王若林

摘 要：公立醫(yī)院用藥安全直接關(guān)系著全國人民的生命安全和身體健康，我國公立醫(yī)院改革，公立醫(yī)院的藥物安全一直是一個(gè)備受關(guān)注的社會(huì)問題。自20世紀(jì)80年代末醫(yī)學(xué)改革開始以來，國內(nèi)一直處于探索的過程中。國家在政策和財(cái)政支持方面的權(quán)力下放，導(dǎo)致了國內(nèi)現(xiàn)行醫(yī)療體系中的兩個(gè)主要問題，即“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式和醫(yī)療公益事業(yè)的衰落，這導(dǎo)致公立醫(yī)院在用藥安全方面面臨巨大挑戰(zhàn)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;用藥安全;監(jiān)管體制;醫(yī)患關(guān)系

中圖分類號：D922.16? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? 文章編號：1673-2596（2019）09-0047-03

我國的公立醫(yī)院是不以營利為目的，向廣大百姓提供醫(yī)療服務(wù)的公益服務(wù)性場所。從藥品這個(gè)特殊商品來講“是藥三分毒”藥品一方面具有防治疾病的作用，另一方面也可能引起不良反應(yīng)，這取決于是否安全合理地用藥，因而，合理的藥物治療能在確保治療效果的同時(shí)將使用藥物期間存在的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。而本文主要探析的是作為我國用藥的主要場所——公立醫(yī)院的用藥安全問題，這也涉及醫(yī)師、藥師、護(hù)士及相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員、患者及其監(jiān)護(hù)人等各個(gè)環(huán)節(jié)的用藥行為。國內(nèi)一直倡導(dǎo)推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，解決人民就醫(yī)困難問題。但是新醫(yī)改實(shí)施至今仍然未能從根源上解決公立醫(yī)院用藥安全的問題。

一、我國公立醫(yī)院安全用藥的必要性分析

抗生素類藥品在我國大量使用，濫用抗生素類藥品的嚴(yán)重現(xiàn)象需要引起公立醫(yī)院對用藥安全問題的嚴(yán)峻性，以及安全用藥的緊迫性和必要性的重視。在公立醫(yī)院的用藥安全是國內(nèi)新醫(yī)改的重中之重，是國內(nèi)公立醫(yī)院改革的一個(gè)重要問題，這也是政府關(guān)注民生的重要體現(xiàn)，毋庸置疑，在國內(nèi)建立一個(gè)良好有序的藥品市場秩序，具有十分重要的意義。

（一）安全用藥有助于公立醫(yī)院的自身建設(shè)

公立醫(yī)院安全用藥有助于其公益性的回歸，有助于培養(yǎng)一批高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)工作人員，更有助于其自身的發(fā)展建設(shè)。首先，公立醫(yī)院通過加強(qiáng)和完善用藥環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)督，克服“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端，切實(shí)從病人的實(shí)際出發(fā)，安全用藥，有助于公立醫(yī)院高效、有序地運(yùn)行。

（二）公立醫(yī)院藥品安全是全社會(huì)關(guān)注的普遍問題

公立醫(yī)院安全用藥的最直接受益者是患者。公立醫(yī)院規(guī)范使用藥物，嚴(yán)格根據(jù)《國家基本藥物目錄》，以遏制“以藥養(yǎng)醫(yī)”和醫(yī)院共“創(chuàng)收”的亂象，這可以在很大程度上降低患者的治療費(fèi)用。這也能展現(xiàn)新醫(yī)改中“為群眾提供方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的理念，從另一個(gè)層面，也能有效促進(jìn)解決百姓“看病難、看病貴”的問題。公立醫(yī)院藥品安全問題關(guān)系到國計(jì)民生，是我國公立醫(yī)院改革的重要環(huán)節(jié)。

