何志安，余麗萍，賴江瓊，黃思付

食管胃底靜脈曲張（esophageal and gastric varices，EGV）出血為失代償期肝硬化常見且易導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[1-5]。聲脈沖輻射力彈性成像（acoustic radia-tion force imaging，ARFI）具有無(wú)創(chuàng)、便捷、準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)，報(bào)道[6]顯示，ARFI在診斷肝硬化患者發(fā)生EGV方面表現(xiàn)出較好的準(zhǔn)確性。本研究采用ARFI檢測(cè)了肝硬化患者并發(fā)EGV和門靜脈血栓情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年4月～2017年6月我院收治的肝硬化并發(fā)EGV患者87例，男性49例，女性38例；平均年齡為（53.5±6.4）歲。診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》[7]、《丙型肝炎防治指南（2015年版）》[8]、《酒精性肝病診療指南》[9]等標(biāo)準(zhǔn)。食管胃底靜脈曲張?jiān)\斷符合《食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案（2003年）》[10]的標(biāo)準(zhǔn)。EGV出血診斷符合《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2009年）》[11]的標(biāo)準(zhǔn)。門靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)：彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈內(nèi)有不被壓縮的強(qiáng)回聲團(tuán)塊，具有反向血流，部分無(wú)血液，被認(rèn)為有門靜脈血栓形成；當(dāng)超聲檢查不能明確時(shí)，則行CT血管造影或磁共振檢查明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹水量大，無(wú)法行肝脾硬度測(cè)量者；（2）合并肝癌或其他惡性腫瘤；（3）確診為消化性潰瘍出血；（4）入組前接受內(nèi)鏡下或介入治療。

1.2 肝脾硬度測(cè)定 使用Siemens Acuson S2000超聲系統(tǒng)檢查患者肝脾硬度，連續(xù)測(cè)量10次，取平均值，獲取肝實(shí)質(zhì)剪切波速度（liver shear wave velocity，LSWV）和脾臟剪切波速度（spleen shear wave velocity，SSWV）。

1.3 胃鏡檢查 根據(jù)胃鏡下血管形態(tài)，對(duì)EGV患者靜脈曲張進(jìn)行分級(jí)[12]。0級(jí)為無(wú)靜脈曲張；1級(jí)為小、直線形曲張；2級(jí)為略大、屈曲狀靜脈，伴低于1/3管腔隆起；3級(jí)為大、盤曲狀靜脈，伴大于1/3管腔隆起。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSSS 19.0和Medcalc 16.2軟件。首先行正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以發(fā)生門靜脈血栓為因變量，以Child分級(jí)、門靜脈內(nèi)徑、血小板（PLT）計(jì)數(shù)、感染、腹水、肝性腦病、LSWV、SSWV作為自變量，采用二元Logistic回歸分析，建立回歸模型，得出獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。構(gòu)建LSWV和SSWV診斷的ROC曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC）。取約登指數(shù)（靈敏度+特異度-1）最大處為各指標(biāo)診斷EGV出血和門靜脈血栓的截?cái)帱c(diǎn)。P＜0.05被定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出血與未出血患者基線資料比較 在隨訪的3個(gè)月內(nèi)，發(fā)生消化道出血34例。出血與未出血患者在性別、年齡、BMI、Child分級(jí)和病因等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組基線資料[n（%），（±s）]比較

表1 兩組基線資料[n（%），（±s）]比較

出血（n=34） EVG（n=53） x2/t P性別男20（58.8） 29（54.7） 0.142 0.706女14（41.2） 24（45.3）年齡（歲） 53.5±6.4 52.8±6.1 0.507 0.612 BMI（kg/m2）24.4±4.625.1±5.00.6690.503 Child分級(jí)A 級(jí) 19（55.9） 25（47.2） 0.629 0.428 B 級(jí) 15（44.1） 28（52.8）病因乙型肝炎 14（41.2） 25（47.2） 0.478 0.924丙型肝炎 10（29.4） 13（24.5）酒精性肝炎 6（17.6） 10（18.9）其他 4（11.8） 5（9.4）

2.2 兩組LSWV和SSWV比較 EGV出血患者LSWV和SSWV均顯著高于EGV未出血患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組 LSWV和SSWV（m/s，±s）比較

表2 兩組 LSWV和SSWV（m/s，±s）比較

例數(shù) LSWV SSWV出血 34 2.6±0.5 3.3±0.5未出血 53 1.9±0.4 2.5±0.3 t 6.873 8.409 P＜0.001 ＜0.001

2.3 LSWV和SSWV及聯(lián)合檢測(cè)診斷肝硬化并發(fā)EGV患者消化道出血的價(jià)值分析 檢測(cè)SSWV與SWV判斷出血的效能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.532，P=0.594）；聯(lián)合應(yīng)用LSWV和SSWV判斷EGV出血的模型為：F=-8.535+1.680×LSWV+1.524×SSWV，其判斷的效能與LSWV或SSWV單獨(dú)診斷比，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.348，P=0.178；Z=1.111，P=0.267，表3，圖1）。

