梁繼娟,李建德,李天煜,唐悆

(廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 東莞 523808)

客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試(Objective Structured Clinical Examniation，OSCE)是1975年英國Dundee大學(xué)的Dr.R.M.Harden首次提出的客觀結(jié)構(gòu)性標(biāo)準(zhǔn)化考試，是一套運(yùn)用于臨床技能操作考核中具有客觀性強(qiáng)、實(shí)踐性強(qiáng)、有序度高等特點(diǎn)的完善考核體系，通過多個模擬臨床場景的考站來測試醫(yī)學(xué)生的臨床能力[1]。由于其具有客觀性、有序性 、組織性、實(shí)踐性強(qiáng)等諸多優(yōu)點(diǎn)，國外很早便對OSCE開展了應(yīng)用，我國在上世紀(jì)90年代初期引進(jìn)了OSCE來對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行操作能力的測試，國內(nèi)的醫(yī)學(xué)院校也陸續(xù)建設(shè)OSCE考站運(yùn)用于臨床畢業(yè)生的技能考核中[2-4]。我校OSCE考站經(jīng)過幾年的籌備，正式建設(shè)完善，并首次運(yùn)用于2018屆畢業(yè)生的臨床技能操作考核，取得了一定的成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

我校2017屆與2018屆臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科的臨床畢業(yè)生，其中2017屆458人，2018屆398人，均進(jìn)行了為期兩年的三級甲等醫(yī)院臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)結(jié)束后返校，進(jìn)行臨床技能操作畢業(yè)考核[5]。參加兩屆學(xué)生畢業(yè)技能考核的考官均為臨床一線教師，并任職于我校直屬附屬醫(yī)院或非直屬附屬醫(yī)院，具有中等以上職稱。

1.2 考站設(shè)置

2017屆畢業(yè)生的臨床技能考核場地在平時上課用的兩間實(shí)驗室進(jìn)行，把每一間實(shí)驗室用屏風(fēng)分隔成兩個空間，分別進(jìn)行兩項技能考核，共設(shè)置4個考站，進(jìn)行臨床技能考核。4個考站分別為：外科學(xué)操作站、體格檢查站、四大穿刺操作站、婦兒操作心肺復(fù)蘇站，考生在每個考站中抽取一項內(nèi)容，共考核4個內(nèi)容。

2018屆畢業(yè)生使用我校臨床技能培訓(xùn)中心剛建設(shè)好的OSCE考站進(jìn)行臨床技能考核。我校OSCE考站共建有16站，站與站之間分隔開，整個考站呈“回”字型全封閉式設(shè)計，今年首屆先運(yùn)用8個站進(jìn)行畢業(yè)生的臨床技能考核，分別為：外科學(xué)基本技能站、外科學(xué)急救技能站、診斷學(xué)基本技能站、內(nèi)科學(xué)急救技能站、四大穿刺站、婦產(chǎn)科學(xué)技能站、兒科學(xué)技能站和護(hù)理學(xué)技能站，以探索OSCE模式考核的效果。

1.3 研究方法

1.3.12017與2018屆考核成績的統(tǒng)計學(xué)分析 2017屆學(xué)生傳統(tǒng)考核模式的畢業(yè)技能考核詳細(xì)成績與2018屆學(xué)生運(yùn)用OSCE模式進(jìn)行畢業(yè)技能考核詳細(xì)成績，通過表格錄入整理。由于組間比較兩樣本的容量較大，自由度的值較大為854(ν=398+458-2=854),故使用統(tǒng)計學(xué)計量資料u檢驗(Z檢驗)進(jìn)行檢驗分析。

1.3.2OSCE模式滿意度問卷調(diào)查 針對我校首次使用OSCE模式進(jìn)行畢業(yè)生臨床技能考核設(shè)計調(diào)查問卷，主要內(nèi)容為對OSCE考核的了解度、合理性、滿意度、公平性等方面的問題[6]，在2018屆畢業(yè)生臨床技能考核結(jié)束后現(xiàn)場發(fā)放學(xué)生調(diào)查問卷376份，均以無名登記形式發(fā)放與回收，有效回收365份，有效回收率為97%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩屆畢業(yè)生與考官的基本情況比較

