賈睿博，徐 琳

西安市第四醫(yī)院(西安 710004)

糖尿病下肢動脈粥樣硬化性病變(LEAD)又稱外周血管病變(PVD)或周圍動脈疾病(PAD)是糖尿病患者常見的大血管并發(fā)癥之一，其存在高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響著患者生活和生存質(zhì)量[1-2]。本研究旨在回顧性分析2型糖尿病患者下肢血管病變的相關(guān)危險因素，并探討這些危險因素在血管病變進(jìn)展中影響的重要程度，為糖尿病下肢血管病變的篩查、預(yù)防及治療提供依據(jù)。

對象與方法

1 調(diào)查對象 搜集自2015年4月至2018年10月期間西安市第四醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的2型糖尿病患者(符合WHO 1999年診斷標(biāo)準(zhǔn))共1340例，篩選年齡30歲以上，糖尿病病程1年以上患者。排除1型糖尿病、甲狀腺功能異常、血栓閉塞性脈管炎、巨細(xì)胞動脈炎、急慢性感染、血液疾病、嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎疾病、孕婦及臨床資料不完整者。篩選后符合入選標(biāo)準(zhǔn)者985例，其中男性584例，女性401例，平均(53.80±11.24)歲，糖尿病病程1～37年。

2 調(diào)查方法 科室HIS系統(tǒng)中采集所有患者的臨床資料，錄入Excel表格并進(jìn)行編輯整理。包括基本信息、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、糖尿病病程、糖尿病家族史、高血壓病史、吸煙史、心腦血管疾病史、糖化血紅蛋白(HbA1C)、血脂四項[總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)]、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、血尿酸(UA)、纖維蛋白原(Fib)等[3]。根據(jù)雙下肢動脈超聲多普勒檢查記錄髂外動脈、股動脈、腘動脈、腓動脈、脛前動脈、脛后動脈及足背動脈情況。若任何一支或多支血管管壁內(nèi)中膜增厚≥1 mm、不光滑、存在粥樣硬化斑塊或者動脈局部管腔狹窄甚至完全閉塞即認(rèn)為存在下肢動脈病變[4-5]，由此診斷為下肢動脈硬化或下肢動脈狹窄閉塞。血管管壁內(nèi)中膜厚小于1 mm，管壁光滑，無血流流速及頻譜異常，則認(rèn)為下肢動脈正常。據(jù)以上診斷，按照下肢動脈超聲描述結(jié)果，將985例2型糖尿病患者分為三組，分別為下肢動脈正常組275例(男148例，女127例)，占總樣本量27.92%；單純性下肢動脈硬化組560例(男351例，女209例)，占總樣本量的56.85%；下肢動脈狹窄及閉塞組150例(男85例，女65例)，占總樣本量的15.23%。

結(jié) 果

1 調(diào)查對象基線資料 985例2型糖尿病患者，男性584例，女性401例；三組患者臨床資料，見表1、表2。糖尿病下肢動脈狹窄及閉塞組150例，占15.23%，男∶女為85∶65，年齡(63.78±10.28)歲，糖尿病病程(11.41±6.55)年；單純下肢動脈硬化組560例，占56.85%，男∶女為351∶209，年齡(54.52±9.98)歲，糖尿病病程(7.03±5.14)年；下肢血管正常組275例，占27.92%，男∶女為148∶127，年齡(46.91±9.45)歲，糖尿病病程(5.61±4.95)年。單因素分析結(jié)果顯示：年齡、糖尿病病程、高血壓、心腦血管疾病、糖尿病家族史、收縮壓、舒張壓、脈壓、TC、HDL-C、LDL-C、BUN、Cr、UA、ALT、GGT、Fib均與下肢血管病變有不同程度的相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而三組間吸煙率、BMI、HbA1C、TG、AST差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

2 多分類logistic回歸分析 見表3。多重logistic回歸分析篩選下肢動脈病變的影響因素。變量篩選的入選標(biāo)準(zhǔn)α=0.05、排除標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。無序多分類Logistic逐步回歸分析篩選出與下肢動脈病變程度相關(guān)的因素有：年齡、糖尿病病程、高血壓、糖尿病家族史、心腦血管疾病、LDL-C、ALT、Fib、HDL-C(P<0.05)。

表1 三組患者基線資料統(tǒng)計分析

表2 三組患者生化指標(biāo)統(tǒng)計分析

表3 多變量logistic逐步回歸分析(α入=0.05、α出=0.05)

