常敏，張志云，劉慶軍，張艷華，韓志興，紀(jì)世琪，張海建

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院泌尿外科，北京 100015

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，手術(shù)治療是其最佳的治療方法[1]但手術(shù)會對膀胱癌患者的生理和心理狀態(tài)產(chǎn)生一定的影響，不利于患者康復(fù)。加速康復(fù)外科是在遵循循證醫(yī)學(xué)原則的前提下于圍手術(shù)期采取由多學(xué)科協(xié)作完成的一系列優(yōu)化措施，以減少患者圍手術(shù)期生理及心理應(yīng)激，維持各項生理功能穩(wěn)定，達(dá)到減少并發(fā)癥、加速康復(fù)目的的一種管理模式[2-3]。臨床研究證明，加速康復(fù)外科可減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，減少住院費(fèi)用，促進(jìn)患者康復(fù)[4-5]。本研究旨在分析加速康復(fù)外科理念在膀胱癌患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月至2018年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院收治的70例膀胱癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織活檢或術(shù)后病理初次診斷為膀胱癌；②經(jīng)影像學(xué)、實驗室檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③無嚴(yán)重心肺功能不全，可耐受手術(shù)；④無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過放化療；②術(shù)中探查發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③中途放棄治療或轉(zhuǎn)院、圍手術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥退出本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將70例患者分為觀察組和對照組，每組35例。兩組患者均接受腹腔鏡膀胱癌切除術(shù)，觀察組患者采用加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的圍手術(shù)期管理，對照組患者采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分、查爾森合并癥指數(shù)、TNM分期及腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 圍手術(shù)期管理方法

兩組患者的腹腔鏡膀胱癌切除手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。對照組患者采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理，術(shù)前腸道準(zhǔn)備，于手術(shù)前一晚灌腸，清潔腸道，術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。采用全身麻醉聯(lián)合周圍神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)中采用常規(guī)5孔法操作，氣腹壓力維持在 12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。整塊切除腫瘤及周圍組織，并進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、尿流改道術(shù)和原位新膀胱術(shù)。術(shù)后積極給予抗感染、營養(yǎng)支持、補(bǔ)液穩(wěn)定血壓、抑酸糾正電解質(zhì)紊亂等對癥治療，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理。觀察組患者采用加速康復(fù)理念指導(dǎo)下的圍手術(shù)期管理，主要內(nèi)容：①術(shù)前管理。術(shù)前評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，對于存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者給予營養(yǎng)支持治療，包括進(jìn)食高維生素、高蛋白食物或靜脈補(bǔ)充白蛋白；貧血的患者應(yīng)治療原發(fā)病和改善血紅蛋白水平，采用補(bǔ)鐵或成分輸血等方法。術(shù)前不灌腸，禁食6 h，術(shù)前2 h口服50%葡萄糖溶液200 ml，術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。②術(shù)中管理。采用全身麻醉聯(lián)合周圍神經(jīng)阻滯麻醉的方式，手術(shù)方法同對照組；靜脈聯(lián)合局部使用氨甲環(huán)酸等血液保護(hù)措施；使用保溫被、電暖氣、腹腔沖洗液體加溫等保暖措施，對靜脈輸注液進(jìn)行加溫，以32～34℃為佳；術(shù)中采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，限制液體輸入量。③術(shù)后管理。術(shù)后早期給予營養(yǎng)支持，麻醉清醒后6 h靜脈滴注5%葡萄糖，術(shù)后當(dāng)日囑患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸過渡至普食；疼痛管理，術(shù)后常規(guī)給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，教會患者及家屬自控鎮(zhèn)痛泵的正確使用方法；早期鍛煉，術(shù)后第1天即開始進(jìn)行床上活動訓(xùn)練，術(shù)后第2天可于床旁下床活動，術(shù)后第3天自行于病房內(nèi)活動。

1.3 觀察指標(biāo)及評價方法

觀察兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、首次下床活動時間、首次排氣時間、住院時間、住院費(fèi)用。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[6]評估兩組患者術(shù)后6、12、24、48 h的疼痛程度。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，如感染、腹脹、皮下氣腫及切口脂肪液化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組患者均順利完成手術(shù)。兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的首次下床活動時間、首次排氣時間、住院時間均短于對照組患者，住院費(fèi)用少于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

注：*與對照組比較，P＜0.05

指標(biāo)觀察組（n=35）對照組（n=35）手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)中輸血量（ml）首次下床活動時間（d）首次排氣時間（d）住院時間（d）住院費(fèi)用（萬元）290.05±60.67 117.75±25.37 170.23±58.54 1.62±0.75*2.48±0.69*13.06±3.33*3.16±0.82*293.21±50.29 119.64±26.48 162.95±63.52 3.39±1.36 3.95±1.05 17.75±5.19 4.95±1.53

