朱劍敏 王培珍 朱海青

摘 要 文章引經(jīng)據(jù)典分析了中藥的加工從腳注的形式到重視小炒對(duì)提高中藥臨床療效的必要性。結(jié)合醫(yī)院藥房、藥店門市部臨方炮制現(xiàn)狀指出了目前在調(diào)劑工作中存在的一些不足，并通過中藥黃連的傳統(tǒng)炮制方法和現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果的具體歸納，強(qiáng)調(diào)中藥合理炮制與保證療效確切的關(guān)系，臨方炮制應(yīng)成為中藥加工調(diào)整藥性的補(bǔ)充手段。

關(guān)鍵詞 炮制 臨方炮制 腳注 小炒

中圖分類號(hào)：R283 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2019）19-0032-03

Relationship between the clinical processing of traditional Chinese medicine prescription and the therapeutic effect

ZHU Jianmin*， WANG Peizhen， ZHU Haiqing**

（Shanghai Traditional Chinese Medicine Hospital affiliated to the Shanghai University of TCM， Shanghai 200071， China）

ABSTRACT The necessity of processing changes from the form of footnotes to the emphasis on stir-fry of traditional Chinese medicine to improve its clinical efficacy was allusively analyzed and some deficiencies in the formulated preparation at hospital pharmacy and drugstores were indicated. The exact relationship between the rational preparation of traditional Chinese medicine and the guarantee of curative effect was emphasized by specific induction from both traditional processing and contemporary experimentation for Coptis chinensis. Clinical processing should become a supplementary means to adjust the medicinal properties of traditional Chinese medicine.

KEy WORDS processing； clinical processing； footnotes； stir-fry

中醫(yī)在臨床用以治病的藥物是中藥飲片和中成藥制劑。各種原藥材，在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，根據(jù)臨床辨證施治的需要，調(diào)配、制劑或根據(jù)藥物自身性質(zhì)特點(diǎn)的不同要求，所采取的一種專門的制藥加工技術(shù)，即是將原生藥材加工成中藥飲片的過程，這就是中藥炮制的含義[1]。它是中國(guó)的一項(xiàng)傳統(tǒng)制藥技術(shù)，又稱炮炙、修事或修治。所以，中藥的療效實(shí)際上是指飲片的療效，并非原藥材的療效。

1 臨方炮制是辨證施治的必然要求

一種藥材，根據(jù)臨床的需要，?？梢耘谥瞥蓴?shù)種飲片，如：甘草的飲片有“生甘草”和“蜜炙甘草”；麻黃的飲片有“生麻黃”、“蜜炙麻黃”、“麻黃絨”、“蜜炙麻黃絨”等。藥材在炮制成飲片的過程中，由于加熱、輔料的介入以及水解流失等原因，藥物由“生”變“熟”，使中藥的毒性成分或藥效成分發(fā)生量的甚至質(zhì)的變化。對(duì)中藥的藥性——四氣五味有加強(qiáng)深化的作用，不好的氣味通過炮制得以改善；可以加強(qiáng)或減弱甚至反轉(zhuǎn)中藥原有的升降浮沉或歸經(jīng)特性，使之更加適合病情的需要；并可使之產(chǎn)生新的療效和適應(yīng)病癥，以擴(kuò)大適用范圍；或者使其毒性降低，消除毒副作用，令用藥更加安全。

早在東漢時(shí)期，醫(yī)圣張仲景在創(chuàng)立中醫(yī)的辨證論治原則的同時(shí)，也在醫(yī)療實(shí)踐中極大地豐富和發(fā)展了中藥炮制。在《金匱玉函經(jīng)》證治總例中指出，藥“有燒煉炮制，生熟有定，一如后法”。“或須皮去肉、或去皮須肉，或須根去莖，又須花須實(shí)，依方揀采，治削，極令凈潔”?！秱摗份d方112首，共用84味藥物，交叉應(yīng)用，先后出現(xiàn)了536次，其中315次用腳注的形式，對(duì)藥物提出了具體的炮制方法和要求[2]，有些藥物在不同的方劑中，分別采用不同的炮制方法，充分體現(xiàn)了依法炮制與辨證論治的密切關(guān)系。

