劉宇英 伍民慶 李艷紅 謝傳波 嚴(yán)岳

中山大學(xué)腫瘤防治中心，防癌體檢健康管理中心，華南腫瘤學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心（廣州510060）

根據(jù)美國《JAMA Oncology》癌癥發(fā)病情況統(tǒng)計(jì)，2006年至2016年間全球結(jié)直腸癌發(fā)病率排名惡性腫瘤第2 名，在中國排名第5，中國十年間結(jié)直腸癌的發(fā)病率增加了34%［1］?，F(xiàn)有的研究表明，大約85%的結(jié)直腸癌都是腺瘤發(fā)展而來［2］，且通過結(jié)腸鏡切除腺瘤可以降低76%～90%結(jié)直腸癌發(fā)生［3］。所以了解健康人群結(jié)直腸息肉的發(fā)病情況對預(yù)防結(jié)直腸癌顯得尤為重要，但針對健康人群結(jié)直腸息肉的研究較少。雖然蔣燕等［4］在2014年對健康人群進(jìn)行了直乙腸鏡的篩查研究，但進(jìn)行結(jié)腸鏡篩查的大樣本研究較少。本文的目的在于通過大規(guī)模的健康人群結(jié)腸鏡篩查，了解結(jié)直腸息肉在健康人群中的發(fā)病情況和臨床特征，為預(yù)防健康人群的結(jié)直腸癌發(fā)生給出篩查建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧分析2014年1月至2017年12月在中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院防癌體檢健康管理中心進(jìn)行電子結(jié)腸鏡健康體檢的6 723 例體檢結(jié)果，包括結(jié)腸鏡報(bào)告、病理報(bào)告、BMI 指數(shù)、性別、年齡等。排除重復(fù)、非健康體檢人員、發(fā)現(xiàn)息肉但未活檢者、資料不全者，納入擁有完整臨床資料的受檢者共3 607 例，其中男2 105 例，女1 502 例。年齡20～75 歲，平均（48.97 ± 9.47）歲。將發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉的1 165 例分為腸息肉組，結(jié)腸鏡未見明確異常的2 323 例分為正常組。

1.2 檢查方法受檢者于結(jié)腸鏡檢查前1 d 禁食，晚8 點(diǎn)口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。根據(jù)受檢者意愿，選擇丙泊酚行靜脈麻醉再行結(jié)直腸鏡檢查，或無麻醉情況下行普通結(jié)直腸鏡檢查。采用OLYMPUS CV-290 型結(jié)腸鏡進(jìn)行檢查及活檢，檢查后所有活檢息肉標(biāo)本送中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科檢查。所有受檢者檢查前均簽署知情同意書。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，將正態(tài)分布的計(jì)量資料用描述，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分率描述，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸鏡檢查情況對受檢的3 607 人腸鏡結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，其中發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉共1 165例，檢出率32.30%；發(fā)現(xiàn)腸粘膜炎癥共108 例，檢出率2.99%；腸憩室共27 例，檢出率0.75%；大腸黑變病共14 例，檢出率0.39%；結(jié)直腸惡性腫瘤共8例，檢出率0.22%；腸粘膜淋巴濾泡增生共19 例，檢出率0.53%；腸鏡未見明確異常共2 323 例，檢出率64.40%。

2.2 不同年齡段結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌的檢出情況受檢者共3 607 例，平均（48.97 ± 9.47）歲。以每10 歲作為分界，結(jié)直腸息肉的檢出率隨年齡增長逐漸遞增，且結(jié)直腸癌的檢出率亦隨年齡增長逐漸遞增。見表1。

2.3 息肉組的臨床、病理結(jié)果根據(jù)腸鏡及病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患有結(jié)直腸息肉的受檢者共1 165 人。根據(jù)年齡、性別、息肉部分、息肉數(shù)量、病理類型分組，息肉受檢者的臨床、病理資料見表2。

2.4 息肉組和正常組的臨床資料比較根據(jù)腸鏡及病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患有結(jié)直腸息肉的受檢者共1 165 例分為息肉組，腸鏡未發(fā)現(xiàn)異常的受檢者共2 323 例分為正常組。如表3所示，根據(jù)年齡、性別、BMI 指數(shù)將息肉組和正常組進(jìn)行比較，≥50 歲人群的結(jié)直腸息肉陽性比例高于＜50歲人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），男性結(jié)直腸息肉陽性比例高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），BMI指數(shù)≥24 kg/m2人群結(jié)直腸息肉陽性比例高于BMI指數(shù)＜24 kg/m2者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 不同年齡組結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌檢出情況Tab.1 Detection of colorectal polyps and colorectal cancer in different age groups

表2 息肉組的臨床和病理特征Tab.2 Clinical and pathological features of colorectal polyps group