3 單純動脈硬化組、下肢血管狹窄及閉塞組與正常組相關(guān)分析 對于單純動脈硬化組與正常組來說，年齡、高血壓、LDL-C、糖尿病家族史是主要危險因素，而HDL-C則是下肢血管病變保護(hù)性因素。將篩選出來的危險因素按標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)大小進(jìn)行危險程度排序。這些危險因素對下肢血管病變影響的重要程度(圖1)：年齡是最重要的影響因素，其次是高血壓。通過危險因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡的OR值為1.087，即年齡每增加一歲，糖尿病下肢動脈病變危險性升高1.087倍。對于單純下肢動脈硬化組與正常組來說，糖尿病病程的作用不明顯，主要是兩組間糖尿病病程比較接近[(7.03±5.14)年與(5.61±4.95)年]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對于下肢狹窄及閉塞組與正常組來說，年齡、LDL-C、高血壓、心腦血管疾病、糖尿病病程、Fib、ALT是主要危險因素，HDL-C是保護(hù)性因素。這些危險因素對下肢血管病變影響的重要程度(圖2)：年齡依舊是最重要的影響因素，不同的是LDL-C對下肢血管病變影響的重要程度比高血壓更高。為了探討不同程度的病變與危險因素的關(guān)系，我們采用了多分類Logistic回歸。以正常組為參照，分別將動脈硬化組、狹窄及閉塞組與之做比較。結(jié)果可看出：年齡、高血壓、低密度脂蛋白(LDL-C)是前三位的重要危險因素。下肢動脈病變的進(jìn)展過程中，年齡始終是最重要的獨(dú)立危險因素。早期高血壓是更重要的危險因素，而在中晚期，LDL-C的危險程度超過了高血壓。

圖1 單純動脈硬化組與正常組危險因素比較

圖2 下肢動脈狹窄及閉塞組與正常組危險因素比較

以往的研究顯示：年齡、吸煙、高血壓、高血脂及糖尿病的病程是糖尿病下肢動脈病變的主要危險因素[6-7]，糖尿病加速了動脈粥樣硬化和狹窄的形成[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢動脈病變的主要危險因素有年齡、糖尿病病程、高血壓、糖尿病家族史、心腦血管疾病、LDL-C、ALT、Fib，也再次證實了年齡、高血壓、高血脂、糖尿病病程仍是下肢動脈病變的重要因素。

研究發(fā)現(xiàn)有糖尿病家族史患者易早期發(fā)病，病程延長可加重下肢血管疾病[10]。本研究中，多分類logistic回歸分析顯示，對于下肢動脈硬化組與正常組來說，糖尿病家族史是重要的危險因素，而對于狹窄及閉塞組與正常組，糖尿病家族史則不是很重要，這也驗證了有糖尿病家族史的患者易早期發(fā)病，發(fā)生動脈硬化的危險性增高。此外本研究中，下肢動脈狹窄及閉塞組心腦血管疾病患病率顯著增高，狹窄及閉塞組、單純下肢動脈硬化組與下肢動脈正常組相比，心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險分別增加2.651倍、1.406倍，這也提示下肢動脈病變與心腦血管疾病存在共同的動脈粥樣硬化病理基礎(chǔ)。

本研究中三組糖尿病人群單因素分析TC、HDL-C、LDL-C與下肢血管病變有一定相關(guān)性(P<0.05)。多因素分析排除了混雜因素影響，提示LDL-C是下肢動脈病變進(jìn)展更重要的危險因素，而HDL-C是下肢動脈病變保護(hù)性因素。相對于下肢動脈正常組，在下肢動脈狹窄及閉塞組中，LDL-C對下肢血管病變的危險性要高于高血壓的影響，而在單純下肢動脈硬化組中，則高血壓對下肢動脈病變程度影響更重要。提示在下肢動脈病變的進(jìn)展過程中，早期高血壓是更重要的危險因素，而在中后期脂質(zhì)代謝紊亂，高LDL-C危害更大。

血糖與糖尿病外周血管病變的關(guān)系已被公認(rèn)，高血糖能損傷血管功能，導(dǎo)致動脈硬化的發(fā)生[11]。本研究中，糖化血紅蛋白與2型糖尿病下肢動脈病變程度無顯著相關(guān)(P>0.05)，對下肢血管病變程度影響不大，分析原因可能與樣本存在偏差，或一部分患者在入院前進(jìn)行降糖治療，不能反映血糖的真實水平有關(guān)。這有待今后通過更加合理篩選病例等方法減少偏差。

吸煙是所有血管病變強(qiáng)大的危險因素，與一些血管危險因素(如高血壓、糖尿病、血脂異常等)有交互作用，增加血管病變的發(fā)病率[12-13]。本研究中，下肢動脈狹窄及閉塞組患者吸煙率為30%，單純動脈硬化組為26.25%，而下肢動脈正常組為26.18%，三組患者的吸煙率無統(tǒng)計學(xué)差異。分析原因可能是吸煙不是糖尿病下肢動脈病變的獨(dú)立危險因素，其他危險因素更重要，削弱了吸煙對下肢動脈病變的影響。

綜上，本研究證實了：年齡、糖尿病病程、高血壓、心腦血管疾病史、糖尿病家族史、LDL-C、ALT、Fib是下肢動脈病變的主要危險因素，而HDL-C是下肢動脈病變的保護(hù)性因素。我們篩查與糖尿病下肢血管病變程度相關(guān)的危險因素，并根據(jù)其對下肢血管病變影響的重要程度排序。這也為糖尿病下肢動脈病變?nèi)夘A(yù)防提供了診療依據(jù)。預(yù)防或延緩糖尿病下肢血管病變進(jìn)展，我們要加強(qiáng)對糖尿病患者的教育，重視上述可控的高危因素，早期干預(yù)。預(yù)防糖尿病下肢血管病變，早期控制好高血壓更重要，而對于已發(fā)生下肢血管病變?nèi)巳海覀円匾曆芾?，尤其要控制好LDL-C。