張國強　萬瑪太

[摘要] 目的 探討不同藥物麻醉對胃癌根治術(shù)患者的麻醉效果及術(shù)后凝血功能的影響。 方法 選擇我院2016年4月～2018年4月收治的124例患者隨機分為觀察組（n=62）和對照組（n=62）。觀察組給予0.5 μg/kg右美托咪定麻醉，對照組于同期給予等量生理鹽水。觀察比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、麻醉藥（丙泊酚、舒芬太尼）的劑量、住院時間及術(shù)后不良反應(yīng)情況;麻醉誘導(dǎo)前和術(shù)后3 h凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、血漿凝血酶時間、血漿纖維蛋白原及D-二聚體。 結(jié)果 術(shù)后，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中輸液量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;住院時間、丙泊酚、舒芬太尼劑量明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組各凝血指標(biāo)與術(shù)前比較得到改善（P<0.05），對照組各凝血功能指標(biāo)與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且觀察組術(shù)后各指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組患者出現(xiàn)發(fā)熱、感染等不良反應(yīng)共7例（11.29%），明顯低于對照組的14例（22.58%）（χ2=4.324，P=0.038）。 結(jié)論 右美托咪定在胃癌根治術(shù)中麻醉效果顯著，可有效減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，對凝血功能影響小，安全性高，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定;胃癌根治術(shù);麻醉;應(yīng)激反應(yīng);凝血功能

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）23-0106-04

[Abstract] Objective To investigate the anesthetic effects of different drug anesthesia in the patients undergoing radical gastrectomy and the effect on postoperative coagulation function. Methods A total of 124 patients who were admitted to our hospital from April 2016 to April 2018 were selected and randomly divided into observation group（n=62） and control group（n=62）. The observation group was given anesthesia with 0.5 μg/kg dexmedetomidine. The control group was given the same amount of normal saline at the same time. The operation time， the intraoperative fluid volume， the dose of anesthetic（propofol， sufentanil）， length of stay and postoperative adverse reactions were observed and compared. Prothrombin time， activated partial thromboplastin time， plasma thrombin time， plasma fibrinogen and D-dimer before induction of anesthesia and 3 hours after surgery were observed and compared. Results After operation， there was no statistically significant difference in the operation time and intraoperative fluid volume between the observation group and the control group（P>0.05）; the length of stay， propofol and sufentanil doses were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The coagulation parameters in the observation group were improved compared with those before operation（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the coagulation function indices in the control group compared with that before operation（P>0.05）， and the indicators in the observation group were better than that in the control group after operation（P<0.05）. There were 7 cases（11.29%） of adverse reactions such as fever and infection in the observation group， which was significantly lower than 14 cases（22.58%） in the control group（χ2=4.324， P=0.038）. Conclusion Dexmedetomidine has a significant anesthetic effect in radical gastrectomy， which can effectively alleviate the body's stress response， has little effect on coagulation function， and has high safety. It is worthy of popularization and application.

[Key words] Dexmedetomidine; Radical gastrectomy; Anesthesia; Stress response; Coagulation function

胃癌（gastric carcinoma）是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，其發(fā)病多與環(huán)境、飲食及胃部病變等相關(guān)[1]。研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，胃癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且隨年齡增長而增加;好發(fā)于老年人群，且男性多于女性[2]?；颊吲R床中多以惡心、反酸及噯氣等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