兩屆畢業(yè)生在運(yùn)用傳統(tǒng)考核模式與OSCE模式的區(qū)別上經(jīng)χ2檢驗[7]，結(jié)果顯示，兩屆學(xué)生在年齡、性別、對臨床技能操作考試態(tài)度分布上的差異，以及參與兩屆畢業(yè)技能考試考官的組成分布上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 OSCE模式與傳統(tǒng)考核模式實(shí)施效果的比較

運(yùn)用OSCE模式的2018屆畢業(yè)生與運(yùn)用傳統(tǒng)考核模式的2017屆畢業(yè)生的OSCE考試得分比較，見表1。

表1 2018屆畢業(yè)生與2017屆畢業(yè)生OSCE考核成績比較

2.2 OSCE模式的應(yīng)用效果評價與滿意度調(diào)查

2018屆畢業(yè)生對本次OSCE模式的應(yīng)用評價調(diào)查結(jié)果，見表2。與2017級外科學(xué)操作站、體格檢查站、四大穿刺站、婦兒操作站4個考站相對應(yīng)，選取2018屆畢業(yè)生OSCE 8個考站中的外科學(xué)基本技能站、診斷學(xué)基本技能站、四大穿刺站、婦產(chǎn)科學(xué)技能站、兒科學(xué)技能站進(jìn)行對比，兒科學(xué)技能站與婦產(chǎn)科學(xué)技能站的算術(shù)平均分作為婦兒操作站的分?jǐn)?shù)。由如上表1可見，OSCE模式與傳統(tǒng)考核模式相比較，在外科操作站、體格檢查站、四大穿刺站以及婦兒操作站的臨床技能考核分?jǐn)?shù)，各經(jīng)過兩獨(dú)立樣本的Z檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明OSCE模式應(yīng)用于臨床技能操作考核比傳統(tǒng)考核模式效果更好。

表2 學(xué)生對OSCE模式的應(yīng)用評價

3 討 論

3.1 OSCE模式的應(yīng)用效果良好

醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)最終是為滿足臨床疾病的需求，提供能滿足臨床需要的高素質(zhì)人才，醫(yī)學(xué)生掌握的臨床技能是其最終滿足臨床需要能力的體現(xiàn)，因此在臨床教學(xué)過程中對實(shí)習(xí)生臨床技能的培養(yǎng)是工作中的重點(diǎn)，而對臨床技能的準(zhǔn)確考核，尤其是畢業(yè)生臨床技能考核是反應(yīng)其真實(shí)臨床能力的有效途徑。在傳統(tǒng)的畢業(yè)生考核方法中，多采用對患者進(jìn)行臨床操作或采用模擬人進(jìn)行模擬操作的方法進(jìn)行考核，不僅考試內(nèi)容的隨機(jī)性較大，而且考試的客觀性往往也較差，對臨床技能的考核結(jié)果也往往缺乏客觀的量化指標(biāo)，難以滿足準(zhǔn)確評估其臨床技能水平的需要[8-9]，隨著高校教育教學(xué)的改革，我校去年開始應(yīng)用OSCE模式臨床技能畢業(yè)考核，就能夠較好的解決這一問題。而我校OSCE模式臨床技能畢業(yè)考核區(qū)別于我校傳統(tǒng)考核模式畢業(yè)考核關(guān)鍵在于OSCE考站將傳統(tǒng)的每一個站點(diǎn)的內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)分，使得每個考站的考試內(nèi)容更加精確、針對性更強(qiáng)，有助于考生在每一個站點(diǎn)中集中精力、集中思維，傳統(tǒng)的一個站點(diǎn)包含了兩項內(nèi)容，對考生形成混淆干擾的風(fēng)險度增加。如表1數(shù)據(jù)顯示，2017屆采用傳統(tǒng)考核模式的總體平均分與2018屆采用OSCE的總體平均分上存在有統(tǒng)計學(xué)意義的差異(P<0.05)。