3 討論

現(xiàn)有的資料表明，結(jié)直腸癌的發(fā)病率在全球逐步攀升，在我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率在過去十年間明顯提高，結(jié)直腸癌已經(jīng)成對我國居民健康的較大威脅之一［1］。雖然結(jié)直腸癌的發(fā)病因素尚完全闡明，但現(xiàn)有的研究表明，結(jié)直腸癌絕大部分由結(jié)直腸息肉中的腺瘤演變而來［2，5］結(jié)直腸息肉是一種常見的良性病變，可發(fā)生于結(jié)直腸的任一部位。在無惡變前，一般無明顯臨床癥狀。大約85%的結(jié)直腸癌都是由息肉中的腺瘤發(fā)展而來，由腺瘤發(fā)展為癌的時(shí)間約為10年左右［2］，所以在無明顯臨床癥狀的情況下，健康人群較少會(huì)有意識去做結(jié)直腸癌的篩查。結(jié)腸鏡是早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉并切除息肉的有效手段［6］，結(jié)腸鏡配合病理活檢已成為早期診斷結(jié)直腸多發(fā)息肉及結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，因此如能按照指南建議進(jìn)行結(jié)腸鏡體檢，早期切除結(jié)直腸息肉，將明顯降低結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［3］，不僅對于增加患者的預(yù)期壽命，同時(shí)對減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有極大的幫助。但結(jié)直腸息肉在生長過程中無明顯臨床癥狀，即便發(fā)展成早期腸癌，臨床癥狀也不明顯［7］。且健康人群普遍對結(jié)腸鏡體檢的認(rèn)知不足，造成結(jié)腸鏡體檢長期未受到足夠重視。有研究表明，隨機(jī)抽取的2 400 例健康人群，調(diào)查其對癌癥早期篩查的重要性的認(rèn)知達(dá)到了75.16%，但是對按照指南要求定期進(jìn)行結(jié)直腸鏡體檢能夠早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌的認(rèn)知僅占32.83%［8］，所以對健康人群按照指南規(guī)范進(jìn)行結(jié)直腸鏡篩查的宣教還需要繼續(xù)加強(qiáng)。分析原因可發(fā)現(xiàn)：（1）讓健康人群抗拒結(jié)直腸鏡檢查的因素是結(jié)腸鏡檢查需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備時(shí)間較長，同時(shí)需大量飲用約2 L 左右含聚乙二醇電解質(zhì)的水，以加快糞便排出。在沒有額外補(bǔ)充糖分及電解質(zhì)的情況下，空腹時(shí)間越長，發(fā)生低血糖的幾率也越大。同時(shí)低血糖造成的心慌、饑餓感，排便次數(shù)較多等也會(huì)造成對受檢者的不適。（2）無痛結(jié)腸鏡檢查以及麻醉復(fù)蘇過程的不良反應(yīng)造成健康人群抗拒結(jié)直腸鏡檢查。研究表明麻醉下行無痛結(jié)腸鏡檢查會(huì)有注射痛、肌陣孿、心動(dòng)過緩（HR ＜50 次/min）、低血壓（收縮壓＜80 mmHg）、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后腹痛等的發(fā)生情況［9］，嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括了腸穿孔及大出血等。這些不良反應(yīng)的發(fā)生也是健康人群較少有意識主動(dòng)進(jìn)行結(jié)直腸鏡篩查，甚至排斥進(jìn)行結(jié)直腸鏡篩查的因素。所以詳細(xì)講解結(jié)直腸鏡體檢對結(jié)直腸癌預(yù)防的重要性，以及通過宣傳加強(qiáng)健康人群的腸鏡篩查意識，發(fā)現(xiàn)并掌握健康人群的結(jié)直腸息肉患病情況及臨床特征，針對特定人群及早干預(yù)顯得尤為重要。

表3 息肉組和正常組的臨床資料比較Tab.3 Comparison of clinical data between colorectal polyp group and normal group 例（%）

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，受檢的3 607 例中，共發(fā)現(xiàn)以下疾?。航Y(jié)直腸息肉、腸粘膜炎癥、腸憩室、大腸黑變病，結(jié)直腸惡性腫瘤、腸粘膜淋巴濾泡增生。其中結(jié)直腸息肉陽性共1 165 例，檢出率32.30%，為所有疾病中檢出率最高者，與早期蔣燕等［4］研究者通過直乙腸鏡檢測息肉的檢出率要高，說明通過結(jié)腸鏡進(jìn)行健康人群的息肉篩查比直乙腸鏡的檢出率更高。直乙腸鏡檢查可能存在結(jié)直腸息肉漏診的可能，所以在進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查時(shí)應(yīng)盡可能選用結(jié)直腸鏡，以減少漏診，增加結(jié)直腸息肉切除的概率。本研究通過結(jié)腸鏡進(jìn)行結(jié)腸鏡篩查比較，腸息肉的檢出率亦明顯提高［10-11］，印證了中國10年間結(jié)直腸癌的發(fā)病率明顯增加的研究結(jié)果［1］。分析原因，隨著中國經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，國人飲食中脂肪、肉類的攝入比重加大，但蔬菜等膳食纖維的攝入不斷下降，飲食結(jié)構(gòu)更趨近于歐美國家。高油脂、低纖維的飲食結(jié)構(gòu)造成結(jié)直腸息肉的發(fā)生率提高［15-18］，由息肉發(fā)展成癌的幾率也同時(shí)提高。所以從一級預(yù)防的角度考慮，加強(qiáng)飲食方面的宣傳教育也顯得非常必要。

