蔣合萍 譚友果

(自貢市精神衛(wèi)生中心精神科，四川 自貢 641000)

抑郁癥是一種嚴重的功能缺陷疾病，主要表現(xiàn)出明顯的情緒癥狀、注意力缺陷、執(zhí)行功能和處理速度降低或喪失。抑郁癥的發(fā)病率和死亡率均較高。2012年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計調(diào)查顯示，全球患抑郁癥的人群達到35 000萬例〔1,2〕。在中國，抑郁癥甚至重度抑郁癥患病率已超過3.5%〔3〕。抑郁癥患者認知功能和社會功能都受到極大的負面影響〔4〕。老年抑郁癥的特點是患病年齡在60歲以上，并有典型抑郁癥狀如情緒低落、意志下降、興趣缺失、伴隨自殺傾向等〔5～7〕。而且，老年抑郁患者合并心身疾病如心腦血管疾病等可能性極高，如果診治不當，對患者及患者家庭的生活質(zhì)量都有極大地影響〔8〕。在我國，老年抑郁患病率也逐年上升。然而，由于老年患者生理條件特殊性使得老年抑郁患者的診療和用藥都有一定局限性〔9〕。正念減壓療法(MBSR)是一種心理治療和干預(yù)手段， 旨在教導(dǎo)患者運用自己內(nèi)在的身心力量，為其身心健康積極培育正念意識。MBSR可提高治療對象意識專注力，最終實現(xiàn)對患者情緒的調(diào)節(jié)和改善〔10〕。MBSR針對的人群包括健康人群、亞健康人群、精神病患者、慢病患者甚至癌癥患者等〔11〕。本研究采用抗抑郁藥物文拉法辛作為老年抑郁患者的藥物治療方案。同時，在藥物治療的基礎(chǔ)上對受試對象給予MBSR或一般心理治療，觀察文拉法辛結(jié)合MBSR對住院老年抑郁癥患者的臨床療效和生活質(zhì)量的影響。

1 對象和方法

1.1研究對象 在2015年9月至2018年7月選擇白貢市精神衛(wèi)生中心符合抑郁癥診斷的121例老年住院抑郁癥患者作為研究對象。采用隨機分配法將受試患者分為實驗組和對照組，其中實驗組給予MBSR，對照組給予一般心理治療，兩組均接受文拉法辛藥物治療，文拉辛法治療劑量為每天75 mg，單次服藥。統(tǒng)計并分析入組患者的一般資料。在排除轉(zhuǎn)院、換藥、停藥、中途流失等因素后，共計100例老年抑郁患者入組，男44例，女56例，平均年齡為(66.78±4.26)歲。最終實驗組50例，對照組50例。對照組和實驗組男女比例、年齡、體重指數(shù)(BMI)、心率、吸煙史、既往病史等，對照組和實驗組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2入組標準與排除標準 入組標準:①所有入組患者符合中國疾病分類方案與診斷標準第3版抑郁癥診斷標準;②所有患者年齡≥60歲;③入組患者住院并接受統(tǒng)一治療；④本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(倫審第2015016號)，所有患者自愿簽署知情同意書。排除標準:①患有嚴重的腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病者，或伴有物質(zhì)依賴;②在治療同時接受其他藥物或非藥物治療；③中途轉(zhuǎn)院、換藥、停藥、拒絕配合治療或不能堅持完成治療。

1.3測量工具 五因素正念度量表(FFMQ)：該量表由Baer等人編制，后由我國學(xué)者鄧玉琴翻譯修訂〔12〕。在國內(nèi)使用較多，有良好的可信度和效度。量表包含39道題，從5個維度即觀察、描述、有意識的行動、不判斷、不反應(yīng)來反映受試者的正念水平。量表采用 1(一點也不符合)～5(完全符合)級評分標準，得分越高，表明正念度越高。該量表5個因子的內(nèi)部一致性 Cronbach α系數(shù)為 0.843。漢密爾頓抑郁量表(HAMD)〔13〕，目前被廣泛用于臨床患者心理狀態(tài)的測評和評估，量表內(nèi)容覆蓋抑郁情緒、工作和興趣、有罪感、自殺、阻滯、激越、入睡困難、早醒、軀體性和精神性焦慮等癥狀項目。項得分相加為量表總分， 總分不僅能夠反映疾病的嚴重程度，也能很好地衡量治療效果?？蓺w納為類因子：焦慮軀體化、體重、認識障礙、阻滯和睡眠障礙，量表需要接受專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師在與患者的交談中綜合評估。HAMD主要用于評定神經(jīng)癥及臨床患者的抑郁癥狀嚴重程度?？偡址从骋钟舭Y狀的嚴重程度，HAMD≥17 分為抑郁，HAMD≥24 分為中重度抑郁；如小于7分，則沒有抑郁癥狀。生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQLI)由20個因子74個項目構(gòu)成，量表分為4個維度，即軀體功能、心理功能、社會功能和物質(zhì)生活狀態(tài)〔14〕。該量表常用以評定受測者與健康相關(guān)的生活質(zhì)量水平。得分越高，表明患者的生活質(zhì)量越好。

