溫亦書(shū)

摘 要 縣域醫(yī)共體實(shí)現(xiàn)了縣域內(nèi)醫(yī)療資源的充分共享，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，可以節(jié)約人力、物力，降低運(yùn)行成本，對(duì)群眾來(lái)說(shuō)，可以享受更好的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了共贏。縣域醫(yī)共體在運(yùn)行中對(duì)財(cái)務(wù)管理工作提出了新要求。原來(lái)的財(cái)務(wù)管理工作模式已經(jīng)不能適應(yīng)新形勢(shì)下醫(yī)共體各項(xiàng)工作開(kāi)展的需要，探究一套新的財(cái)務(wù)管理體制勢(shì)在必行。本文首先介紹了縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理體制建設(shè)的內(nèi)涵，隨后概述了縣域醫(yī)共體加快推進(jìn)財(cái)務(wù)管理體制建設(shè)的必要性，最后基于現(xiàn)階段財(cái)務(wù)管理工作中客觀存在的一些問(wèn)題，分別從實(shí)施精細(xì)化管理、統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理制度等方面提出了幾點(diǎn)可行性建議。

關(guān)鍵詞 縣域醫(yī)共體 財(cái)務(wù)管理體制 信息化 激勵(lì)機(jī)制

2019年，浙江省委省政府在全省全面推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)（簡(jiǎn)稱縣域醫(yī)共體），以各縣醫(yī)院為關(guān)鍵點(diǎn)，帶動(dòng)縣內(nèi)民營(yíng)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，建立起醫(yī)療服務(wù)“共同體”，為群眾提供更加及時(shí)、更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。由于現(xiàn)階段縣域醫(yī)共體仍然處于改革初級(jí)階段，配套的體制機(jī)制、管理辦法、運(yùn)行模式還存在諸多需要完善的地方。其中，財(cái)務(wù)管理體制由于直接關(guān)系到縣域醫(yī)共體的運(yùn)營(yíng)與發(fā)展，是當(dāng)前急需解決的核心問(wèn)題。探究一種符合縣域醫(yī)共體業(yè)務(wù)開(kāi)展需要的財(cái)務(wù)管理體制機(jī)制，既有必要性，又有緊迫性。

一、縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理體制建設(shè)的內(nèi)涵及必要性

縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理體制建設(shè)是指通過(guò)設(shè)置合理的醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)，聯(lián)結(jié)各成員單位的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)管理，為明確各成員單位的經(jīng)濟(jì)責(zé)權(quán)利，訂立各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)管理制度，梳理清晰的財(cái)務(wù)管理流程，利用信息化手段和內(nèi)控手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理的任務(wù)和目標(biāo)。財(cái)務(wù)管理體制建設(shè)的內(nèi)容主要包括完善財(cái)務(wù)管理組織架構(gòu)、制定財(cái)務(wù)管理制度、加快財(cái)務(wù)管理信息化建設(shè)以及培養(yǎng)財(cái)務(wù)管理人才等幾方面。

縣域醫(yī)共體具有雙重屬性，一方面，要發(fā)揮服務(wù)群眾、提供醫(yī)療資源的社會(huì)效益，另一方面，還必須加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理以維持自身的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，因此也要追求經(jīng)濟(jì)效益。

實(shí)行統(tǒng)一管理、集中核算的財(cái)務(wù)管理體系，既符合縣域醫(yī)共體業(yè)務(wù)開(kāi)展和財(cái)務(wù)管理工作的需要，同時(shí)又能夠加強(qiáng)對(duì)各成員單位資金的統(tǒng)籌安排和科學(xué)調(diào)配，實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)共體醫(yī)療資源和財(cái)政資金的最優(yōu)化利用。因此，縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理體制建設(shè)具有重要作用。

（一）提高財(cái)務(wù)資金配置效率

在縣域醫(yī)共體內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一、集中的財(cái)務(wù)管理模式，由縣醫(yī)院統(tǒng)籌制定財(cái)務(wù)資金配置計(jì)劃，可以對(duì)資金進(jìn)行最優(yōu)化的利用，醫(yī)共體內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室各自發(fā)揮層級(jí)特色服務(wù)，公立醫(yī)院按照政府要求發(fā)展群眾基本的醫(yī)療需求項(xiàng)目，民營(yíng)醫(yī)院可以利用民營(yíng)資金發(fā)展高端醫(yī)療產(chǎn)業(yè)以滿足公立醫(yī)院不能提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，避免區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化發(fā)展，確保了醫(yī)療資源的合理分配和浪費(fèi)，從而更好地滿足了更多群眾的多樣化醫(yī)療需求。