二、我國公立醫(yī)院用藥安全的法律現(xiàn)狀及問題

（一）用藥監(jiān)督機(jī)制缺失

目前來看，我國的公立醫(yī)院各項(xiàng)監(jiān)督制度仍不夠完善。首先，從內(nèi)部來看，公立醫(yī)院仍然延續(xù)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的管理觀念和體制結(jié)構(gòu)，以此為醫(yī)院及醫(yī)生和護(hù)士創(chuàng)收，而忽視了對用藥安全性的監(jiān)督，這就造成了公立醫(yī)院用藥環(huán)節(jié)的內(nèi)部監(jiān)督的缺失。這也造成了很多嚴(yán)峻的問題——濫用抗生素、藥物配伍不當(dāng)、盲目下方開藥等，特別是濫用抗生素的亂象，以致增強(qiáng)了細(xì)菌的耐藥性和加速病毒變異。輕者對患者的內(nèi)臟器官、骨骼結(jié)構(gòu)等各方面造成傷害，嚴(yán)重的會(huì)在殺死好細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)殺死人體內(nèi)的好細(xì)胞，從而危及生命，人的生命只有一次，加強(qiáng)公立醫(yī)院安全用藥內(nèi)部監(jiān)督的重要性不容忽視，刻不容緩。

（二）醫(yī)務(wù)人員考核機(jī)制有待完善

受我國公立醫(yī)院的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制影響，公立醫(yī)院的人事考核制度及薪酬管理制度存在很多問題，工資水平的評估指標(biāo)不是服務(wù)水平和工作量化表，反而是醫(yī)務(wù)人員所用藥物的量和醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)量。此外，人事考核制度和薪酬管理制度也是導(dǎo)致這些問題的一大誘因。

對人事考核制度的科學(xué)性和合理性的質(zhì)疑是顯然的，這導(dǎo)致掛鉤國內(nèi)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度和學(xué)習(xí)積極性。不完善的用人制度會(huì)導(dǎo)致他們忽視藥物的安全性，而不是提高服務(wù)質(zhì)量;醫(yī)生開處方時(shí)，字跡較為潦草，由此導(dǎo)致藥師在取藥時(shí)不能保證取藥是否準(zhǔn)確，存在取藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn);藥師在取藥前，缺乏對醫(yī)生開具的處方的合理性的仔細(xì)檢查和審核，易發(fā)生藥物配伍不合理的情況;護(hù)士在注射時(shí)選取位置及力度控制不夠準(zhǔn)確，導(dǎo)致對患者病情或者健康不利的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員在公立醫(yī)院薪酬制度不完善，導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)人員思索各種方式來填充他們的個(gè)人腰包，如用昂貴藥物處方或?yàn)E打吊瓶等，以便得到各式回扣。

三、導(dǎo)致我國公立醫(yī)院用藥安全法律問題的原因

（一）安全用藥法律規(guī)制不健全

完善我國公立醫(yī)院安全用藥管理法律法規(guī)的理念未能正確定位于安全醫(yī)藥之上;目前我國現(xiàn)行法律的監(jiān)管都是存在與對藥品的監(jiān)督和管理方面，而非藥品的使用安全，這不能順應(yīng)人民對藥品使用環(huán)節(jié)安全性的需求，也不能順應(yīng)自《食品安全法》修改以來人們對于食品藥品從“衛(wèi)生”到“安全”的需求轉(zhuǎn)變?！端幤饭芾矸ā凡⑽匆?guī)范公立醫(yī)院的安全用藥行為，但這恰恰是用藥問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不合理用藥行為可能直接導(dǎo)致醫(yī)療事故和藥物配伍禁忌，從而影響人們的生命和健康。1985年我國頒布的《藥品管理法》，經(jīng)過十多年的實(shí)施，曾于2001年進(jìn)行過修訂，然后實(shí)施至今。在該法的指導(dǎo)下，國內(nèi)醫(yī)藥行業(yè)出現(xiàn)了商業(yè)賄賂、“以藥養(yǎng)醫(yī)”、醫(yī)院門診費(fèi)用、住院費(fèi)用居高、人民“看病難、看病貴”、公立醫(yī)院用藥安全等問題。