唐代藥王孫思邈所著《備急千金要方》與《千金翼方》兩書，集七世紀(jì)以前中國(guó)醫(yī)學(xué)之大成。從基礎(chǔ)理論到臨床各科都做了系統(tǒng)全面的論述，指出“凡草有根莖枝葉皮骨花實(shí)，諸蟲有毛翅皮甲頭足尾骨之屬，有須燒煉炮炙，生熟有定，一如后法，順方者福，逆之者殃?！婪綗捴?，極令凈潔，然后升合秤兩，勿令參差?！粽{(diào)和得所，雖未能治病，猶得安利五藏。於病無所增劇。例曰，諸經(jīng)方用藥所用熬煉節(jié)度皆腳注之……”。該書以通則的形式，規(guī)定了各類藥物炮制的基本要求。書中涉及到的炮制品種達(dá)170余種，炮制技術(shù)、方法、對(duì)炮制程度的控制等方面，均有新的發(fā)展和提高。

在“醫(yī)圣”和“藥王”的論著中都被提及的“腳注”，便是如今所謂的“臨方炮制”要求?，F(xiàn)代，“臨方炮制”又稱“小炒”，指醫(yī)師因治療上的需要，要求調(diào)劑人員將藥物進(jìn)行臨時(shí)加工的過程。全部的中藥炮制方法如今被分為三大類，即凈選、切制和炮制。目前，大多只是將原藥材進(jìn)行凈選、切制這兩部分的炮制，或僅炮制成《中華人民共和國(guó)藥典》或地方《炮制規(guī)范》中規(guī)定普遍使用的一種“制法”，對(duì)于臨床上為達(dá)到特殊療效以治療某些病癥而需要的特殊炮制要求，則必須通過臨方炮制來實(shí)現(xiàn)。

2 臨方炮制的現(xiàn)狀

作為醫(yī)院內(nèi)部的中藥調(diào)配部門或中藥門市部門，除了必須配備相應(yīng)的技術(shù)人員和必要設(shè)施（如炒鍋、燜鍋、炒鏟、爐灶等）之外，還需要備有各類臨方炮制所需的輔料，如：麩皮、大米（或糯米）、灶心土（或黃土細(xì)粉）、河砂、滑石粉、煉蜜、黃酒、米醋等，才具備進(jìn)行臨方炮制的能力。

中藥臨方炮制的方法很多，一般可分為炒法、炙法和其他制法三大類。炒法中又分為清炒、麩炒、米炒、土炒、固體輔料燙法、固體輔料炒法等；炙法中分為酒炙、蜜炙、醋炙、油炙、鹽水炙、姜汁炙等；其他制法中多用煨法、拌衣等。

在飲片生產(chǎn)廠對(duì)中藥炮制加工日趨完善的今天，雖然中藥房臨方炮制的內(nèi)容不是很多，但是，為了滿足醫(yī)師處方用意的需要，仍然必須加以重視。尤其對(duì)一些質(zhì)地特殊的礦石、化石類中藥和形體特殊的籽實(shí)類中藥，應(yīng)按《中華人民共和國(guó)藥典》和地方《炮制規(guī)范》的要求，配方時(shí)，不論生熟，均須研搗，以有利于藥效成分的煎出。

目前，臨方炮制的方法不規(guī)范、炮制品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，甚至很多飲片的炮制要求落實(shí)不到位的情況時(shí)有發(fā)生，如果實(shí)、種子類藥材無論生熟（米仁、火麻仁、蒼耳子等）均需搗碎而未搗，這樣就使得有效成份的煎出率大受影響，從而影響藥物在正常劑量下療效的發(fā)揮。曾有這樣的實(shí)例，臨床醫(yī)師選用火麻仁為病家潤(rùn)腸通便，并注明火麻仁需“搗”，但調(diào)劑人員在臨方炮制時(shí)卻未重視，故而使有效成份的煎出率大打折扣，潤(rùn)下作用不明顯，醫(yī)師卻以為所用劑量不夠，故加大劑量，而這一次調(diào)劑人員卻根據(jù)臨方炮制要求依法搗碎，從而又造成了瀉下太過的后果。