（二）加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)活動(dòng)的監(jiān)督管理

現(xiàn)階段，縣域醫(yī)共體在財(cái)務(wù)管理上主要采用了“統(tǒng)一管理、分賬核算”的模式，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)各單位財(cái)務(wù)活動(dòng)的全面監(jiān)督，可以有效防止基層單位存在的賬實(shí)不符、資金違規(guī)使用等問(wèn)題，確保了財(cái)務(wù)活動(dòng)的規(guī)范性。各單位近段時(shí)間以來(lái)的開(kāi)銷花費(fèi)，由醫(yī)共體的財(cái)務(wù)管理中心定期進(jìn)行統(tǒng)一審核，統(tǒng)一支付，這樣在一定程度上也發(fā)揮了約束作用，有效杜絕了以往基層醫(yī)療單位存在的不規(guī)范操作行為。

（三）平衡好縣域醫(yī)共體的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益

加快構(gòu)建更加完善的財(cái)務(wù)管理組織架構(gòu)，制定配套的財(cái)務(wù)管理體制機(jī)制，各單位按照統(tǒng)一部署，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理工作的上下對(duì)接，進(jìn)一步提高醫(yī)療資源的利用價(jià)值。這樣既可以滿足社會(huì)效益，服務(wù)更多有需要的群眾，又能夠降低運(yùn)行成本和整體開(kāi)銷，在社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益之間達(dá)到兼顧與平衡。

二、縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理體制存在的問(wèn)題

縣域醫(yī)共體在試點(diǎn)運(yùn)行中，雖然積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，但仍存在一些不足和問(wèn)題需要持續(xù)性改進(jìn)。其中，財(cái)務(wù)管理體制在建設(shè)與應(yīng)用中暴露出信息化水平不高、內(nèi)控力度小等問(wèn)題。深入分析問(wèn)題形成原因，可以為下一步財(cái)務(wù)管理體制的優(yōu)化建設(shè)提供參考與支持。

（一）縣域醫(yī)共體的財(cái)務(wù)管理信息化水平滯后

在信息時(shí)代，加快推進(jìn)財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)建設(shè)，除了能夠顯著提高財(cái)務(wù)工作效率外，還能夠確保各項(xiàng)財(cái)務(wù)活動(dòng)有據(jù)可查，保證了財(cái)務(wù)活動(dòng)的透明性，為財(cái)務(wù)管理減輕了壓力。但是目前來(lái)看，縣域醫(yī)共體的信息化建設(shè)相對(duì)滯后，業(yè)財(cái)融合度還有待進(jìn)一步提升。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，由于經(jīng)濟(jì)投入少，工作人員信息技術(shù)水平不高，成為制約財(cái)務(wù)管理信息化發(fā)展的主要因素。有些單位雖然安裝了財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，但是主要用來(lái)記錄賬務(wù)，沒(méi)有深入挖掘財(cái)務(wù)信息化管理的價(jià)值。各成員單位相互之間沒(méi)有建立起方便、高效的財(cái)務(wù)網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致縣醫(yī)院財(cái)務(wù)部門對(duì)各單位的管理力度小，形成了諸多信息“孤島”，影響到了縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理的統(tǒng)一化發(fā)展進(jìn)程。

（二）財(cái)務(wù)管理隊(duì)伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊

縣域醫(yī)共體模式下，不僅財(cái)務(wù)工作內(nèi)容增多、壓力增加，而且提出了更加嚴(yán)格的財(cái)務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德都提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。但是目前來(lái)看，很多財(cái)務(wù)人員還存在責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)、業(yè)務(wù)素質(zhì)不高、預(yù)算重視不足等一系列問(wèn)題，嚴(yán)重影響了財(cái)務(wù)管理工作的高質(zhì)量開(kāi)展。例如，將工作重心放在了財(cái)務(wù)控制上，而對(duì)于事前的預(yù)算編制則缺乏重視，由于缺少預(yù)算方案，后期財(cái)務(wù)管理容易出現(xiàn)無(wú)序化、盲目性的問(wèn)題;提供給財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)機(jī)會(huì)偏少，一些入職時(shí)間較長(zhǎng)的財(cái)務(wù)人員由于知識(shí)技能得不到更新，久而久之便達(dá)不到縣域醫(yī)共體模式下的財(cái)務(wù)管理要求，最終也會(huì)因?yàn)閸徫粍偃瘟Σ蛔愣绊懙截?cái)務(wù)管理體制建設(shè)。

