鐘華紅 ，鄧宏偉，張麗霞，于洋，李珊，陳水強，黃平，亢澤峰

近年來，我國青少年視力健康問題日益嚴(yán)重，根據(jù)2014 年全國學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)研結(jié)果顯示，與2010 年相比，青少年視力不良檢出率仍然居高不下，繼續(xù)呈現(xiàn)低齡化傾向[1]。青少年視力不良情況有多種因素引起，如近視、遠視、弱視等影響。以往我國常將青少年視力不良籠統(tǒng)特指為近視導(dǎo)致的視力不良，并進行流行病學(xué)調(diào)查分析，缺乏精確性。2018 年國家衛(wèi)生部等八部委制定了兒童青少年近視篩查規(guī)范[2]。本研究于2018 年6-7 月間，對深圳市南山區(qū)3所小學(xué)和3 所中學(xué)中不同年齡階段的中小學(xué)生進行了視力不良情況的分析，根據(jù)不同的評價標(biāo)準(zhǔn)進行了青少年視力不良及近視情況的分析比較。

1 對象和方法

1.1 研究對象

由于一、三、五、及初中一年級是視力發(fā)育的關(guān)鍵點（一年級學(xué)生（約6～7 歲）開始進入近距離工作增加階段；三年級學(xué)生（約8～9 歲）為屈光發(fā)育至正視化階段；五年級學(xué)生（約10～11 歲）進入高小臨近小學(xué)畢業(yè)階段，近距離工作明顯增加；初一學(xué)生（約12～13 歲）開始進入青春期階段。本研究采用分層整群抽樣法，選取深圳市南山區(qū)3 所學(xué)校，分別對3 所學(xué)校的一、三、五年級及初中一年級（七年級）學(xué)生開展篩查，對學(xué)生家長發(fā)調(diào)查表，經(jīng)學(xué)校及我院專業(yè)人員宣教，均同意進行復(fù)方托吡卡胺睫狀肌麻痹下散瞳驗光檢查。全部學(xué)生統(tǒng)一編號，電腦隨機抽取共3402 名學(xué)生，具體人數(shù)情況見表1。檢查內(nèi)容包括視力、屈光情況（包括小瞳及睫狀肌麻痹后屈光狀態(tài)：近視、遠視及散光情況）、眼科常規(guī)檢查（包括：裂隙燈、眼底等檢查）排除眼部器質(zhì)性病變、斜視、色覺及立體視等檢查。

表1 深圳市南山區(qū)各學(xué)校統(tǒng)計人數(shù)（例）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn):視力不良，根據(jù)不同年齡階段，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會斜視與小兒眼科學(xué)組（簡稱“學(xué)組”）設(shè)定視力不良標(biāo)準(zhǔn)：≤6 歲兒童，任一眼的裸眼視力＜0.6；7～8 歲兒童，裸眼視力＜0.8；≥9 歲青少年，裸眼視力＜1.0；則為視力不良。2018 年國家衛(wèi)生部等八部委（國衛(wèi)辦疾控函〔2018〕932 號）（簡稱：八部委）制定了兒童青少年近視篩查規(guī)范：裸眼視力＜5.0 且非睫狀肌麻痹下電腦驗光等效球徑＜-0.50 D[2]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：深圳市南山區(qū)3 所學(xué)校中一、三、五、及七年級的學(xué)生，同意進行睫狀肌麻痹散瞳驗光的學(xué)生。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除未進行睫狀肌麻痹散瞳驗光學(xué)生。

1.3 視力及屈光度檢測方法

采用LED 視力表燈箱(照度300～500 lx) 檢測學(xué)生的雙眼裸眼視力。測試人員為5 名視光專業(yè)畢業(yè)初級技師，均經(jīng)過統(tǒng)一嚴(yán)格培訓(xùn)，按照《學(xué)生健康檢查技術(shù)規(guī)范》要求檢測視力[3]并按照規(guī)范進行屈光度檢測。

屈光度檢測：對所有隨機抽取的3402 名學(xué)生進行電腦驗光(電腦驗光儀：尼德克（NIDEK,型號：AR-1，日本）每次檢測前進行驗光儀校準(zhǔn))，初步評價其小瞳孔下屈光度情況。再對這些學(xué)生進行睫狀肌麻痹劑散瞳驗光。具體方法：使用復(fù)方托吡卡胺眼藥水散瞳，每隔10 min 雙眼各滴1 次，共滴4～6 次，滴藥完畢后雙眼閉目休息30 min，待睫狀肌麻痹充分后驗光，比較睫麻前后屈光度情況，并按不同年齡階段及不同篩查標(biāo)準(zhǔn)進行對比分析。

1.4 屈光度評價標(biāo)準(zhǔn)

