霍鵬，單秋旺，李琳琳，趙靖，王宏斌，孫秀娟

保定市第五醫(yī)院1磁共振室，2普外肛腸科，河北 保定 071051

直腸癌是常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來，其發(fā)病率不斷增高，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康。術(shù)前TN分期是決定直腸癌患者治療方案制訂及預(yù)后的重要因素[1]。臨床上，直腸癌患者多以T2、T3期常見，但這兩種分期患者的治療方案差別較大，T2期直腸癌患者多采取直接根治性切除術(shù)治療，而T3期直腸癌患者則多采取術(shù)前新輔助化療聯(lián)合根治性切除術(shù)治療。因此，術(shù)前準(zhǔn)確地區(qū)分直腸癌的T2/T3分期的意義重大。組織學(xué)上，T2期病灶尚局限于腸壁內(nèi)，T3期病灶則開始侵犯腸周脂肪等周圍組織，因而臨床主要根據(jù)有無腸周脂肪浸潤來鑒別直腸癌的T2和T3分期[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，無論是磁共振成像（MRI）還是計算機(jī)斷層掃描（CT），在判斷肌層與腸周脂肪等分期臨界面上均存在一定限度；T2期過分期為T3期，長期以來一直是困擾臨床診斷直腸癌的難題[3]。本研究對1.5T MRI與128層CT在診斷直腸癌術(shù)前有無腸周脂肪浸潤（即T2/T3期）中的臨床價值進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年12月保定市第五醫(yī)院收治的T2或T3期直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理組織活檢確診為直腸癌；②術(shù)前行MRI及CT檢查（可耐受、無檢查相關(guān)禁忌證）；③術(shù)前未接受任何抗腫瘤治療；④檢查后2周內(nèi)均接受直腸癌根治性切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)病理證實為T1期或T4期；②影像資料不齊全或圖像質(zhì)量差。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入直腸癌患者64例，其中，男性40例，女性24例；年齡為33～85歲，平均年齡為（65.78±12.25）歲；T2期31例，T3期33例。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT 檢查 檢查前6 h清潔灌腸，檢查前10 min肌內(nèi)注射山莨菪堿（654-2）10 mg。采用飛利浦Brilliance 128層多排螺旋CT掃描儀，檢查時，患者先取左側(cè)臥位，經(jīng)肛門注水500～1000 ml（以患者能耐受腹脹為度），后囑患者取平臥位，先行中下腹平掃，再采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對比劑碘海醇（350 mgI/ml），注射劑量為1.5 ml/kg，注射速率為3.0 ml/s。分別于對比劑注射后30、60 s進(jìn)行掃描，采集圖像。掃描范圍由臍水平至恥骨聯(lián)合下緣。掃描參數(shù)：層厚5 mm，螺距1.0 mm，電壓120 kV，管電流300～400 mAs。

1.2.2 MRI 檢查 檢查前常規(guī)清腸。采用GE 1.5T Singa HDxt磁共振掃描儀及8通道體部相控陣線圈，檢查時，患者取仰臥位，行全盆腔掃描，采用快速自旋回波（fast spin echo，F(xiàn)SE）序列，依次進(jìn)行軸位、矢狀位、冠狀位掃描，層厚4 mm，層距0 mm，矩陣 288×244；T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI）：TR=660 ms，TE=9.0 ms；T2 加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI）：TR=4800 ms，TE=98 ms；脂肪抑制T2WI：TR=4050 ms，TE=78 ms；以快速掃描技術(shù)進(jìn)行增強(qiáng)掃描，TR=7.5 ms，TE=2.8 ms，以2.0 ml/s速率經(jīng)靜脈團(tuán)注0.2 mmol/kg釓噴替酸葡甲胺。

1.3 圖像分析

由放射科兩位高年資醫(yī)師在對病理結(jié)果不知情的情況下進(jìn)行閱片，做出診斷。腸周脂肪浸潤（T3期）影像表現(xiàn)：病灶透過肌層，腸壁外緣毛糙，與周圍脂肪組織界限不清晰，脂肪間隙見條索狀高密度影（CT檢查）或低信號影（MRI檢查），增強(qiáng)圖像可見腸壁向外突出；若不存在任何腸周脂肪浸潤（T3期）影像表現(xiàn)則判定為陰性。意見出現(xiàn)分歧時經(jīng)討論達(dá)成一致。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