1.4方法 成立正念減壓心理干預(yù)小組，由5名有正念減壓資質(zhì)的臨床治療師和3名接受過正念訓(xùn)練的護士構(gòu)成心理干預(yù)團隊。心理干預(yù)人員和心理評估人員為不同人員，心理評估人員間已進行量表評估的一致性檢驗。發(fā)放正念減壓手冊，與患者溝通好接受正念減壓治療的時間?？梢宰鳛閳F體同時進行，每次團體的人數(shù)確保在20例以內(nèi)。實驗組的患者在每周同一時間接受同一正念減壓治療師的正念減壓干預(yù)。每周進行3次訓(xùn)練，每次60～90 min。8 w訓(xùn)練完成后接受FFMQ、HAMD、GQLI測評。每周訓(xùn)練內(nèi)容為：第1周：身體正念掃描、、有意識地放松、自我放松練習(xí)、軀體感受放松；第2周：呼吸訓(xùn)練、專注力指向練習(xí)、正念呼吸自我練習(xí)；第3周：情緒覺察練習(xí)、命名情緒和感受情緒的發(fā)生、正念情緒自我練習(xí)；第4周：自我概念的認識、慣性模式的覺察、歸因模式覺察；第5周：對自我的覺知練習(xí)、正念呼吸的加強；第6周：正念人際溝通、正念回應(yīng)練習(xí)、正念歸因練習(xí)；第7周：感恩的冥想練習(xí)、自我信任的練習(xí)；第8周：呼吸鞏固冥想練習(xí)、正念生活練習(xí)、正念創(chuàng)造性練習(xí)。正念減壓資質(zhì)治療師根據(jù)老年認知特點和老年抑郁群體的具體情況為其制定訓(xùn)練方法。

1.5療效評定 評定臨床療效的主要指標為HAMD減分率，HAMD 減分率=(基線分-治療后分)/基線分×100%。HAMD減分率≥75%為臨床痊愈；50%≤HAMD減分率<75%為顯著進步；25%≤HAMD<50%減分率為好轉(zhuǎn)；HAMD減分率<25%為無效。治療有效率=(痊愈人數(shù)+顯著進步人數(shù)+好轉(zhuǎn)人數(shù))/患者總?cè)藬?shù)×100%；臨床痊愈率=臨床痊愈人數(shù)/患者總數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 實驗組與對照組兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組痊愈率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較〔n(%)，n=50〕

2.2兩組正念度比較 實驗組MBSR干預(yù)8 w后，觀察維度(P<0.01)、不判斷維度(P<0.01)、不反應(yīng)維度(P<0.01)、正念度總分(P<0.05)均有顯著差異，而對照組治療前后無明顯差異(P>0.05)。8 w前兩組正念度在總分和各個維度上均無顯著差異(P>0.05)。在MBSR干預(yù)8 w后，實驗組在觀察維度(P<0.01)、不判斷維度(P<0.01)、不反應(yīng)維度(P<0.05)、正念度總分(P<0.01)均有顯著差異；在描述和覺知行動維度無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組正念度比較分)

1)8 w前實驗組與對照組比較；2)8 w后實驗組與對照組比較

2.3兩組生活質(zhì)量比較 實驗組在軀體功能、心理功能和社會功能方面明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。實驗組與對照組在物質(zhì)功能方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組被試干預(yù)后生活質(zhì)量情況比較分)