2.2 術(shù)后VAS 評分的比較

術(shù)后6、12、24、48 h，觀察組患者的VAS評分均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后VAS評分的比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后VAS評分的比較（±s）

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）t值術(shù)后6 h 6.95±1.65 8.92±2.54 3.848術(shù)后12 h 5.26±0.84 7.94±1.35 9.972術(shù)后24 h 3.56±0.39 5.73±1.57 7.936術(shù)后48 h 1.01±0.38 2.95±0.94 11.319 0.000 P值0.0000.0000.000

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為2.86%（1/35），低于對照組患者的22.86%（8/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

根治性膀胱癌切除術(shù)+尿路重建是臨床治療膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，分為開放性手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)兩種方式。兩種方式均可使患者術(shù)后排尿接近正常，但是開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。腹腔鏡手術(shù)的誕生為減少手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)提供了切實可行的條件和基礎(chǔ)，但隨著醫(yī)療理念的不斷創(chuàng)新，外科學(xué)者將目光轉(zhuǎn)向術(shù)后快速康復(fù)。傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理對術(shù)后快速康復(fù)的效果有限，已經(jīng)無法滿足臨床醫(yī)師和患者的需求，加速康復(fù)外科理念以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，以多學(xué)科協(xié)作為管理模式，以減輕患者創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者生理、心理康復(fù)為目的，大大縮短了患者的康復(fù)進(jìn)程[6]。

本研究中，觀察組患者采用加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的圍手術(shù)期管理，對照組患者采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理。結(jié)果顯示，觀察組患者的首次下床活動時間、首次排氣時間、住院時間均短于對照組患者，住院費(fèi)用少于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6、12、24、48 h，觀察組患者的VAS評分均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。提示加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的圍手術(shù)期管理可減輕患者術(shù)后疼痛，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者康復(fù)，是適合腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)患者的圍手術(shù)期管理模式。分析原因如下：①營養(yǎng)支持。營養(yǎng)不良可延長傷口愈合時間，增加傷口感染的概率，延長患者康復(fù)時間，完善術(shù)前營養(yǎng)評估是加速康復(fù)外科理念的重要部分[7]。本研究中，觀察組患者均于術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)評估，對存在營養(yǎng)不良的患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，貧血患者積極治療原發(fā)病，糾正低血紅蛋白水平，為術(shù)后快速康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)[8-9]。②打破傳統(tǒng)胃腸道準(zhǔn)備觀念。本研究中，觀察組患者術(shù)前均不禁飲，術(shù)前進(jìn)食碳水化合物，從而保護(hù)了胃腸道屏障功能穩(wěn)定，減少了相應(yīng)的并發(fā)癥。相關(guān)研究顯示，術(shù)前進(jìn)食糖水可有效減輕患者口渴、焦慮和饑餓感，避免常規(guī)禁食、禁飲引起的內(nèi)環(huán)境失調(diào)和胰島素抵抗，且不增加麻醉風(fēng)險[10-12]。③術(shù)中保暖。長時間手術(shù)所致術(shù)中低體溫狀態(tài)會引起機(jī)體兒茶酚胺分泌增多，應(yīng)激反應(yīng)增加，心血管事件、凝血功能異常、術(shù)后感染發(fā)生率升高及住院時間延長，術(shù)中保暖可減少患者的出血量和應(yīng)激反應(yīng)[13-14]。本研究中，觀察組患者術(shù)中采取保暖被、電暖設(shè)施等進(jìn)行保暖，并提高輸液溫度，從而達(dá)到保暖目的。④術(shù)后鎮(zhèn)痛。充分鎮(zhèn)痛可最大程度地降低術(shù)后疼痛，減輕手術(shù)應(yīng)激水平，并提高患者對治療的依從性和耐受性，因此術(shù)后疼痛管理對膀胱癌患者的康復(fù)有益[15-16]。⑤術(shù)后早期營養(yǎng)支持。盡早恢復(fù)正常飲食可幫助患者恢復(fù)胃腸道功能和改善營養(yǎng)狀況，降低胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率[17-18]。⑥術(shù)后早期功能鍛煉。早期協(xié)助患者下床鍛煉可加速胃腸道蠕動和減少相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為2.86%，低于對照組的22.86%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的圍手術(shù)期管理能夠降低膀胱癌患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率，與以往的研究結(jié)果相似[19]。

綜上所述，加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于膀胱癌患者的圍手術(shù)期管理可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，降低術(shù)后疼痛程度和并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。