等效球鏡正視眼：屈光度(+0.50～-0.50) DS；等效球鏡近視眼：屈光度≥-0.50 DS;等效球鏡遠視眼：屈光度≥+0.50 DS；散光眼：屈光度≥0.75 DC。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

配備3 名專業(yè)統(tǒng)計人員進行信息核準(zhǔn)、錄入及校對工作，對已入選篩查的青少年，進行不同年齡階段近視率的統(tǒng)計學(xué)分析。我們同時對不同年齡段、裸眼視力＜5.0 且非睫狀肌麻痹下電腦驗光等效球徑＜-0.75 D 的標(biāo)準(zhǔn)篩選數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計并進行了相關(guān)比較。數(shù)據(jù)錄入使用《中國學(xué)生體質(zhì)健康監(jiān)測系統(tǒng)》，采用SPSS 19.0 軟件進行卡方檢驗，若P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡段視力不良檢出率和程度構(gòu)成情況

隨機選取睫麻下散瞳的學(xué)生共3402 人，按不同年齡段分別進行統(tǒng)計。6 歲以下（含6 歲）視力不良率為10.6%，其中近視兒童占5.0%；7～8 歲視力不良率為19.2%，其中近視兒童占10.8%；9 歲以上（含9歲）視力不良率為60.1%，其中近視兒童占49.7%。視力不良兒童中，隨年齡增長，近視兒童比例逐漸增加，遠視兒童比例逐漸下降（表2）。

Periodic soliton wave for (2+1)-dimensional breaking soliton equation

2.2 不同年齡階段、不同篩查標(biāo)準(zhǔn)中小學(xué)生近視眼患病調(diào)查分析

年齡≤6 歲兒童，睫麻后近視率與八部委近視篩查標(biāo)準(zhǔn)近視率相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但與學(xué)組不良視力標(biāo)準(zhǔn)篩查率相比，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；學(xué)組不良視力標(biāo)準(zhǔn)篩查率與八部委近視篩查標(biāo)準(zhǔn)近視率比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。7～8 歲及≥9 歲兒童，睫麻下近視率與學(xué)組不良視力篩查率、八部委規(guī)定近視篩查標(biāo)準(zhǔn)近視率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；學(xué)組不良視力篩查率與八部委規(guī)定近視標(biāo)準(zhǔn)篩查近視率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。另外，按裸眼視力＜5.0 且非睫狀肌麻痹下電腦驗光等效球徑＜-0.75 D 的標(biāo)準(zhǔn)（簡稱：等效球鏡＜-0.75 D 組）統(tǒng)計了近視率的情況，發(fā)現(xiàn)各年齡段，此標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計的近視率與睫麻后驗光近視率相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3、表4）。

表2 不同年齡段視力不良檢出率和程度構(gòu)成情況［例（率）］

表3 不同年齡段中小學(xué)生近視眼患病率調(diào)查

表4 不同年齡段不同標(biāo)準(zhǔn)近視率比較統(tǒng)計學(xué)結(jié)果

3 討論

視力不良是兒童青少年視力的主要眼病之一，被WHO 納入“視覺行動2020”中要求改善消除的眼?。?-5］。我國是世界上兒童青少年視力不良檢出率最高的國家之一，且近年來檢出年齡呈現(xiàn)低齡化趨勢［6］。既往視力不良定義為：雙眼其中一眼的裸眼視力小于5.0 為視力不良[3]，并且目前國內(nèi)很多關(guān)于視力不良流行病學(xué)統(tǒng)計都以此為依據(jù)。近年來，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會斜視與小兒眼科學(xué)組提出了學(xué)齡前不同年齡兒童的正常視力標(biāo)準(zhǔn)，即年齡在3～5 歲兒童視力的正常值下限為0.5，6 歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7。該標(biāo)準(zhǔn)已被國內(nèi)專家廣泛接受，取得了專家共識[7-8]。如果沿用既往的視力不良評判標(biāo)準(zhǔn)進行流行病學(xué)統(tǒng)計，勢必照成低齡童視力不良檢出率大大提高［6］。因此，本研究根據(jù)不同年齡段兒童采取不同視力評價進行相關(guān)研究，結(jié)果更科學(xué)。

本研究中，6 歲以下視力不良率為10.6%，其中近視兒童占5.0%；9 歲以上（含9 歲）視力不良率為60.1%，近視兒童占49.7%。人類眼發(fā)育經(jīng)歷著從遠視到正視到老化的過程，學(xué)生正處于從遠視到正視發(fā)展眼軸增加的進程中，如果在這個過程中持續(xù)存在用眼危險行為，就會導(dǎo)致視力不良程度逐年上升［9］，兒童視力不良率隨著年齡增長在逐漸加重，其中主要是近視發(fā)病率逐漸增加，究其原因，與兒童年齡增長、生長發(fā)育、近距離用眼等有重要關(guān)系。既往國內(nèi)許多對視力不良的流行病學(xué)調(diào)查研究，常用視力不良概念代替了近視概念進行統(tǒng)計，可得出近視發(fā)病率較實際發(fā)病率明顯增加，尤其對于低齡兒童，統(tǒng)計結(jié)果更為不準(zhǔn)確。因此建議，青少年近視篩查體檢，不應(yīng)簡單只進行視力篩查，還需進行電腦驗光，對視力不良率與近視發(fā)病率分別進行統(tǒng)計。

