蘇杭 仇爾寧 容耔耘

神經(jīng)外科臨床中存在眾多昏迷患者，昏迷患者因重大創(chuàng)傷應激、機體中樞性高熱等原因，導致物質分解代謝增加，糖、脂肪、蛋白質消耗增加[1,2]。臨床雖可提供足量的代謝底物，卻不能抑制蛋白質分解代謝和逆轉負氮平衡，常規(guī)的營養(yǎng)支持對改變這種異常代謝狀態(tài)往往起效慢，故臨床治療過程中患者逐漸消瘦、體質量下降，長期臥床的患者更為明顯，最終將導致嚴重營養(yǎng)不良[3,4]。目前研究表明，生長激素（growth hormone，GH）能夠通過刺激生長激素-胰島素-胰島素樣生長因子結合蛋白軸，促進血漿蛋白質的合成，減少蛋白質分解，具有明顯的節(jié)氮作用[5]。理論上，GH 能夠改善患者的營養(yǎng)狀況，增強其免疫功能，調整抗感染能力，減少機體感染等并發(fā)癥的發(fā)生，但尚未見有相關臨床研究證實。本研究探討早期腸內營養(yǎng)聯(lián)合GH 的治療方法對改善神經(jīng)外科昏迷患者的營養(yǎng)狀態(tài)及臨床療效，現(xiàn)將研究結果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院神經(jīng)外科自2017年1月1日至2018年10月31日收治的重癥顱腦損傷患者作為研究對象，隨機數(shù)字表法將患者分成試驗組和對照組，每組42 例。試驗組中女性17 例，男性25 例，年齡范圍27～54 歲，年齡（38.38±8.58）歲，入院時GCS 評分（7.95±1.29）分；對照組中女性20 例，男性22 例，年齡范圍25～57歲，年齡（39.40±8.12）歲，入院時GCS 評分（8.00±1.31）分。2 組病例的性別構成、年齡、入院時GCS評分、治療前營養(yǎng)指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

二、納入和排除標準

納入標準：（1）神經(jīng)外科重癥顱腦損傷導致昏迷的，估計短期不能自行進食的患者，需留置胃管鼻飼；（2)年齡18～60 歲；（3）所有入選患者需排除代謝性疾病和消化道其他疾病，如腸功能紊亂、腸吸收障礙等；（4）估計生存期≥3 周。

排除標準：（1）研究期間死亡病例；（2）嚴重胃潴留或其他因素導致的腸內營養(yǎng)實施障礙；（3）既往有精神性疾病史患者；（4）嚴重心臟疾病、肝腎疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤和惡病質的患者；（5）醫(yī)囑性差、自動退出的患者。本項目的開展得到了相關醫(yī)學倫理委員會的審核并批準進行。

三、能量消耗計算方法

用Harris Benedict 公式推算靜息代謝消耗，即基礎能量消耗（basic energy expenditure，BEE），根據(jù)患者BEE 計算每日熱量供應，即BEE×應激數(shù)×75%。

四、營養(yǎng)制劑及使用方法

依據(jù)BEE 進行營養(yǎng)制劑的調配，得出觀察指標后進行臨床指標的收集與統(tǒng)計。試驗組術后24～48 h放置鼻胃管或螺旋型鼻腸管（復爾凱荷蘭紐迪希亞制藥公司），使用能全力（荷蘭紐迪希亞制藥公司，1 mL 有0.75 kcal）作為鼻飼液。術后第2 天開始腸內營養(yǎng)，其后3 d 熱量在BEE 的基礎上以25%、50%、75%遞增，同時術后第2 天起皮下注射GH（人重組GH，長春金賽藥業(yè)有限責任公司），8 iu/次，1次/d，共1 周。對照組術后第2 天開始單純使用能全力作為鼻飼液。鼻飼時均取頭高位并常規(guī)使用胃腸動力藥鹽酸甲氧氯普胺（胃復安，上海禾豐制藥有限公司）10 mg 肌注，2 次/d，以促進胃腸蠕動及排空。

五、觀察指標

（1）血生化指標：記錄統(tǒng)計治療前和治療后14 d患者的血清前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，Alb）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、轉鐵蛋白（transferrin，TRF）（清晨采取外周靜脈血）；（2）免疫功能指標：記錄統(tǒng)計治療前和治療后14 d 患者的免疫球蛋白lgA、lgM、lgG 含量；（3）試驗組和對照組的并發(fā)癥發(fā)生率，包括腹脹腹瀉、便秘、嘔吐、胃食管反流、消化道出血等，以及住院期間并發(fā)癥肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓等；（4）出院后第6 個月時依據(jù)Barthel 指數(shù)評估量表評定日常生活能力，分級標準為：獨立，＞95 分；輕度依賴，75～94 分；中度依賴，50～74 分；重度依賴，25～49 分；完全依賴，＜25分[6]。

六、統(tǒng)計學分析

使用SPSS20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示，2 組間比較采用兩獨立樣本的t 檢驗，等級資料采用Mann-Whitney U 檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、2 組患者治療前后血生化營養(yǎng)相關指標比較

