梁明俊 鄧光榮 甄新煥

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是腦卒中最常見的類型，責任血管的閉塞導致相應(yīng)腦區(qū)的缺血和缺氧，引起腦組織缺血性壞死，從而導致相應(yīng)神經(jīng)功能的缺失，患者預(yù)后一般較差，具有高致殘率和致死率[1,2]。如何在最短的時間內(nèi)安全有效地使閉塞的血管再通，挽救未死亡的腦神經(jīng)細胞是ACI治療的關(guān)鍵[3,4]。目前ACI 經(jīng)典的治療方式包括藥物溶栓治療、抗血小板治療及血管介入治療等[5,6]。然而，臨床上仍有很多患者經(jīng)過治療后遺留后肢體功能障礙，或者精神性癥狀等，患者的生活治療尚未達到理想狀態(tài)。更加有效地挽救瀕臨死亡的腦神經(jīng)細胞理論上能夠改善患者的治療效果。依達拉奉是一種腦保護劑，能夠清除自由基、抑制脂質(zhì)過氧化，從而抑制腦細胞、血管內(nèi)皮細胞、腦神經(jīng)細胞的氧化損傷，改善腦梗死的治療效果[7,8]。阿托伐他汀是治療混合性高脂血癥、家族性高膽固醇血癥的藥物，有研究報道，阿托伐他汀用于ACI 治療可縮小腦梗死灶面積，有一定治療效果[9]。目前，關(guān)于依達拉奉聯(lián)合阿托伐他汀治療ACI 的研究尚鮮有報道，本研究基于此開展相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇開平市中心醫(yī)院自2015 年1 月至2017 年10 月收治的ACI 患者作為研究對象，根據(jù)傾向性匹配的方法最終納入研究的患者97 例[10]。根據(jù)治療方案分為2 組：使用依達拉奉聯(lián)合阿托伐他汀鈣片為實驗組（51 例），男性26 例，女性25 例，年齡范圍39～64 歲，年齡（54.49±12.51）歲；常規(guī)治療為對照組（46 例），男性22 例，女性24 例，年齡范圍42～67歲，年齡（53.28±12.92）歲。2 組性別構(gòu)成、年齡、發(fā)病距離治療時間、梗死范圍方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，可進行后續(xù)研究分析（表1）。所有患者均根據(jù)1995 年第四屆全國腦血管病學術(shù)會議修訂的診斷標準，并均采用顱腦CT 或者MRI等方法確診。納入標準：（1）所有患者均在發(fā)病4.5 h內(nèi)得到治療；（2）入院時神經(jīng)功能癥狀較為明顯，需要進行急診溶栓治療的。排除標準：（1）研究期間死亡病例；（2）嚴重心臟疾病、肝腎疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤和惡病質(zhì)的患者；（3）既往有精神性疾病史患者；（4）治療期間出現(xiàn)藥不良反應(yīng)較明顯的，如明顯的血細胞減少、肝腎功能受損、高熱等；（5）醫(yī)囑性差、失訪的患者。本項目的開展得到了相關(guān)醫(yī)學倫理委員會的審核并同意進行。

表1 2 組患者基本資料比較（Mean±SD）

二、治療方法

對照組常規(guī)性治療方案為：溶栓治療窗內(nèi)進行溶栓治療，溶栓成功后繼續(xù)抗凝、活血化瘀、糾正酸堿平衡紊亂以及對癥支持治療。

實驗組患者在常規(guī)性治療方案的基礎(chǔ)上增加依達拉奉聯(lián)合阿托伐他汀治療，其中依達拉奉注射液（規(guī)格20 mL∶30 mg，國藥集團國瑞藥業(yè)有限公司），急性腦梗急性期（24 h 內(nèi)）使用，2 次/d，30 mg/次，臨用前加入250 mL 生理鹽水稀釋后靜脈滴注。連續(xù)使用14 d；阿托伐他汀鈣片（規(guī)格：20 mg，大連輝瑞制藥有限公司）：患者入院后開始使用，1 次/d，40 mg/次，療程4 周。

三、觀察指標

1.臨床治療效果評價：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）進行治療效果的評價，具體標準如下：基本痊愈：NIHSS 評分＞90%；治療顯效：NIHSS 評分為46%～90%；治療有效：NIHSS 評分為18%～45%；治療無效：NIHSS 評分在＜18%，或者NIHSS 評分增加≤18%；惡化：NIHSS 評分增加＞18%?？傆行?（基本痊愈病例數(shù)+顯效病例數(shù)+有效病例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2.患者住院期間并發(fā)癥情況：并發(fā)癥包括肺部感染、深靜脈血栓、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、營養(yǎng)不良等，計算各類并發(fā)癥的發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率=出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.恢復(fù)期患者日常生活能力評定：根據(jù)日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）評分在恢復(fù)期第6、9、12 個月對患者的日常生活能力進行評分。ADL 評分是腦卒中患者治療后重要臨床轉(zhuǎn)歸指標，可經(jīng)電話隨訪門診隨訪、上門檢查等方式獲得。

