沈春蕾

[摘要] 目的 探討加速康復外科護理措施對肝癌圍手術期患者生活質(zhì)量的影響。 方法 2016年6月～2018年6月間70例肝癌患者在本院行手術治療，其中35例患者接受加速康復外科護理措施（加速康復組），其余 35例患者接受常規(guī)治療護理措施（對照組）。比較兩組患者圍手術期焦慮抑郁程度及生活質(zhì)量水平。 結(jié)果 加速康復組術前焦慮評分（23.4±3.9 vs 26.7±4.1，P=0.0010）及抑郁評分（13.3±2.2 vs 16.2±2.8，P=0.0000）明顯低于對照組;加速康復組術后3天焦慮評分（22.1±3.6 vs 25.7±3.8，P=0.0001）及抑郁評分（11.7±2.1 vs 15.7±2.8，P=0.0000）明顯低于對照組。加速康復組術前（423.4±56.9 vs 396.7±54.1，P=0.0482）和術后3 d（398.4±53.8 vs 362.1±53.6，P=0.0062）生活質(zhì)量均明顯高于對照組。 結(jié)論 加速康復外科護理措施能顯著降低改善肝癌患者焦慮、抑郁程度，并提高患者生活質(zhì)量。

[關鍵詞] 肝癌;加速康復外科;肝切除;生活質(zhì)量;圍手術期

[中圖分類號] R473.73? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）23-0134-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of nursing measures of enhanced recovery after surgery on the quality of life during perioperative period of liver cancer patients. Methods From June 2016 to June 2018， 70 patients with liver cancer were given surgery in our hospital. Among them， 35 patients were given the nursing measure of enhanced recovery after surgery（accelerated rehabilitation group）. The remaining 35 patients were given the routine nursing measure （control group）. Perioperative anxiety and depression degree and postoperative quality of life were compared between the two groups. Results The preoperative anxiety scores （23.4±3.9 vs 26.7±4.1， P=0.0010） and depression scores （13.3±2.2 vs 16.2±2.8， P=0.0000） were significantly lower in the accelerated rehabilitation group than those in the control group; the 3-day anxiety score （22.1±3.6 vs 25.7±3.8， P=0.0001） and depression score （11.7±2.1 vs 15.7±2.8， P=0.0000） in the accelerated rehabilitation group were significantly lower than those in the control group. The preoperative quality of life（423.4±56.9 vs 396.7±54.1， P=0.0482） and the quality of life 3 days after surgery（398.4±53.8 vs 362.1±53.6， P=0.0062） in the accelerated rehabilitation group were significantly higher than those in the control group. Conclusion The nursing measure of enhanced recovery after surgery can significantly reduce and improve the anxiety and depression degree of patients with liver cancer and improve the postoperative quality of life of patients.

[Key words] Liver cancer; Enhanced recovery surgery; Hepatectomy; Quality of life; Perioperative period

肝癌是我國目前發(fā)病率第四位的惡性腫瘤，而其致死率位列第三，已成為嚴重危害國民健康的公共衛(wèi)生難題[1]。手術切除是除肝移植之外針對肝癌目前最有效的治療手段[2]。然而肝癌手術往往給患者造成巨大的手術創(chuàng)傷和全身應激反應，導致術后臟器功能受損、恢復緩慢、生活質(zhì)量下降且影響后續(xù)治療[3]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是上世紀70年代興起的旨在減輕術后應激、加速術后康復的圍手術期干預措施[4]。ERAS措施的成功實施需要麻醉、外科和護理等多學科相互配合。護理措施貫穿了ERAS全程，與麻醉和外科手術緊密結(jié)合，起到了非常重要的作用[5]。本研究將ERAS理念指導下的圍手術期治療護理措施運用于肝癌手術患者，觀察其能否改善肝癌患者圍手術期焦慮及抑郁程度，并改善患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析 2016年6月～2018年6月間在本院接受手術治療的70例肝癌患者，其中35例接受加速康復外科治療護理措施（加速康復組），其余35例接受常規(guī)治療護理措施（對照組），兩組其余治療相同。納入標準：年齡75歲以下;肝癌可切除;肝功能Child-pugh A～B級;無其他手術禁忌證。排除標準：肝功能Child-pugh C級;器官功能衰竭無法耐受手術[6]。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學差異（P>0.05）（表1）。

1.2 方法

兩組患者均接受開放肝癌根治術，術后均接受護肝補液對癥治療。加速康復組接受加速康復外科理念指導下的治療及護理措施（由手術前、手術中和手術后3個階段組成），對照組接受常規(guī)治療護理措施（表2）。

1.3 觀察指標

評估兩組患者入院時、術前及術后3 d的焦慮抑郁情況及生活質(zhì)量。焦慮抑郁情況以Zung焦慮自評量表（包括20個項目，每項癥狀按1～4級評分，分值越高焦慮程度越嚴重）和現(xiàn)代漢密爾頓抑郁量24項版本（包括24個項目，每項癥狀按1～4級評分，分值越高抑郁程度越嚴重）進行評估，分值越高，表明焦慮和抑郁情況越嚴重[7]。采用SF-36中文版簡明健康狀況調(diào)查表評估生活質(zhì)量（調(diào)查表共包含11項36個問題，各個維度的得分為0～100分，得分越高，則生存質(zhì)量越好）[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組焦慮抑郁情況比較