直腸癌患者的術(shù)后病理T分期參照國際抗癌聯(lián)盟與美國癌癥聯(lián)合委員會共同發(fā)布的第6版《AJCC癌癥分期手冊》[4]中直腸癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：T2期，腫瘤侵犯固有肌層（無腸周脂肪浸潤）；T3期，腫瘤穿透肌層進(jìn)入漿膜下或侵犯無腹膜的結(jié)直腸旁組織（有腸周脂肪浸潤）。以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算128層CT、1.5T MRI單獨及聯(lián)合檢查診斷直腸癌術(shù)前腸周脂肪浸潤（T2/T3期）的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/（真陽性+假陽性+真陰性+假陰性）例數(shù)×100%，靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性+真陰性）例數(shù)×100%，陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陽性）例數(shù)×100%，陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Kappa一致性檢驗分析128層CT與1.5T MRI檢查診斷直腸癌患者術(shù)前腸周脂肪浸潤（即T分期）的結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果的一致性：Kappa值＞0.75表示一致性好，0.4≤Kappa值≤0.75表示一致性較好，Kappa值＜0.4表示一致性差。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；先進(jìn)行3組間比較，若差異有統(tǒng)計學(xué)意義，再進(jìn)行3組間兩兩比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 128 層CT檢查和1.5T MRI 檢查對直腸癌術(shù)前腸周脂肪浸潤的診斷結(jié)果

直腸癌T2期病灶多顯示結(jié)節(jié)狀或局部腸壁增厚，朝腸腔或沿著腸壁生長，肌層連續(xù)、完整；而直腸癌T3期病灶多顯示腸壁外緣與周圍脂肪邊界模糊、難以區(qū)分，呈結(jié)節(jié)狀向外突出，可見結(jié)節(jié)狀突起，脂肪間隙有小片狀、條索狀軟組織影。（圖1）

2.2 128 層CT和1.5T MRI單獨及聯(lián)合檢查對直腸癌術(shù)前腸周脂肪浸潤的診斷效能分析

圖1 52歲女性典型直腸癌患者的128層CT和1.5T MRI影像圖

128層CT和1.5T MRI單獨及聯(lián)合檢查診斷直腸癌患者術(shù)前腸周脂肪浸潤的準(zhǔn)確度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而128層CT和1.5T MRI單獨及聯(lián)合檢查診斷直腸癌患者術(shù)前腸周脂肪浸潤的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。1.5T MRI檢查診斷直腸癌患者術(shù)前腸周脂肪浸潤的準(zhǔn)確度高于128層CT檢查，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；128層CT聯(lián)合1.5T MRI檢查診斷直腸癌患者術(shù)前腸周脂肪浸潤的準(zhǔn)確度均高于單純128層CT和單純1.5T MRI檢查，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1、表2）。Kappa檢驗結(jié)果顯示，單純128層CT、1.5T MRI檢查診斷直腸癌患者術(shù)前腸周脂肪浸潤的結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果的一致性均較差，Kappa值分別為0.246、0.274；但128層CT聯(lián)合1.5T MRI檢查診斷直腸癌患者術(shù)前腸周脂肪浸潤的結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果的一致性較好，Kappa值為0.656。

表1 128層CT和1.5T MRI單獨及聯(lián)合檢查對直腸癌術(shù)前腸周脂肪浸潤的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的對照

表2 128層CT和1.5T MRI單獨及聯(lián)合檢查對直腸癌術(shù)前腸周脂肪浸潤的診斷效能比較（%）

3 討論

目前，直腸癌術(shù)前檢查方法主要包括直腸腔內(nèi)超聲（endorectal ultrasound，ERUS）、CT 及 MRI。ERUS對腸道清潔度的要求較高，檢查過程繁瑣，因而應(yīng)用受限。CT、MRI具有操作簡便、檢查迅速等特點，長期以來一直是直腸癌術(shù)前評估的重要手段。既往報道顯示，直腸癌就診患者以T2和T3期為主[5]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)明確指出，單純T2期直腸癌患者不建議行術(shù)前新輔助放化療，而對T3期患者行術(shù)前新輔助放化療可以使患者明顯獲益[6]。另外，CT與MRI均在評價T1期直腸癌上有較大難度，但卻可以準(zhǔn)確評估T4期直腸癌。因此，CT與MRI在區(qū)分有無腸周脂肪浸潤（T2/T3期）上的應(yīng)用價值，成為診斷的關(guān)鍵。