（二）管理機(jī)制不完善

首先，我國公立醫(yī)院絕大多數(shù)都屬于“管辦不分”，這就導(dǎo)致了政府既是公立醫(yī)院的所有者，又是經(jīng)營者，公立醫(yī)院在這一體制下就產(chǎn)生了“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，這一問題也直接導(dǎo)致了有病就開大處方、無病也留院觀察或者開藥預(yù)防的這些惡果?！肮苻k不分”同時(shí)也導(dǎo)致我國公立醫(yī)院在用藥環(huán)節(jié)的外部監(jiān)督中出現(xiàn)了監(jiān)管空白，同是為了經(jīng)濟(jì)效益的提高，因而也就對于一些用藥的不安全因素“睜一只眼閉一只眼”，這也給我國公立醫(yī)院用藥環(huán)節(jié)構(gòu)成了安全隱患。“管辦不分”體制也導(dǎo)致我國公立醫(yī)院的公益性逐步退化，醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量難以優(yōu)化，這也形成了我國公立醫(yī)院用藥安全的潛在危機(jī)。

其次，我國公立醫(yī)院內(nèi)部各部門之間，醫(yī)生和藥師之間，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)務(wù)人員之間的監(jiān)督不力都可能導(dǎo)致我國公立醫(yī)院用藥安全問題。同時(shí)，運(yùn)行機(jī)制不健全也表現(xiàn)在內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)的不合理，公立醫(yī)院的決策、實(shí)施和監(jiān)督都沒有獨(dú)立的機(jī)關(guān)來運(yùn)行，從而導(dǎo)致在用藥環(huán)節(jié)的監(jiān)督不到位，不能保證其用藥的安全性。

（三）我國公立醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系緊張

現(xiàn)實(shí)中市場機(jī)制的導(dǎo)入，公立醫(yī)院作為市場主體，向病患提供醫(yī)療服務(wù)，直接或間接地導(dǎo)致醫(yī)院對其經(jīng)濟(jì)效益的追求愈發(fā)重視，甚至作為其首要的價(jià)值目標(biāo)。伴隨之的必然是昂貴的門診費(fèi)、檢查費(fèi)、住院費(fèi)、濫用藥物等現(xiàn)象，特別遺憾的是一些高效又廉價(jià)方法被棄用。經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益之間的偏差，也是公立醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的誘因之一。

四、我國公立醫(yī)院安全用藥的建議

（一）完善用藥管理法律法規(guī)體系

首先，完善全國人大制定的《藥品管理法》及其相關(guān)配套法律法規(guī)體系，建立正確的醫(yī)藥指南。它不應(yīng)局限于關(guān)注藥品質(zhì)量，而應(yīng)考慮到藥品質(zhì)量和醫(yī)院藥品的安全性，逐步形成立法的更高價(jià)值。鑒于過去某些藥物的相關(guān)法律規(guī)范不完善，加強(qiáng)管理公立醫(yī)院用藥環(huán)節(jié)，在修訂中應(yīng)明確對國內(nèi)公立醫(yī)院濫用抗生素的法律規(guī)定，使“有法可依”貫穿公立醫(yī)院管理使用藥物的各個(gè)方面，確保構(gòu)建國內(nèi)公立醫(yī)院安全用藥的法律保護(hù)網(wǎng)。