有些醫(yī)院的中藥調(diào)配部門或中藥門市部門又因本身硬件條件所限，或者臨方炮制所需的輔料配備不齊，或者為應(yīng)付大量的配方業(yè)務(wù)，為提高配方速度而擅自省略了臨方炮制的要求，只是做一些諸如“拌衣”等簡(jiǎn)單易行的臨方炮制，如朱砂拌麥冬，青黛拌燈芯等，炒法、炙法也進(jìn)行得不多。故而臨床醫(yī)師常有“癥對(duì)、方準(zhǔn)、藥不靈”的感嘆。

3 臨方炮制能提高中藥臨床療效的針對(duì)性

一種中藥，往往經(jīng)過不同輔料和方法的炮制，會(huì)在性味功效上發(fā)生不同的變化，臨方炮制就體現(xiàn)出了靈活方便的優(yōu)越性，以適應(yīng)辨證施治的不同用藥要求。在大規(guī)模生產(chǎn)的“常規(guī)炮制”不能滿足臨床用藥需要時(shí)，臨方炮制的使用就具備了中醫(yī)臨床用藥的靈活性，滿足了中藥藥效的多重性，克服了特殊炮制藥物保存的困難性等問題[3]。

以黃連為例，唐代《備急千金要方》中有去毛、去皮、炒等法；宋代《史載之方》中有蜜炙；《類證活人書》有酒煮；《重修政和經(jīng)史證類備用本草》有姜制；《圣劑總錄》有吳茱萸制；《小兒衛(wèi)生總微方論》有米泔水等炮制方法；元代《丹溪心法》有土炒；明代《普濟(jì)方》有冬瓜汁制；《本草蒙荃》有鹽水炒、豬膽汁炒、人乳蒸等法?，F(xiàn)今除生品外，襲用的臨方炮制有酒炒、姜汁拌炒、吳茱萸拌炒、豬膽汁拌炒等方法。

黃連生品味苦，性寒，歸心、肝、胃、大腸經(jīng)。一般多入心經(jīng)瀉火、入肝膽經(jīng)清濕熱，長(zhǎng)于瀉火解毒燥濕，清大腸實(shí)火。酒黃連經(jīng)酒炙后引藥上行，善清頭目之火。肝火偏亢，目赤腫痛，常配伍龍膽草，黃芩等，能瀉肝火明目。也可用酒黃連煎汁點(diǎn)眼。姜黃連經(jīng)姜汁炙后，可緩和過于苦寒之性，并善治胃熱嘔吐。常與蘇葉、半夏等同用，能清胃止嘔。對(duì)于熱阻中焦，舌苔黃膩者尤為有效。經(jīng)吳茱萸炒后去掉吳茱萸，炒過的黃連則稱“萸連”，具有黃連所不具備的歸經(jīng)而增加了暖肝溫胃、溫中止痛、保肝消脹等功能，同時(shí)因由此炮制而引經(jīng)至肝、脾、胃而發(fā)揮在這方面原藥所不具備的療效?？芍我蚋位鸱肝浮⒏挝覆缓?、脅肋脹痛、嘔吐吞酸、煩悶不舒等癥，方如左金丸。豬膽汁與黃連共制之后的膽黃連，使黃連苦寒之性增加，用于治肝膽實(shí)火。

現(xiàn)代研究證實(shí)，黃連中主要含小檗堿，有明顯抗菌作用，抗菌譜較廣。對(duì)革蘭陽性菌、陰性菌均有不同程度的抑制作用，尤其是對(duì)痢疾桿菌抑制作用最強(qiáng)。并對(duì)流感病毒也有明顯的抑制作用。有報(bào)道認(rèn)為，黃連在不同炮制方式下，其小檗堿的含量會(huì)呈現(xiàn)差異性變化，生黃連抑菌作用高于酒制黃連且水浸液的抑菌作用高于水煎液[3]。另有研究發(fā)現(xiàn)，黃連的生物堿含量在不同炮制品中亦有不同，膽汁黃連、萸黃連、醋黃連、酒黃連和姜黃連中生物堿類含量分別為21.37%、22.29%、23.33%、22.18%和22.98%，均比生黃連（20.14%）略高，且小檗堿含量增加幅度較大，藥根堿和巴馬汀含量增加幅度較小[4]。所以，醫(yī)師的處方對(duì)臨方炮制提出的不同要求，必須嚴(yán)格執(zhí)行，方能使黃連在針對(duì)不同病癥的處方中顯示其獨(dú)有的療效特點(diǎn)。