2.4FFMQ評分和GQLI評分的相關(guān)性 心理功能、社會功能評分與觀察維度呈正相關(guān)(r=0.553，P<0.05；r=0.425，P<0.05)；心理功能和描述維度呈正相關(guān)(r=0.398，P<0.05)；物質(zhì)功能、心理功能、社會功能與覺知行動維度呈正相關(guān)(r=0.472，P<0.05；r=0.649，P<0.01；r=0.561，P<0.05)；物質(zhì)功能、軀體功能、心理功能、社會功能均與不判斷維度呈正相關(guān)(r=0.411，P<0.05；r=0.347，P<0.05；r=0.432，P<0.05；r=0.362，P<0.05)；軀體功能、社會功能與不反應(yīng)維度呈正相關(guān)(r=0.572，P<0.01；r=0.672，P<0.01)。見表5。

表5 兩組FFMQ評分和GQLI評分的相關(guān)性

3 討 論

文拉法辛是一種被臨床廣泛使用，且較安全、快速有效的抗抑郁藥，其主要作用機制是抑制5-羥色胺再攝取，并劑量依賴性地抑制去甲腎上腺素再攝取，同時對多巴胺再攝取也有一定作用〔15〕。此外，有證據(jù)表明文拉法辛也可能增加紋狀體、海馬和額葉腦區(qū)多巴胺水平。鑒于文拉法辛作用于神經(jīng)遞質(zhì)與注意力相關(guān)的系統(tǒng)及抑郁癥患者注意力缺陷的持續(xù)存在，因此它能夠改善和治療抑郁癥患者注意功能缺陷和特定神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙〔16〕。本研究中，文拉法辛的用藥表現(xiàn)出穩(wěn)定性和有效性。

軀體功能改善促進了心理功能和社會功能的良性發(fā)展。心理功能的提升如情緒功能、認知功能同樣對軀體功能、社會功能也有增進和改善作用。本研究結(jié)果表明，8 w MBSR正念干預(yù)對老年患者生活質(zhì)量的影響將直接影響其臨床治療效率。另外根據(jù)國外學(xué)者的研究表明，正念水平的提升對個體軀體功能調(diào)節(jié)可能表現(xiàn)在注意功能和認知功能上，在大腦的物質(zhì)基礎(chǔ)上表現(xiàn)為神經(jīng)遞質(zhì)分泌的調(diào)節(jié)、特定腦區(qū)的激活、注意信號的接收和整合〔17,18〕。因此，8 w MBSR正念干預(yù)提升患者生活質(zhì)量可能與激活患者特定腦區(qū)，改善其注意功能及認知功能改善有關(guān)。

正念作為一種積極地不加評判的心理品質(zhì)，其內(nèi)涵的各個維度對患者的物質(zhì)功能、軀體功能、心理功能、社會功能均有不同程度的相關(guān)性。本研究表明在正念的干預(yù)和調(diào)解下，老年抑郁患者直接表現(xiàn)為生活質(zhì)量提升。有研究報道，老年抑郁患者對疾病發(fā)生、藥物治療依從性、治療費用和時間成本、疾病的預(yù)期都與正念的各維度有著密切的關(guān)系〔19,20〕。因此，MBSR對老年抑郁癥患者臨床療效有重要的輔助和促進作用，同時MBSR正念干預(yù)也能明顯老年抑郁患者治療的時間與經(jīng)濟成本，這對于患者改善患者藥物治療依從性具有重要臨床意義，在疾病治療過程中起著良性循環(huán)效果，最終促進患者病情恢復(fù)。

綜上所述，文拉法辛結(jié)合MBSR對住院老年抑郁患者的臨床痊愈率有顯著改善作用，且有較好的臨床效果，對住院老年抑郁患者的生活質(zhì)量有顯著的提高作用。而且MBSR具體發(fā)生作用時間點和正念各維度與生活質(zhì)量的具體關(guān)系機制將成為相關(guān)學(xué)者重點研究的對象，以期待MBSR能夠更精準地運用于老年抑郁癥患者的康復(fù)治療中。但也不可否認，該研究本身也存在一定的局限性：①雖然此研究為前瞻性研究，能彌補回顧性研究判斷預(yù)后方面存在的缺陷，但是可能需要更多地樣本量以證實本文研究結(jié)論；②入選病例時可能存在偏移，有可能使一些較輕或較重的病例沒有納入，影響代表性。