兩組入院時焦慮和抑郁評分比較，無顯著差異（P>0.05）。護理后，加速康復組術前焦慮評分（23.4±3.9 vs 26.7±4.1，P=0.0010）及抑郁評分（13.3±2.2 vs 16.2±2.8，P=0.0000）明顯低于對照組;加速康復組術后3 d焦慮評分（22.1±3.6 vs 25.7±3.8，P=0.0001）及抑郁評分（11.7±2.1 vs 15.7±2.8，P=0.0000）明顯低于對照組（表3）。

2.2 兩組生活質(zhì)量的比較

兩組入院時生活質(zhì)量比較，無顯著差異（P>0.05）。護理后，加速康復組術前（423.4±56.9 vs 396.7±54.1，P=0.0482）和術后3 d（398.4±53.8 vs 362.1±53.6，P=0.0062）生活質(zhì)量均明顯高于對照組（表4）。

3 討論

目前手術切除是除肝移植之外針對肝癌最有效的治療手段。但是肝切除手術創(chuàng)傷巨大，導致機體內(nèi)環(huán)境及免疫功能紊亂[9，10]，影響術后恢復，降低肝切除術后生活質(zhì)量[11，12]。ERAS是以促進術后康復為目的的圍手術期綜合干預措施[4，13，14]，采用了不同以往的措施[15，16]。經(jīng)過臨床驗證，ERAS被證實能極大地減輕術后應激，加快術后康復[17]。

ERAS在肝臟外科的應用相對胃腸外科起步晚，雖然近年有少量研究將ERAS應用在肝臟手術的報道[18]，但國內(nèi)肝臟外科醫(yī)師對于ERAS在臨床的應用較國外滯后。2015年由中國研究型醫(yī)院學會肝膽胰外科專業(yè)委員會通過對已發(fā)表文獻進行分析和總結(jié)，以循證醫(yī)學為依據(jù)，發(fā)表了肝膽胰外科術后的加速康復專家共識（2015版）[19]，以期促進肝切除手術患者術后快速康復，其用于臨床實踐并取得了階段性成果[20]。

ERAS措施的成功實施需要麻醉、外科和護理等多學科相互配合。護理措施貫穿了ERAS全程，與麻醉和外科手術緊密結(jié)合，起到了非常重要的作用。ERAS的圍手術期措施主要包括術前加強對患者的心理護理，疏導患者術前焦慮及緊張情緒，引導患者配合術前準備，配合術前重要器官功能鍛煉;加強術中的保溫，避免術中低體溫的發(fā)生;避免術中過度補液或補液不足;術后合理鎮(zhèn)痛，避免使用阿片類藥物，能有效減少術后腸麻痹;術后早期拔除導管;督促患者術后早期下床活動等一系列措施。ERAS理念指導下的護理措施能有效地減輕其生理及心理應激反應，減輕疼痛及不適，減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間，加快術后康復進程[5]。

肝癌切除術難度高、風險大且術后并發(fā)癥多，手術成敗及術后恢復除與手術技巧有關外，還與圍手術期的精心護理密不可分。本研究中采用了完整的圍手術期ERAS理念指導下的治療及護理措施[21-24]，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)加速康復組術前及術后3 d焦慮評分和抑郁評分明顯低于對照組，且術后3 d的加速康復組生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組。這可能是因為：①術前給予心理疏導，減輕術前焦慮，以便患者更好地面對手術，完成術前準備，減少術后應激對肝臟的刺激;②不常規(guī)行腸道準備，減少了對腸道微生態(tài)環(huán)境的干擾，減少了腸道菌群移位及腸源性內(nèi)毒性對肝臟的損害;術前飲葡萄糖液不僅可減輕饑餓感，且可維持機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)[25];③術后早期拔除導尿管可促進早期下床，促進機體及肝功能恢復;④控制術中輸液量，能減輕臟器負擔，減少肝淤血;⑤術后早期進食，能促進胃腸道功能恢復，增加肝臟營養(yǎng)供給，促進肝臟蛋白合成代謝及肝細胞再生。Meta分析對肝切除術后早期腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持進行分析[26，27]，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)更有利于肝切除術后患者的恢復。早期腸內(nèi)營養(yǎng)還可顯著提高患者免疫力，減輕手術創(chuàng)傷造成的免疫抑制并降低術后并發(fā)癥發(fā)生率;⑥術后合理鎮(zhèn)痛能進一步促進術后早期下床，減輕應激反應，促進機體及肝功能恢復。

綜上所述，ERAS理念指導下的治療護理措施通過一系列圍手術期手段能降低患者術前及術后焦慮及抑郁程度，使患者有效完成術前準備并配合術后康復治療，加速了患者術后機體功能恢復，有效提高了患者術后生活質(zhì)量，具有良好的臨床應用價值。

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（收稿日期：2019-01-28）