（三）成員單位內(nèi)控制度建設(shè)水平參差不齊

內(nèi)部控制的作用在于提高有限資源的配置效率，從而達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。但是目前來(lái)看，除了縣醫(yī)院有自己的一套內(nèi)部制度外，無(wú)論是民營(yíng)醫(yī)院還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在內(nèi)部制度建設(shè)上都不同程度存在問(wèn)題。例如，有些民營(yíng)醫(yī)院雖然也有自己的內(nèi)控體系，但是缺乏監(jiān)督機(jī)制，落實(shí)效果不理想。內(nèi)控制度的形式化問(wèn)題也制約了縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理工作的開(kāi)展。另外，就從屬關(guān)系而言，內(nèi)部制度屬于財(cái)務(wù)管理體制中的重要組成部分，由于內(nèi)部制度不完善、內(nèi)控執(zhí)行不到位，這些客觀問(wèn)題的存在也嚴(yán)重阻礙了財(cái)務(wù)管理體制建設(shè)進(jìn)程。

三、縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理體制的構(gòu)建

近日，浙江省財(cái)政廳會(huì)同省衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理工作的意見(jiàn)》，規(guī)范縣域醫(yī)共體（不包括社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭的縣域醫(yī)共體）財(cái)務(wù)管理，促進(jìn)醫(yī)共體平穩(wěn)運(yùn)行和健康發(fā)展，對(duì)醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理體制建設(shè)、資產(chǎn)統(tǒng)籌管理等工作開(kāi)展提供了方向性的指導(dǎo)。現(xiàn)筆者結(jié)合個(gè)人工作經(jīng)驗(yàn)，提出幾點(diǎn)關(guān)于構(gòu)建縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理體制的建議。

（一）深化部門合作，完善財(cái)務(wù)管理組織架構(gòu)

縣域醫(yī)共體作為一個(gè)“1+N”的組合機(jī)構(gòu)，各組成單位之間存在一定的隔閡，這也是財(cái)務(wù)管理體制建設(shè)中必須克服的障礙。信息技術(shù)的發(fā)展為打破地域隔閡和信息壁壘提供了技術(shù)支持?，F(xiàn)階段，應(yīng)乘著國(guó)家要求的信息互聯(lián)互通建設(shè)東風(fēng)，做好信息規(guī)劃，加大信息化投入，通過(guò)深化部門之間的交流與合作，以縣醫(yī)院為中心，建立起輻射其他單位的網(wǎng)絡(luò)，打通醫(yī)療業(yè)務(wù)與運(yùn)營(yíng)管理信息系統(tǒng)各環(huán)節(jié)，構(gòu)建現(xiàn)代化、信息化的財(cái)務(wù)管理體系，應(yīng)用統(tǒng)一的財(cái)務(wù)管理制度。這樣一來(lái)，可以保證各單位的財(cái)務(wù)信息都透明，方便縣醫(yī)院財(cái)務(wù)部門進(jìn)行統(tǒng)一監(jiān)管，提升縣域醫(yī)共體的經(jīng)濟(jì)管理水平。同時(shí)，引進(jìn)責(zé)任與利益共同體概念，完善醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理組織架構(gòu)，明確了縣域醫(yī)共體各組成部分應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，避免相互之間推諉責(zé)任，解決了醫(yī)療資源浪費(fèi)的問(wèn)題。逐步試點(diǎn)推行《醫(yī)共體財(cái)務(wù)運(yùn)行管理辦法》《醫(yī)共體資金審批制度》等一系列管理制度，推動(dòng)財(cái)務(wù)管理工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化開(kāi)展。

（二）重視復(fù)合型財(cái)務(wù)管理隊(duì)伍建設(shè)

面對(duì)新的工作內(nèi)容和更高的工作標(biāo)準(zhǔn)，財(cái)務(wù)管理人員也必須明確自身的職責(zé)定位，了解崗位工作要求，從而不斷提高自身的能力，適應(yīng)大數(shù)據(jù)時(shí)代信息管理需要，更好地服務(wù)于醫(yī)共體模式下的財(cái)務(wù)管理工作需要。醫(yī)院方面也要加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員在職培訓(xùn)的重視，嚴(yán)格執(zhí)行培訓(xùn)方案。例如，每月至少開(kāi)展一次總結(jié)交流會(huì)，各財(cái)務(wù)管理人員相互探討工作中有哪些問(wèn)題，尋找優(yōu)化策略;每個(gè)季度要求每名財(cái)務(wù)管理人員至少接受一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，且培訓(xùn)時(shí)間不少于1周。在培訓(xùn)內(nèi)容上，主要集中于業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，包括熟練掌握財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)的操作技巧等，還要重視財(cái)務(wù)管理人員的職業(yè)道德教育，以增強(qiáng)其崗位勝任力，在推動(dòng)財(cái)務(wù)管理體制建設(shè)上發(fā)揮更大作用。

