fù)傷椎高度，調(diào)整椎體壓縮前的排列，控制額外的屈曲力矩，矯正后凸畸形，提高椎間盤分散與均衡負荷的能力〔11～14〕。但值得注意的是，該術(shù)式無法從根本上解決骨量減少、骨微管結(jié)構(gòu)退化等問題，導致患者術(shù)后存在早發(fā)骨折及復(fù)位丟失等風險，影響手術(shù)效果〔15〕。

抗骨質(zhì)疏松藥物可通過促進骨形成及抑制骨吸收以幫助提高骨質(zhì)量與骨量，進而降低骨折風險。阿侖膦酸鈉為臨床常見的一種抗骨質(zhì)疏松藥物，屬于第三代雙膦酸鹽，可有效抑制破骨細胞介導的骨吸收，利于緩解骨痛，增加骨量，降低骨折發(fā)生率與骨轉(zhuǎn)化指標，現(xiàn)已被廣泛用于骨質(zhì)疏松、佝僂病等骨病的治療〔16〕。有文獻指出，阿侖膦酸鈉可有效提高骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者體內(nèi)骨保護蛋白水平，利于增加骨量與骨密度〔17〕。本研究結(jié)果顯示，高齡骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者早期PKP與阿侖膦酸鈉聯(lián)合治療，具有緩解腰背疼痛程度、調(diào)節(jié)骨密度、提高生活質(zhì)量的積極作用。究其原因為，PKP可有效增加椎體穩(wěn)定性；術(shù)后服用阿侖膦酸鈉可增加鈣質(zhì)吸收、改善骨代謝平衡、增加骨強度、避免骨量丟失，進而增加骨密度。此外，有研究指出，阿侖膦酸鈉可有效抑制前列腺素、乳酸等炎性機制釋放，進而減輕功能障礙，緩解疼痛癥狀〔18〕。但本研究收集樣本數(shù)量相對較小，來源較為單一，隨訪時間相對較短，同時未給予遠期療效分析。今后擬進一步擴大樣本量，延長隨訪時間，以證實該聯(lián)合治療方案的遠期療效，為臨床治療提供更具有針對性的參考依據(jù)。