4 臨方炮制應(yīng)成為中藥生產(chǎn)加工的必要補(bǔ)充

近代，隨著現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)的運(yùn)用，已初步揭示了許多藥物傳統(tǒng)炮制的意義，證明了其在減毒、增效或緩和改變藥性方面的合理性。但近代中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科分化日趨精細(xì)，醫(yī)藥分家尤為突出，“醫(yī)不悉藥情，藥不知醫(yī)用”的現(xiàn)象普遍存在。這在很大程度上削弱了中醫(yī)用藥的優(yōu)勢(shì)，致使臨床上使用臨方炮制品日趨減少。醫(yī)師臨床用藥處方，不加腳注，生藥生用。如本意用大黃活血化瘀，卻不知應(yīng)用“制大黃”，反而產(chǎn)生峻瀉的后果；或者雖寫“焦三仙”，全然不知其是焦山楂、焦麥芽和焦神曲的合稱，因此用量不加“各多少克”，致使調(diào)劑人員無所適從，更因?yàn)榇笠?guī)模生產(chǎn)的“常規(guī)炮制”不能滿足臨床用藥需要。長(zhǎng)此以往，既影響治療效果，亦阻礙了臨方炮制的發(fā)展。而臨方炮制的使用就具備了中醫(yī)臨床用藥的靈活性，滿足了中藥藥效的多重性，克服了特殊炮制藥物保存的困難性[5]等問題。

中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，就必須要在更高層次上形成新的醫(yī)藥結(jié)合。不僅要使愈來愈多的臨床工作者深入了解臨方炮制對(duì)藥性、藥效的影響，正確使用炮制品，并在臨床中不斷地加以驗(yàn)證，從而達(dá)到相輔相成的目的，促使中藥臨方炮制的進(jìn)一步發(fā)展，同時(shí)，又必須大力提高調(diào)劑過程中對(duì)臨方炮制的重視程度。首先要對(duì)調(diào)劑人員加強(qiáng)臨方炮制技術(shù)的培養(yǎng)，更重要的是在具體工作中一定要以嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的態(tài)度一絲不茍地對(duì)待臨方炮制的要求。

只有醫(yī)、藥兩者緊密配合，調(diào)劑人員認(rèn)真對(duì)待醫(yī)師處方上的各種臨方炮制的要求，在臨方炮制的技術(shù)工藝上日益提高和完善，并通過研究炮制過程中藥性的變化規(guī)律，闡明各種飲片的藥性及適應(yīng)證、常用劑量，指導(dǎo)臨床醫(yī)師在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上，合理地選擇臨方炮制品配伍組方，令藥物在臨床應(yīng)用上更加安全有效，起到預(yù)期的治療目的，使中醫(yī)用藥的優(yōu)勢(shì)得到更充分的體現(xiàn)，更好地為臨床、為患者服務(wù)，讓我們的民族瑰寶得到弘揚(yáng)和發(fā)展。

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*作者簡(jiǎn)介：朱劍敏，主管藥師，執(zhí)業(yè)藥師，全國(guó)中藥特色技術(shù)傳承人才培養(yǎng)對(duì)象。研究方向：本草考證、中藥炮制。E-mail： 1742971256@qq.com

**通信作者：朱海青，副主任藥師，執(zhí)業(yè)藥師，全國(guó)中藥特色技術(shù)傳承人才培養(yǎng)對(duì)象。研究方向：中藥鑒定、中藥炮制。E-mail： 0460@szy.sh.cn