（三）完善財(cái)務(wù)管理體制，引進(jìn)激勵(lì)機(jī)制與考核模式

為了解決縣域醫(yī)共體可能存在的各單位推諉責(zé)任造成醫(yī)療資源浪費(fèi)的問(wèn)題，還應(yīng)當(dāng)引進(jìn)以財(cái)務(wù)管理為核心的激勵(lì)機(jī)制，從而進(jìn)一步激發(fā)財(cái)務(wù)人員的工作積極性。要針對(duì)醫(yī)共體模式下財(cái)務(wù)管理工作的開(kāi)展需要，制定一套與之相適應(yīng)的新型激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，要求在各單位做到統(tǒng)一指標(biāo)、統(tǒng)一考核、統(tǒng)一分配，消除部門差異而影響激勵(lì)公平性和客觀性的問(wèn)題。同時(shí)，在縣醫(yī)院成立財(cái)務(wù)管理中心，除了負(fù)責(zé)制定財(cái)務(wù)管理制度外，還要監(jiān)督該項(xiàng)制度的落實(shí)情況，定期接收其他單位的反饋信息，不斷完善財(cái)務(wù)管理制度。創(chuàng)新考核模式，充分依托財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，對(duì)各單位近段時(shí)間的財(cái)務(wù)活動(dòng)、財(cái)務(wù)信息進(jìn)行分析、評(píng)估，按照公平、客觀的原則進(jìn)行量化考核。另外，還要密切結(jié)合縣域醫(yī)共體的發(fā)展動(dòng)態(tài)，不斷補(bǔ)充和完善現(xiàn)行的財(cái)務(wù)管理體制機(jī)制，始終對(duì)醫(yī)共體財(cái)務(wù)工作發(fā)揮指導(dǎo)和規(guī)范作用。

（四）依托信息化建設(shè)提升各成員單位的內(nèi)控水平

各單位要適當(dāng)增加預(yù)算，加快推進(jìn)財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)建設(shè)，為內(nèi)部控制工作開(kāi)展提供必要的支持。上級(jí)要適當(dāng)追加投入，幫助縣域醫(yī)共體盡快建立起完善的信息化管理系統(tǒng)，為財(cái)務(wù)工作、內(nèi)控工作的開(kāi)展提供技術(shù)支持。同時(shí)，要結(jié)合各單位實(shí)際情況與工作開(kāi)展需求，建立起一套與之相適應(yīng)的內(nèi)部控制制度，特別是對(duì)于基層衛(wèi)生院，要加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部控制的重視。除了加快制度建設(shè)外，還要監(jiān)督內(nèi)部控制工作開(kāi)展成效。如果條件允許，可以成立專門的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)共體各分屬單位的內(nèi)控工作開(kāi)展情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督和及時(shí)反饋。由醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理中心或?qū)ｉT內(nèi)審部門負(fù)責(zé)下屬單位的內(nèi)控工作指導(dǎo)，切實(shí)發(fā)揮內(nèi)控制度作用，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后監(jiān)控，為財(cái)務(wù)管理體制的建立與應(yīng)用提供支持。

四、結(jié)語(yǔ)

縣域醫(yī)共體作為基層醫(yī)療單位發(fā)展的一種成熟模式，在統(tǒng)籌配置基層醫(yī)療資源、為基層群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)等方面發(fā)揮了積極作用。但是我們也應(yīng)當(dāng)看到，由于現(xiàn)階段縣域醫(yī)共體出現(xiàn)時(shí)間短、工作經(jīng)驗(yàn)少，配套體制機(jī)制不完善，在運(yùn)行中還存在一些問(wèn)題。其中，財(cái)務(wù)管理作為直接影響縣域醫(yī)共體運(yùn)作與發(fā)展的核心工作，各單位必須引起重視，可通過(guò)重視財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)、完善激勵(lì)機(jī)制以及深化部門合作等綜合措施，建立起一套完善的財(cái)務(wù)管理體制機(jī)制，促進(jìn)縣域醫(yī)共體的發(fā)展。

（作者單位為溫州市蒼南縣人民醫(yī)院）

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