本研究中，各年齡階段，八部委設(shè)定的篩查標(biāo)準(zhǔn)近視率及學(xué)組設(shè)定的視力不良標(biāo)準(zhǔn)中近視率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。說明八部委設(shè)定的近視篩查標(biāo)準(zhǔn)及學(xué)組設(shè)定的不良視力中近視率的一致性。另外，在≤6 歲兒童中，睫麻下兒童近視率與八部委設(shè)定的篩查標(biāo)準(zhǔn)近視率有統(tǒng)計學(xué)意義，而與學(xué)組設(shè)定的視力不良標(biāo)準(zhǔn)中近視率無統(tǒng)計學(xué)意義。我們認為，年齡越小的兒童，其雙眼調(diào)節(jié)能力越強，單純小瞳孔電腦驗光，并不能排除其調(diào)節(jié)因素在屈光中所起的作用。對于≤6 歲兒童，根據(jù)八部委設(shè)定的近視篩查標(biāo)準(zhǔn)，有可能出現(xiàn)此年齡段兒童近視率增加情況，這可能和幼兒調(diào)節(jié)力太強，或者非睫麻下電腦驗光儀測量誤差較大有關(guān)。建議對于年齡越小的兒童，盡量進行睫麻下驗光，或者讓幼兒非睫麻電腦驗光測量前，先讓幼兒遠眺1～2 min 再立即測量，以盡量減少測量誤差。另一方面，由于本項目主要研究對象為中小學(xué)生，≤6 歲學(xué)齡前兒童樣本量較少，因此統(tǒng)計結(jié)果可能存在一定偏差，今后尚需進一步擴大至幼兒園學(xué)齡前兒童樣本的篩查進行相關(guān)研究。對于7～8 歲及≥9 歲的兒童，其睫麻下驗光近視率與八部委設(shè)定的篩查標(biāo)準(zhǔn)近視率或?qū)W組設(shè)定的視力不良標(biāo)準(zhǔn)中近視率越來越接近，說明八部委設(shè)定的近視篩查標(biāo)準(zhǔn)在流行病學(xué)篩查統(tǒng)計上的準(zhǔn)確性。睫麻下驗光近視率與八部委設(shè)定的篩查標(biāo)準(zhǔn)，近視率及學(xué)組設(shè)定的視力不良標(biāo)準(zhǔn)中近視率差異，存在統(tǒng)計學(xué)意義，說明在青少年發(fā)育階段，近視的確診要在排除調(diào)節(jié)因素，進行睫麻下驗光才更準(zhǔn)確。有研究發(fā)現(xiàn)，睫麻前后屈光度差值可從1.5～7.5 D 之間波動，年齡越小，其差值波動越大。睫麻前屈光狀態(tài)更偏近視化。因此，青少年睫麻后排除調(diào)節(jié)因素驗光，此時得出的屈光狀態(tài)則更接近真實的屈光狀態(tài)。

八部委的近視篩查標(biāo)準(zhǔn)是青少年近視的普（初）篩查標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)美國慢性病委員會提出的定義，篩查是指“通過快速的檢驗、檢查或其他措施，將可能有病但表面上健康的人，同可能無病的人區(qū)別開來”。篩查并不等同于診斷實驗，僅是一個初步檢查，對篩查試驗陽性和可疑陽性的人，必須進一步進行確診檢查。真正近視確診必須在專門的醫(yī)療機構(gòu)進行睫麻排除調(diào)節(jié)因素后驗光。根據(jù)本研究結(jié)果，八部委作為近視眼普（初）查流程結(jié)果和睫麻下結(jié)果對照來看，八部委制定的流程標(biāo)準(zhǔn)的可行性與科學(xué)性較高。另外，我們同時統(tǒng)計了“不同年齡階段裸眼視力＜5.0 且非睫狀肌麻痹下電腦驗光等效球徑＜-0.75 D”的標(biāo)準(zhǔn)下近視率情況，發(fā)現(xiàn)其與睫麻后近視率相比較更接近，但無統(tǒng)計學(xué)意義。這從另一方面提示，在進行流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計近視率時，如果按照“裸眼視力＜5.0 且非睫狀肌麻痹下電腦驗光等效球徑＜-0.75 D”的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計近視率，特別是對于年齡較小的學(xué)齡前兒童是否更準(zhǔn)確，還有待于我們更進一步的研究。