2 組患者在治療前，營養(yǎng)學相關血生化指標PA、Alb、Hb、TRF 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在治療后14 d，試驗組患者上述4 個指標水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳細信息見表1。

二、2 組患者治療前后的免疫功能指標

2 組患者在治療前，免疫功能指標lgA、lgM、lgG上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在治療后第14 天時，試驗組患者上述3 個指標水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳細信息見表2。

三、2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2 組患者在腹脹、腹瀉、便秘、嘔吐、胃食管反流、消化道出血等胃腸道并發(fā)癥及泌尿系感染、深靜脈血栓方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），住院期間試驗組肺部感染發(fā)生率小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳細信息見表3。

四、2 組患者恢復期日常生活能力評分情況

試驗組中獨立3 例、輕度依賴14 例、中度依賴15 例、重度依賴8 例、完全依賴2 例，對照組中獨立1 例、輕度依賴10 例、中度依賴14 例、重度依賴12例、完全依賴5 例，試驗組患者經(jīng)治療后6 個月的日常生活能力優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（Z=1.637，P=0.009）。

討論

神經(jīng)外科重癥顱腦損傷患者是較為常見的危急重癥，患者傷后常為昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)吞咽功能障礙、機體強烈的應激狀態(tài)，機能耗能增大，可達到25～30 kcal/（kg·d），加之應激和長期臥床可引起內臟及代謝功能紊亂，不加以干預必然導致營養(yǎng)不良和免疫力低下，極大地影響了患者的臨床預后[7,8]。大腦是人體各大系統(tǒng)代謝最旺盛的部位，需要大量的營養(yǎng)物質以供需要[9]。對于重癥顱腦損傷患者，應預見性地判斷患者的營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)風險，早期干預和調理患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進神經(jīng)功能的修復。臨床上，血清前PA、Alb、Hb 和TRF 是最常用的營養(yǎng)狀態(tài)評價指標，在重癥顱腦損傷患者中，上述指標均有降低[10-12]。而且有研究報道指出，外科手術本身也能造成這些營養(yǎng)狀態(tài)指標明顯低于正常，從而導致患者住院時間延長、機械通氣時間延長、住院費用增加、病死率增加等后果，同時營養(yǎng)不良亦影響受損中樞神經(jīng)系統(tǒng)的修復和功能代償[13,14]。因此神經(jīng)外科患者尤其是昏迷患者應重視合理營養(yǎng)支持和能量補充，其是器官功能支持治療的一個重要組成部分，不僅能迅速恢復患者的正氮平衡，而且能增強機體的免疫功能，提高危重患者的搶救成功率，對患者并發(fā)癥的減少及康復至關重要[15,16]。

近年來腸內營養(yǎng)支持在神經(jīng)外科昏迷患者中的應用越來越受到重視，已被納入神經(jīng)外科危重患者的治療規(guī)范中[3]。目前臨床應用的腸內營養(yǎng)制劑也層出不窮，但關于如何恰當?shù)貞眠@些制劑使患者獲益并減少并發(fā)癥的發(fā)生國內外目前還鮮有報道。GH 是由腦垂體嗜酸性細胞分泌的一種蛋白質激素，是體內重要的合成類激素，可以減輕甚至逆轉負氮平衡，并可以減輕高分解代謝反應，提高營養(yǎng)物質的轉換效率，加強腸內營養(yǎng)的治療效果，改善機體細胞免疫和體液免疫功能[17]。本研究結合了GH 的節(jié)氮作用，其聯(lián)合腸內營養(yǎng)治療重癥顱腦損傷昏迷患者，結果發(fā)現(xiàn)患者的營養(yǎng)學相關血生化指標PA、Alb、Hb、TRF 水平相對于常規(guī)腸內營養(yǎng)支持有顯著性的提高，并且伴隨著機體免疫功能指標lgA、lgM、lgG 水平的改善。有研究證實，GH 有促進腸道黏膜細胞的增殖功能，有利于腸黏膜的完整[18,19]。而腸道是外科應激的中心器官之一[20]。在本研究中2 組患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率差異雖無統(tǒng)計學意義，但是GH 聯(lián)合治療下出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)均小于單純腸道營養(yǎng)治療。營養(yǎng)狀態(tài)和免疫力的改善有助于患者住院期間并發(fā)癥的發(fā)生，在本研究中也得到了印證，GH 聯(lián)合治療患者的肺部感染發(fā)生率顯著小于單純腸道營養(yǎng)治療。而且采用了日常生活能力評分量表評定患者治療后6 個月時的臨床預后，結果發(fā)現(xiàn)，GH 聯(lián)合治療6 個月后日常生活能力顯著優(yōu)于單純腸道營養(yǎng)治療，這與營養(yǎng)改善有助于患者預后的相關研究報道結果一致[21]。

表1 2 組患者治療前后血生化營養(yǎng)相關指標的比較（Mean±SD）

表2 2 組患者治療前后免疫功能指標的比較（Mean±SD）

表3 試驗組和對照組患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

綜上所述，GH 聯(lián)合腸內營養(yǎng)治療能夠進一步改善重癥顱腦損傷后昏迷患者治療期間的營養(yǎng)狀況，提高機體的免疫力，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，最終有助于改善患者遠期臨床預后。