臨床中胃癌的治療以手術(shù)根治術(shù)為主要方法，可達到清除病灶、緩解瘤負(fù)荷的臨床效果[3]。另一方面，手術(shù)創(chuàng)傷刺激機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，同時對機體凝血功能產(chǎn)生一定影響，血液呈高凝狀態(tài)，進而增加了術(shù)后深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，影響患者預(yù)后[4]。研究表明，圍術(shù)期麻醉藥物的使用，可不同程度影響患者機體應(yīng)激及免疫反應(yīng)等;因此，合理的麻醉尤為關(guān)鍵，有效改善控制術(shù)后高凝狀態(tài)，最大限度減輕應(yīng)激損傷，保證手術(shù)順利進行[5，6]。右美托咪定是一種新型的高效能高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果明顯，有效阻滯交感神經(jīng)中樞興奮;抗炎、抗氧化作用明顯，有效減少缺血性再灌注損傷及機體應(yīng)激反應(yīng)，最終達到保持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的目的[7]。我院于2016年4月～2018年4月共收治胃癌患者124例，所有患者均行胃癌根治術(shù)，手術(shù)采用右美托咪定進行麻醉，探討其麻醉效果及對術(shù)后凝血功能的影響，旨在為此類患者的臨床麻醉提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本試驗研究對象選自2016年4月～2018年4月于我院就診的124例胃癌根治術(shù)患者，采用隨機數(shù)字法按1：1比例隨機分為觀察組（n=62）與對照組（n=62）。兩組患者性別、年齡、病程、TNM分期、癌癥分類均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS 316-2010）》關(guān)于胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];②均行病理檢測確診;③年齡≥18歲;④患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他惡性腫瘤，或癌癥轉(zhuǎn)移者;②嚴(yán)重心、腦、脾、肝、腎功能障礙者;③因死亡、病情變化，或主動要求退出試驗者。

1.3 麻醉方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備? 所有患者術(shù)前禁食禁水6 h，無術(shù)前用藥。入室給予心電監(jiān)護，對心率、呼吸頻率、平均動脈壓、血壓、心電圖及腦電雙頻指數(shù)等生命體征實時監(jiān)測，右頸內(nèi)靜脈穿刺建立靜脈通路。

1.3.2 麻醉方法? 觀察組患者在麻醉誘導(dǎo)前10 min，0.5 μg/kg右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL∶200 μg）靜脈泵入，氣管插管后維持劑量0.4 μg/（kg·h），術(shù)前30 min停止泵入。對照組于同樣時間給予等量生理鹽水。

隨后，所有患者均全身麻醉，依次給予0.04 mg/kg咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格：2 mL∶2 mg）、0.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H2005 4171，規(guī)格：1 m L∶50 μg）、0.5～1.5 mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 mL∶200 mg）及0.15 mg/kg順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，10 mg）靜脈注射麻醉誘導(dǎo)。0.04～0.4 μg/（kg·min）舒芬太尼及1.5～2.5 mg/kg丙泊酚靜脈泵入麻醉維持，5 mg順阿曲庫銨間斷靜脈注射，必要時可給予麻黃堿及阿托品。

1.3.3 術(shù)后管理? 術(shù)后給予0.3 μg/（kg·d）芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113508，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）混合與0.9%的氯化鈉注射液靜脈自控鎮(zhèn)痛，負(fù)荷劑量1 mL，持續(xù)劑量1 mL/h。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、麻醉藥（丙泊酚、舒芬太尼）的劑量、住院時間。②麻醉誘導(dǎo)給予右美托咪定或生理鹽水前（麻醉誘導(dǎo)前）和術(shù)后3 h從中心靜脈導(dǎo)管留取血樣，采用血凝分析儀（普朗，PUN-2048B）分析凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、血漿凝血酶時間（TT）、血漿纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（d-2-dimer，D-D）。③比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況，主要包括發(fā)熱、感染、腸梗阻及切口脂肪液化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、住院時間和麻醉藥劑量比較

術(shù)后，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中輸液量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組住院時間、丙泊酚、舒芬太尼劑量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2 兩組凝血功能比較

術(shù)后，觀察組凝血指標(biāo)PT、APTT、TT、FIB、D-D與術(shù)前比較得到改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-9.518，P=0.000;t=-3.412，P=0.001;t=-3.194，P=0.002;t=-8.268，P=0.000;t=9.835，P=0.000），對照組各凝血功能指標(biāo)與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.756，P=0.082;t=-0.694，P=0.489;t=-1.724，P=0.087;t=-1.957，P=0.053;t=1.469，P=0.145）。且觀察組術(shù)后各指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.127，P=0.000;t=2.055，P=0.042;t=2.361，P=0.020;t=6.680，P=0.000;t=2.938，P=0.004）（表3）。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組患者出現(xiàn)發(fā)熱、感染等不良反應(yīng)共7例（11.29%），明顯低于對照組（22.58%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.324，P=0.038）（表4）。