圖1 LSWV、SSWV及聯(lián)合檢測(cè)判斷肝硬化并發(fā)EGV患者出血的ROC曲線

表3 LSWV和SSWV及聯(lián)合檢測(cè)診斷肝硬化并發(fā)EGV患者出血的效能分析

2.4 門靜脈血栓與無(wú)門靜脈血栓患者基線資料的比較 在EGV出血組有16例（47.1%）患者，在EGV未出血組有 9例（17.0%，x2=9.150，P=0.002）患者并發(fā)門靜脈血栓。影響肝硬化伴EGV患者并發(fā)門靜脈血栓的單因素分析結(jié)果見表4。

表4 影響胃底靜脈曲張患者并發(fā)門靜脈血栓的單因素分析[n（%），（±s）]

表4 影響胃底靜脈曲張患者并發(fā)門靜脈血栓的單因素分析[n（%），（±s）]

門靜脈血栓（n=25） 無(wú)門靜脈血栓（n=62） x2/t P Child分級(jí)A 級(jí) 17（68.0） 27（43.5） 4.261 0.039 B 級(jí) 8（32.0） 35（56.5）門靜脈內(nèi)徑（cm） 1.5±0.3 1.3±0.2 3.070 0.002 WBC（×109/L） 11.5±2.2 10.1±2.0 1.772 0.077 PLT（×109/L） 78.5±31.4 128.3±34.6 2.140 0.032感染是18（72.0） 30（48.4） 4.016 0.045否7（28.0） 32（51.6）腹水是16（64.0） 26（40.3） 4.008 0.045否9（36.0） 36（59.7）肝性腦病是15（60.0） 20（32.3） 5.702 0.017否10（40.0） 42（67.7）LSWV（m/s） 2.5±0.4 2.0±0.3 5.643 ＜0.001 SSWV（m/s） 3.2±0.5 2.6±0.3 5.607 ＜0.001 EGV分級(jí)1 級(jí) 4（16.0） 27（43.5） 8.075 0.018 2 級(jí) 8（32.0） 20（32.3）3 級(jí) 13（52.0） 15（24.2）

2.5 影響肝硬化伴EGV患者發(fā)生門靜脈血栓的多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素如Child分級(jí)、門靜脈內(nèi)徑、血小板計(jì)數(shù)、感染、腹水、肝性腦病、LSWV、SSWV和EGV分級(jí)作為自變量，將發(fā)生門靜脈血栓為因變量，納入二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示Child分級(jí)、門靜脈內(nèi)徑、PLT、感染、腹水、肝性腦病、LSWV、SSWV、EGV分級(jí)和EGV出血均為發(fā)生門靜脈血栓的危險(xiǎn)因素（表5）。

2.6 LSWV和SSWV聯(lián)合檢測(cè)診斷肝硬化伴EGV患者發(fā)生門靜脈血栓的價(jià)值分析 聯(lián)合檢測(cè)診斷肝硬化伴EGV患者發(fā)生門靜脈血栓的AUC、敏感度和特異性分別為0.893（0.829～0.946）、94.1%和86.79%（圖2）。

圖2 LSWV和SSWV聯(lián)合檢測(cè)診斷肝硬化伴EGV患者發(fā)生門靜脈血栓的ROC曲線

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝硬化并發(fā)EGV有出血傾向的患者LSWV和SSWV顯著高于近期未出血患者，與既往研究[12-14]結(jié)果一致，提示行超聲檢測(cè)有關(guān)指標(biāo)可能有助于對(duì)消化道出血的預(yù)測(cè)，而給予相應(yīng)的處理。門靜脈內(nèi)徑越寬，血流越緩慢，越有利于血栓的形成。血小板可以釋放血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和血小板源生長(zhǎng)因子，有利于受損血管的修復(fù)，但血小板數(shù)目增多，可加重血流緩慢，引起血栓形成。肝硬化病程越長(zhǎng)，肝臟正常結(jié)構(gòu)被破壞，肝功能損害越嚴(yán)重，門靜脈壓力增加，誘發(fā)EGV，導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)血量增多，易形成血栓。腹水、感染和肝性腦病的發(fā)生可能是門靜脈血栓發(fā)生的后果，引起門靜脈內(nèi)徑加寬。ARFI可以有效診斷肝硬化患者EGV的存在，并對(duì)并發(fā)門靜脈血栓的發(fā)生有所提示。本研究結(jié)果顯示，檢測(cè)LSWV和SSWV診斷EGV患者存在門靜脈血栓的AUC為0.893，確有一定的診斷價(jià)值，值得探討。

表5 影響EGV患者發(fā)生門靜脈血栓的多因素分析