如表2數(shù)據(jù)反映，97%的考生認(rèn)為采用OSCE的模式好，且絕大多數(shù)(86%)考生對本次OSCE提供的場地環(huán)境以及考試設(shè)備滿意；同時，OSCE在考試的公平性、合理性、與臨床的符合程度、對臨床技能的考核力度上均獲得了絕大部分考試的認(rèn)可，并有93%的考生認(rèn)為OSCE的考試模式值得推廣。

3.2 OSCE模式較傳統(tǒng)考核模式更有優(yōu)越性

OSCE 是教學(xué)單位和臨床機(jī)構(gòu)用于評價考核對象臨床操作能力的考核方式，其包括多個模塊，能夠依據(jù)不同考核目的有針對性的進(jìn)行綜合評價，在模塊結(jié)構(gòu)中既能夠保證評價主體評價意見的客觀性，也能夠通過SP等操作對象提供具有一定標(biāo)準(zhǔn)操作實(shí)體，避免傳統(tǒng)考核過程中不同患者溝通、文化以及病情等差異對考核結(jié)果帶來的影響[10]。而OSCE模式的建立在一定意義上彌補(bǔ)了我校傳統(tǒng)考核模式存在的以下缺點(diǎn)：平時上課用的實(shí)驗室場地對模擬仿真的臨床情景不足專業(yè)的OSCE真實(shí)；傳統(tǒng)的一間實(shí)驗室進(jìn)行兩個考站的考核，不能很好地形成獨(dú)立空間，使每兩個考站在進(jìn)行考核時存在互相干擾；每個用來考核的實(shí)驗室之間通行不便，考生在進(jìn)行站點(diǎn)與站點(diǎn)之間移動換位時不便，而浪費(fèi)考核時間，降低了考核效率；每年考核所用到的設(shè)備還需要從準(zhǔn)備間搬到實(shí)驗室考站，浪費(fèi)人力。OSCE的場地環(huán)境更接近仿真的臨床情景，其站點(diǎn)與站點(diǎn)之間也被有效地分隔開，形成獨(dú)立封閉的空間。整個考站的16站形成“回”字型全封閉空間，考生在站點(diǎn)與站點(diǎn)之間的輪換更加方便省時，大大提高考試的輪換效率。除此之外，我校的考核設(shè)備也有了存放場所，可長期擺放在考站；同時，OSCE考站還可以為在校的臨床醫(yī)學(xué)生們提供臨床技能訓(xùn)練的場所。所以，OSCE模式較傳統(tǒng)考核模式更有優(yōu)越性。

3.3 OSCE模式的應(yīng)用，進(jìn)一步完善了臨床教學(xué)質(zhì)量評價體系

臨床技能考核是醫(yī)學(xué)教育過程中的重要組成部分，只有在臨床技能考核中采用高效、合理的評價體系，才能使醫(yī)學(xué)生在技能考核中有所感悟，理解臨床技能的精髓[11]。尋求一個客觀評價醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力的考試方法一直是整個醫(yī)學(xué)界努力探索的目標(biāo)。OSCE是近年來在國際上備受推崇的臨床技能考試方法之一，OSCE能客觀反映醫(yī)學(xué)生綜合能力，評價醫(yī)學(xué)教學(xué)效果[12]。我校OSCE考核體系通過以真實(shí)案例為引導(dǎo)，將醫(yī)患溝通、儀表儀態(tài)及心理素質(zhì)等方面列入技能考核評分標(biāo)準(zhǔn)，全面評價醫(yī)學(xué)生的理論知識、臨床技能和醫(yī)患溝通技巧相結(jié)合等綜合能力，進(jìn)一步完善了臨床教學(xué)質(zhì)量評價體系，從而提高了我校臨床教學(xué)質(zhì)量。