其次，修訂相關(guān)法律法規(guī)，如《藥品管理法》及其實(shí)施細(xì)則、《處方管理辦法》等，解決相關(guān)法律法規(guī)滯后性問題。使其與當(dāng)前我國醫(yī)藥改革的實(shí)際情況及公立醫(yī)院改革現(xiàn)實(shí)需要適應(yīng)與同步。在公立醫(yī)院的體制改革下，目前國內(nèi)醫(yī)藥管理相關(guān)的法律法規(guī)應(yīng)該修訂，適應(yīng)新情況、新問題完善有關(guān)法規(guī)，使他們能與實(shí)際接軌。另外，北京市在公立醫(yī)院濫用藥降級處分上有了初步的嘗試和探索，在法律層面上，要逐步形成全國通用的固定監(jiān)管機(jī)制，從而進(jìn)一步的完善法律。在法律層面，"有法可依"只是解決這一問題的基礎(chǔ)和前提，是解決這些問題的第一步，為完善國內(nèi)公立醫(yī)院藥品管理法律法規(guī)體系，后續(xù)行動(dòng)也嚴(yán)格落實(shí)“有法必依，執(zhí)法必嚴(yán)，違法必究”。

公立醫(yī)院藥品安全管理體制，主要依靠國家的強(qiáng)制力和當(dāng)事人的訴訟權(quán)，法律和法規(guī)的具體執(zhí)行需要國家強(qiáng)制力為依托，從而確立了法律的權(quán)威，規(guī)范和約束大眾群體。其次，完善法律和監(jiān)管體系，只有在保護(hù)當(dāng)事人的權(quán)利和利益過程中，才更體現(xiàn)了法律的價(jià)值。但在適用法律時(shí)應(yīng)當(dāng)適度，國家強(qiáng)制力應(yīng)當(dāng)適度介入，訴權(quán)在合法權(quán)益得到侵害之時(shí)適用，而不應(yīng)當(dāng)存在王海那樣運(yùn)用訴權(quán)的行為。

（二）完善我國公立醫(yī)院用藥監(jiān)管機(jī)制

首先，建立合理、獨(dú)立的法人制度，將公立醫(yī)院的建立和管理獨(dú)立實(shí)行，實(shí)施管理和經(jīng)營權(quán)分離，鼓勵(lì)社會(huì)資源注入到公立醫(yī)院，由衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)嚴(yán)格實(shí)施行政管理和公立醫(yī)院的監(jiān)管，全方位使公立醫(yī)院處于監(jiān)督之下，完善公立醫(yī)院實(shí)行制度化的可能性，從而提高他們的外部監(jiān)督和內(nèi)部監(jiān)督。此外，要健全公立醫(yī)院的人事考核體系和薪酬管理規(guī)定，使他們的工作考核和薪酬績效考核指標(biāo)與藥物分開。同時(shí)加強(qiáng)外部監(jiān)督，鼓勵(lì)行業(yè)有關(guān)組織、新聞媒體和個(gè)人評議入駐，以監(jiān)督公立醫(yī)院的運(yùn)行。

其次，對公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)進(jìn)行完善，加強(qiáng)對公立醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督。探索學(xué)習(xí)國內(nèi)各地實(shí)際情況的模式，如上海仁濟(jì)醫(yī)療管理公司模式、上海瑞金醫(yī)院集團(tuán)模式、山東泰安中心醫(yī)院國有股份合作制改革模式、江蘇無錫市醫(yī)院托管模式、浙江東陽人民醫(yī)院董事會(huì)模式等。在某種程度上，董事會(huì)治理結(jié)構(gòu)模型是公立醫(yī)院改革的一種理想模型，因?yàn)槎聲?huì)的建立能真正體現(xiàn)權(quán)力的分散，平衡公立醫(yī)院各部門權(quán)力，提高公立醫(yī)院的效率和科學(xué)決策。然而公立醫(yī)院現(xiàn)行治理結(jié)構(gòu)與此差異甚大，深入改革在一定程度上存在難度，如果操作不當(dāng)，很可能流于形式。因此，公立醫(yī)院不能盲目跟風(fēng)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況摸索適合自己的模式。

最后，完善公立醫(yī)院人事制度和薪酬管理制度。雖然現(xiàn)行法律法規(guī)對公立醫(yī)院監(jiān)督管理部門及其職責(zé)做出了明確規(guī)定，監(jiān)管部門的分工和責(zé)任在一定程度上得到了規(guī)整。但是，在實(shí)際運(yùn)作和實(shí)施過程中，需特別注意“分段”和“多頭”分工情況，因此在實(shí)踐中，應(yīng)加強(qiáng)法律的全面協(xié)調(diào)運(yùn)用，正確理解和應(yīng)用政策，以避免“政策后遺癥”出現(xiàn)。