研究顯示，局部纖維化、炎癥及血管病變所致的腸壁及其周圍結(jié)構(gòu)出現(xiàn)類似腫瘤浸潤的征象，是引起T2/T3期直腸癌患者分期錯誤的關(guān)鍵原因[7]。對于T2期直腸癌患者常出現(xiàn)過分期，而T3期直腸癌患者則出現(xiàn)分期不足。CT對腸壁分層結(jié)構(gòu)的顯示能力較差，導(dǎo)致其無法較好地呈現(xiàn)腸壁肌層的連續(xù)性和完整性，只能根據(jù)腸壁外周是否存在局部凸起，漿膜毛糙與否、脂肪層是否存在條索影等影像表現(xiàn)來判斷病灶是否突破肌層，但以上表現(xiàn)缺乏特異性，當(dāng)有腸管炎癥、缺血壞死或腸壁蠕動或反折等情形時也會出現(xiàn)上述癥狀[8]。CT檢查的優(yōu)勢在于掃描迅速，能夠明顯減少腸壁蠕動產(chǎn)生的運動偽影。周煒和李林霞[9]研究顯示，CT檢查診斷T分期的準(zhǔn)確度為63.08%。但不同報道在CT診斷直腸癌T分期上存在差異[10-11]。本研究結(jié)果顯示，128層CT檢查診斷直腸癌患者術(shù)前腸周脂肪浸潤的靈敏度為69.70%，特異度為54.84%，準(zhǔn)確度為62.50%，表明CT檢查診斷T2/T3期直腸癌的影像圖像具有較多重疊，準(zhǔn)確度低，尤其T2期過分期現(xiàn)象較為嚴(yán)重。

MRI能夠較好地顯示腸壁分層結(jié)構(gòu)，在高質(zhì)量T2WI圖像上，黏膜層及固有肌層呈低信號，而黏膜下層呈高信號[12]。MRI根據(jù)需要可以選擇多種序列組合，直腸癌觀察多依靠T2WI、DWI圖像，無腸周脂肪浸潤的直腸癌的T2WI圖像顯示低信號固有肌層圍繞著高信號病灶，但病灶未超過固有肌層[13]。DWI的主要作用在于識別并確定病灶位置，但不能清晰呈現(xiàn)其解剖結(jié)構(gòu)。增強(qiáng)掃描對于判斷病灶是否突破肌層有重要作用，增強(qiáng)掃描后病灶顯著強(qiáng)化，而肌層無顯著強(qiáng)化，這是無腸周脂肪浸潤直腸癌的典型MRI影像表現(xiàn)[14]?；谝陨咸卣?，MRI在判斷病灶是否穿透肌層上更具優(yōu)勢，對腸周脂肪軟組織條索有著更高的檢出率。但與CT一樣，MRI也難以鑒別腸周脂肪軟組織條索信號是否為局部纖維化、炎癥及血管病變所致的腸壁及其周圍結(jié)構(gòu)出現(xiàn)類似腫瘤浸潤的征象。此外，MRI存在掃描速度慢的缺點，會因腸道蠕動而使得肌層直腸分界不清。一項Meta分析結(jié)果顯示，MRI診斷直腸癌 T1～2期和 T3～4期的靈敏度、特異度分別為87%、75%[15]。而本研究結(jié)果顯示，31例T2期直腸癌患者中，有12例過分期為T3期；33例T3期直腸癌患者中，有9例低估為T2期，表明MRI同樣存在嚴(yán)重過分期問題。

已有研究表明，在直腸癌的T分期診斷上，MRI診斷的準(zhǔn)確度高于CT，因而臨床不建議將CT作為診斷直腸癌T分期的首選方式[16]。本研究結(jié)果顯示，128層CT和1.5T MRI單獨及聯(lián)合檢查診斷直腸癌患者術(shù)前腸周脂肪浸潤的準(zhǔn)確度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而128層CT和1.5T MRI單獨及聯(lián)合檢查診斷直腸癌患者術(shù)前腸周脂肪浸潤的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；128層CT聯(lián)合1.5T MRI檢查診斷直腸癌患者術(shù)前腸周脂肪浸潤的準(zhǔn)確度均高于單純CT和單純MRI檢查（P＜0.05），究其原因可能與本研究納入的病例數(shù)較少有關(guān)；Kappa檢驗結(jié)果顯示，單純128層CT、1.5T MRI檢查診斷直腸癌患者術(shù)前腸周脂肪浸潤的結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果的一致性均較差，但128層CT聯(lián)合1.5T MRI檢查診斷直腸癌患者術(shù)前腸周脂肪浸潤的結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果的一致性較好。表明CT聯(lián)合MRI檢查對直腸癌有無腸周脂肪浸潤的診斷價值較高，優(yōu)于單純CT或MRI檢查。

綜上所述，CT與MRI檢查在診斷直腸癌患者術(shù)前腸周脂肪浸潤（T2/T3期）上均有一定誤診，而二者聯(lián)合能夠在一定程度上提高診斷準(zhǔn)確度，可為臨床治療提供更好的指導(dǎo)。