本次研究對不同年齡段的息肉檢出率進(jìn)行了比較，每十歲為一級，隨著年紀(jì)的增加，結(jié)直腸息肉的檢出率明顯增加，50 歲以上健康人群息肉檢出率較50 歲以下者結(jié)直腸息肉檢出率明顯增加（P＜0.001），和美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ASGE）將50 歲以上人群作為需要進(jìn)行腸鏡篩查的年齡段一致［12］。因腺瘤演變?yōu)榘┑臅r(shí)間較長，致癌因素不斷積累。原癌基因（如C-myc、K-ras 等）激活，抑癌基因（如APC、p53、PTEN 等）缺失突變的幾率隨年齡不斷提高，年齡越大者發(fā)生癌變的幾率越高［13］。2018年5月美國癌癥協(xié)會(huì)（ACS）更新了結(jié)直腸癌篩查指南建議，將結(jié)腸鏡篩查年齡由50 歲提早到45 歲［14］。結(jié)合本次研究對象，以45 歲作為分界進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)45 歲以上健康人群息肉檢出率較45 歲以下者亦明顯增加（P＜0.001），所以國內(nèi)對于健康人群腸鏡篩查年齡是否也應(yīng)相應(yīng)提前到45 歲，需要加大多中心及更多樣本量的健康體檢人群腸鏡篩查以及長期的隨訪工作，值得進(jìn)一步研究探討。

除了上述的年齡因素外，本次研究發(fā)現(xiàn)息肉組中男性結(jié)直腸息肉的陽性率明顯較女性高，結(jié)直腸息肉的發(fā)病部位比例左半結(jié)腸高于右半結(jié)腸，單發(fā)的結(jié)直腸息肉比例比多發(fā)的結(jié)直腸息肉高，病理結(jié)果中管狀腺瘤是最常見的病理類型。將息肉組和正常組的臨床資料進(jìn)行比較時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)男性息肉陽性率高于女性（P＜0.001），BMI ≥24 kg/m2人群息肉陽性率也較BMI＜24 kg/m2人群高（P＜0.001）。肥胖已成為公認(rèn)的結(jié)直腸癌危險(xiǎn)因素之一，包含動(dòng)物脂肪在內(nèi)的高脂低膳食纖維飲食可增加腸道中性固醇以及膽汁酸的濃度，再經(jīng)過腸道菌群的作用，產(chǎn)生多種致癌物質(zhì)，致癌物質(zhì)又導(dǎo)致原癌基因的激活，所以肥胖人群較體重正常人群的結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高［15-19］。同樣，包含動(dòng)物脂肪在內(nèi)的高脂飲食使腸道次級膽汁酸濃度升高，激活α-蛋白激酶C，最終使結(jié)直腸上皮細(xì)胞和腺瘤細(xì)胞異常增殖，促進(jìn)了結(jié)直腸息肉的發(fā)生發(fā)展［15-19］，印證了本次研究的結(jié)果。而男性較女性息肉檢出率更多的原因，可能與男性對于包含動(dòng)物脂肪的高脂低膳食纖維飲食，以及酒精、煙草攝入較多有關(guān)?，F(xiàn)有的研究表明幽門螺旋桿菌的感染以及感染強(qiáng)度與結(jié)直腸息肉及結(jié)直腸癌正相關(guān)。幽門螺旋桿菌感染可造成高胃泌素血癥，胃泌素可通過刺激血中生長因子的增加使腸粘膜上皮細(xì)胞增殖。幽門螺旋桿菌導(dǎo)致腸道的菌群失調(diào)導(dǎo)致腸道內(nèi)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)幽門螺旋桿菌也可直接導(dǎo)致血中炎癥因子釋放，血中COX2 表達(dá)升高，長期的慢性炎癥刺激誘導(dǎo)結(jié)直腸息肉以及結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展。而男性感染幽門螺旋桿菌的比例比女性高，也間接造成男性發(fā)生結(jié)直腸息肉較女性高，最終導(dǎo)致男性患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)較女性高，不過男性結(jié)直腸息肉及結(jié)直腸癌發(fā)病率較女性高的其他因素也有待進(jìn)一步討論。綜上所述，對于年齡≥50 歲、男性、肥胖人群、左半結(jié)腸是結(jié)直腸鏡篩查的重點(diǎn)。在健康體檢當(dāng)中，針對這類人群，如僅僅因?yàn)槠渲饔^因素抗拒檢查，還是應(yīng)該加強(qiáng)健康教育，動(dòng)員這部分人群做結(jié)直腸鏡的篩查，及早發(fā)現(xiàn)息肉，減少結(jié)直腸癌的發(fā)生。