（三）加強(qiáng)患者權(quán)益保護(hù)

目前，在國內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)市場，社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益不匹配，信息的不對稱性，患者在醫(yī)患關(guān)系中一般處于弱勢地位。因此，保護(hù)病人的合法權(quán)益是至關(guān)重要的，應(yīng)進(jìn)一步完善國內(nèi)公立醫(yī)院藥品監(jiān)管方面的法律監(jiān)管體系，協(xié)調(diào)維護(hù)好醫(yī)生和患者雙方的合法權(quán)益，改善信息不對稱問題。當(dāng)今社會(huì)的先進(jìn)科學(xué)技術(shù)以及完善的法律制度體系能夠?yàn)樾畔ΨQ提供良好的技術(shù)支持和制度保障，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)注意信息的正確性和普及程度。隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，互聯(lián)網(wǎng)和大眾媒體為醫(yī)藥信息的快速、廣泛的傳播提供了有利條件，完善的制度的傳播和普及降低了醫(yī)患的不對稱性，有助于保障患者的信息知情權(quán)。

綜上所述，我國公立醫(yī)院的用藥安全與公立醫(yī)院的自身建設(shè)息息相關(guān)，更與百姓的健康與生命安全密不可分，公立醫(yī)院的用藥安全更關(guān)系到我國醫(yī)療服務(wù)市場的健康有序發(fā)展。目前，公立醫(yī)院的用藥安全問題層出不窮，新情況、新問題不斷涌現(xiàn)，藥品安全是關(guān)系國民健康的重要問題。因此，我們應(yīng)該從法律完善、醫(yī)院體制改革和醫(yī)患關(guān)系等方向著手，構(gòu)建一系列的措施，確保公立醫(yī)院的用藥安全，促進(jìn)公立醫(yī)院良性運(yùn)行，解決關(guān)乎百姓生命安全的重大問題。

——————————

參考文獻(xiàn)：

〔1〕唐瑤.我國公立醫(yī)院用藥安全的法律路徑探究[J].法制與社會(huì)，2017，（10）.

〔2〕梁韻.我國醫(yī)患法律關(guān)系研究評述醫(yī)學(xué)與哲學(xué)[J].2018，39（11）.

〔3〕唐小玲.基于醫(yī)改背景下醫(yī)院管理體制的現(xiàn)狀及對策研究[J].財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)，2016，（05）.

〔4〕劉寶恒，劉寶雙.推進(jìn)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)的思考[J].機(jī)構(gòu)與行政，2018，（08）.

〔5〕鄭安琪.非營利視角下政府維護(hù)公立醫(yī)院公益性的責(zé)任[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2016，（04）.

〔6〕楊蕊，李方亮.公立醫(yī)院改革中法人治理結(jié)構(gòu)的實(shí)踐與難點(diǎn)分析[J]，經(jīng)濟(jì)師，2018，（08）.

（責(zé)任編輯 賽漢其其格）

Analysis on the Legal Problems of Drug Use Safety in Public Hospitals in China

WANG Ruo-lin

（Jiangxi University of Technology， Ganzhou 330013， China）

Abstract： the safety of drug use in public hospitals is directly related to the life safety and physical health of the people throughout the country. With the reform of public hospitals in China， the safety of drug use in public hospitals has always been a social issue of great concern. Since the late 1980s， China's medical reform has been a period of trial and error. The decentralization of national policies and the complete financial support in practical operation have led to two major problems in China's current medical system， namely， the system of "supporting doctors with medicine" and the decline of the public welfare of medical treatment， thus leading to huge challenges to the drug safety of China's public hospitals.

Keywords： Public Hospital; Drug Safety; Supervision System; Doctor-patient Relationship