3 討論

胃癌是消化系統(tǒng)常見疾病，具有發(fā)病率高、病死率高等特點;流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，70%以上的胃癌新發(fā)病例集中在發(fā)展中國家，中國男性居多，我國胃癌死亡人數(shù)占所有消化系統(tǒng)惡性腫瘤的50%左右[9，10]。近年來，隨著外科手術(shù)的不斷發(fā)展成熟，胃癌根治術(shù)作為治療胃癌的主要手段，在清除原發(fā)病灶及周圍淋巴結(jié)的基礎(chǔ)之上，重建消化道以保持機體一定的消化吸收能力，最終可提高患者的生存率[11]。另一方面，臨床手術(shù)對麻醉要求較高，既要保持一定的麻醉深度，同時不能影響患者術(shù)后蘇醒時間;因此，如何確保麻醉質(zhì)量安全，減輕應(yīng)激損傷及對機體的干擾，成為近年來臨床麻醉領(lǐng)域研究的熱點內(nèi)容[12]。本研究對觀察組胃癌根治術(shù)的患者采用右美托咪定進行麻醉，探討其麻醉效果及對術(shù)后凝血功能的影響，旨在為此類患者的臨床麻醉提供科學(xué)理論依據(jù)。

在手術(shù)麻醉藥物選擇中，瑞芬太尼起效快，但藥物半衰期短，會出現(xiàn)痛覺過敏;丙泊酚誘導(dǎo)快、蘇醒快，但容易出現(xiàn)心肌負(fù)性效應(yīng)，患者血壓不穩(wěn)定[13]。本研究給予右美托咪定麻醉，該麻醉藥物對中樞和外周交感神經(jīng)突觸前膜與后膜的α2受體進行調(diào)節(jié)，抑制去甲腎上腺素的分泌釋放，交感神經(jīng)活性下降，兒茶酚胺濃度降低，疼痛信號傳遞受到抑制，進而起到鎮(zhèn)靜、抗焦慮的效果，疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)減輕[14]。右美托咪定于肝臟代謝，半衰期較短，藥代動力學(xué)可控性好，不受腎功能及體重、年齡等因素的影響[15]。有研究表明，胃癌手術(shù)的麻醉需要聯(lián)合用藥才可滿足麻醉需求，而右美托咪定與其他麻醉藥物可起到協(xié)同作用，有效增加麻醉反應(yīng)的穩(wěn)定性，保持機體血流動力學(xué)穩(wěn)定[16]。

手術(shù)麻醉可以引起機體應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)，適度的應(yīng)激反應(yīng)可以減輕機體手術(shù)損傷，但過度應(yīng)激則影響患者機體代謝及術(shù)后恢復(fù)[17]。右美托咪定可一定程度控制機體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，考慮與該麻醉藥物對外周神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，負(fù)反饋調(diào)節(jié)腎上腺素分泌等相關(guān)。其次，機體的應(yīng)激反應(yīng)可對凝血系統(tǒng)激活，兒茶酚胺濃度升高，血小板功能增加，導(dǎo)致機體高凝狀態(tài)[18]。纖維蛋白原（FIB）是凝血因子的一種，在應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生后生成增加，導(dǎo)致纖溶及凝血系統(tǒng)發(fā)生紊亂，血小板激活，血液凝固性增加[19]。FIB的升高與機體創(chuàng)傷密切相關(guān)，隨著機體應(yīng)激反應(yīng)的大小及凝血纖溶系統(tǒng)激活程度的不同而不同。凝血酶原時間（PT）可反映機體凝血狀態(tài)及血小板的聚集狀態(tài)，參與機體應(yīng)激反應(yīng)[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組各凝血指標(biāo)與術(shù)前比較得到改善，且均優(yōu)于對照組，提示右美托咪定可有效減輕麻醉對機體凝血系統(tǒng)的影響;考慮與右美托咪定可對血小板激活產(chǎn)生抑制作用，進而調(diào)節(jié)機體凝血功能相關(guān)。最后，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，提示右美托咪定安全性高，可有效預(yù)防治療惡心、嘔吐等。

綜上所述，右美托咪定在胃癌根治術(shù)中麻醉效果顯著，可有效減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，對凝血功能影響小，安全性高，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-03-28）