四、統(tǒng)計學分析

經(jīng)SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示，2 組間比較采用兩獨立樣本的t 檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、2 組患者臨床治療效果比較

對2 種治療方式下患者的臨床治療效果進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實驗組基本痊愈的病例占比大（P＜0.05），無效病例數(shù)較少（P＜0.05），差異均具有統(tǒng)計學意義；2 組治療效果為顯效和有效的占比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），2 組患者均未出現(xiàn)病情惡化情況，實驗組的治療總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體信息見表2。

表2 2 組患者臨床治療效果比較[例（%）]

二、2 組患者住院期間并發(fā)癥情況比較

2 組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實驗組患者治療后肺部感染的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05)，而在深靜脈感染、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、營養(yǎng)不良方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是發(fā)生率均低于對照組。具體信息見表3。

表3 2 組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%)]

三、2 組患者恢復(fù)期ADL 評分情況

比較2 組ADL 評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實驗組患者疾病恢復(fù)期第6、9、12 個月時ADL 評分均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 2 組患者恢復(fù)期ADL 評分比較（Mean±SD）

討論

ACI 作為腦卒中最常見的類型，具有非常高的致死率和致殘率，對患者造成重要的危害，同時，由于世界人口基數(shù)大以及老齡化趨勢嚴峻，對各國醫(yī)療衛(wèi)生資源和衛(wèi)生保障也帶來了非常大的挑戰(zhàn)[11]。目前，ACI 的治療主要強調(diào)盡早進行閉塞血管的再通，包括使用藥物進行血栓的溶解，抗血小板治療預(yù)防再次血栓形成梗死，以及通過血管介入治療等方式[5,6]。然而，由于實際限制，并不是所有患者都能在溶栓最佳治療時間窗內(nèi)得到有效的治療，多數(shù)患者因腦梗死造成的腦組織局部缺血缺氧性壞死，抑制神經(jīng)功能的永久性缺失，造成病殘、植物狀態(tài)，甚至死亡[12,13]。腦梗死后病殘患者生活質(zhì)量較差，容易引起多系統(tǒng)并發(fā)性疾病，當代腦卒中治療要求不僅要挽救患者生命，而更應(yīng)該研究如何降低病殘率，提高患者的生活質(zhì)量。

筆者近年來重點研究了在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上使用依達拉奉和阿托伐他汀藥物的聯(lián)合治療對ACI患者的治療效果。依達拉奉是一種腦保護劑（自由基清除劑），N-乙酰門冬氨酸（N-aspart-acetyl，NAA）在依達拉奉起作用的機制中起到重要作用，研究表明，NAA 是特異性的存活神經(jīng)細胞的標志，腦梗死發(fā)病初期含量急劇減少[14]。腦梗死急性期患者給予依達拉奉，可抑制梗死周圍局部腦血流量的減少，使發(fā)病后28 d 腦中NAA 含量較甘油對照組明顯升高[15]。有報道指出，大鼠在缺血/缺血再灌注后靜脈給予依達拉奉，可阻止腦水腫和腦梗死的進展，并緩解所伴隨的神經(jīng)癥狀，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡[16]?；A(chǔ)機制研究提示，依達拉奉可清除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，從而抑制腦細胞、血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)細胞的氧化損傷[7,8]。阿托伐他汀作為一種降脂藥物，能夠降低非致死性心肌梗死的風險，降低致死性和非致死性卒中的風險、降低血管重建術(shù)的風險，降低因充血性心力衰竭而住院的風險，降低心絞痛的風險。而在腦梗死的治療中，能夠一定程度提高ACI 患者的治療臨床效果，改善病灶的炎癥環(huán)境，縮小腦梗死灶面積，具有積極地作用[9]。

本研究結(jié)果顯示依達拉奉聯(lián)合阿托伐他汀治療極大提高了ACI 患者基本痊愈病例數(shù)量，降低了無效病例數(shù)，且治療總有效率明顯更高；患者的早期治療效果較單純常規(guī)性治療更佳，這有利于縮短患者的疾病病程，促進患者機能恢復(fù)，從而也降低了住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率；從患者恢復(fù)期日常生活能力的評價上來看，依達拉奉聯(lián)合阿托伐他汀治療ACI患者的日常生活能力明顯更好，患者的生存質(zhì)量極大改善。

綜上所述，筆者認為在基層醫(yī)院對ACI 的治療上，在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)該積極聯(lián)合使用依達拉奉聯(lián)合阿托伐他汀，以求改善患者的治療效果。同時，本研究存在一定的缺陷，需要加大研究病例數(shù)，并聯(lián)合多中心多層次醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合深入開展，以獲取更加深入的研究結(jié)果，筆者研究團隊也將在此基礎(chǔ)上繼續(xù)完善本項研究。