周立東，程越朋，徐 萍，黎 明

（遼寧省大連市第五人民醫(yī)院，遼寧 大連 116021）

缺血性腦卒中（IS）發(fā)病率、病死率、致殘率高，早期預(yù)防和及時(shí)干預(yù)對(duì)疾病的治療和預(yù)后至關(guān)重要[1-2]。由于危險(xiǎn)因素眾多，我國(guó)IS的年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%[3]。因此，積極做好IS二級(jí)預(yù)防是降低其復(fù)發(fā)率和減少死亡結(jié)局的重要途徑[4]?！吨袊?guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》[5]為IS的二級(jí)預(yù)防提供了合理、科學(xué)的治療策略，規(guī)范了其用藥和治療。但由于IS患者用藥時(shí)間普遍較長(zhǎng)，且隨著病情的恢復(fù)或個(gè)人文化水平、經(jīng)濟(jì)狀況等限制，患者院外長(zhǎng)期服藥的依從性較低，增加了復(fù)發(fā)率[6]。本研究中以我院就診的急性IS患者為研究對(duì)象，觀察臨床藥師對(duì)其進(jìn)行用藥指導(dǎo)后的二級(jí)預(yù)防用藥依從性和危險(xiǎn)因素的控制效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～80歲；發(fā)病至入院時(shí)間在6～24 h。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：CT或核磁共振（MRI）明確為腦出血性病灶；短暫性腦缺血發(fā)作；其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾?。黄渌麌?yán)重感染和并發(fā)癥或精神疾病。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪時(shí)間段內(nèi)因各種原因失訪或死亡。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015年1月至2017年12月收治的急性IS（包括動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓死、腔隙性腦梗死、分水嶺腦梗死）患者203例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（99例）和觀察組（104例），出院后6個(gè)月隨訪時(shí)脫落15例（其中9例無法聯(lián)系，6例死亡），按標(biāo)準(zhǔn)剔除15例，納入研究188例，其中對(duì)照組92例，觀察組96例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均詳細(xì)記錄其既往疾病用藥史、血壓及血糖控制情況、住院期間服藥情況，出院時(shí)參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分。出院用藥指導(dǎo)，兩組患者均由醫(yī)師根據(jù)患者病情予常規(guī)治療及指導(dǎo)其服用二級(jí)預(yù)防藥物，包括口服抗血小板藥物阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷及聯(lián)用兩藥（雙抗），口服抗凝藥物華法林[根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量并維持INR在2～3]?？诜练ニ〉瓮琛⑼蟹ニ∑?、瑞舒伐他汀片調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊。給予鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類降壓藥。其中對(duì)照組5例患者和觀察組4例患者因腦梗死急性期血壓低于140／90 mmHg未予降壓藥，觀察組患者由藥師告知急性期過后需服用降壓藥將血壓控制在140／90 mmHg以下，并口服降糖藥及胰島素類藥物降糖。觀察組在此基礎(chǔ)上，出院時(shí)由臨床藥師對(duì)患者出院帶藥及服用方法進(jìn)行紙質(zhì)材料+口頭講解的用藥教育，即講解每種口服藥的治療作用及服用價(jià)值，服用方法（包括服藥時(shí)間、劑量、頻次及療程等），服藥注意事項(xiàng)（如降壓藥需晨起飯前服用，降糖藥阿卡波糖需與飯同服，胰島素需飯前15 min皮下注射，服用降糖、降壓藥過程中需間斷監(jiān)測(cè)血壓、血糖控制情況，以便調(diào)整服藥劑量等），特殊劑型藥物的服用方法（如禁止研碎、嚼碎服用的緩釋、控釋制劑等），服藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及防范措施。并將上述內(nèi)容編寫成紙質(zhì)材料，交予患者保存，囑其按指導(dǎo)服藥。

1.3 觀察指標(biāo)

服藥后6個(gè)月由指導(dǎo)藥師對(duì)所有患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪流程及內(nèi)容：1）詢問患者出院后康復(fù)情況，有無腦卒中再發(fā)情況；2）出院后二級(jí)預(yù)防用藥的服藥依從性，如抗血小板聚集藥物阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷及抗凝藥物華法林是否按劑量服用，有無服藥劑量調(diào)整情況，他汀類調(diào)脂藥、降壓藥、降糖藥是否服用及目前血糖、血壓控制情況；3）服藥過程中有無不良反應(yīng)及發(fā)生后的處理措施；4）是否再次就診及就診原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。

3 討論

目前已證實(shí)，規(guī)范的二級(jí)預(yù)防藥物治療能明顯降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，顯著改善預(yù)后，但前提是患者用藥依從性良好[8]。缺血性腦卒中患者出院后二級(jí)預(yù)防用藥的依從性隨時(shí)間延長(zhǎng)呈逐漸下降趨勢(shì)[9]，我國(guó)缺血性腦卒中患者出院隨訪3個(gè)月后，仍繼續(xù)規(guī)律服用二級(jí)預(yù)防用藥的患者比例僅為63.6%[10]。我國(guó)已于2014年啟動(dòng)了中國(guó)缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化治療（SMART）研究[11]，前期結(jié)果顯示，應(yīng)用這一治療體系有助于改善服藥依從性，但在改善預(yù)后方面未顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。故有關(guān)IS二級(jí)預(yù)防用藥的依從性研究一直是腦卒中研究的熱點(diǎn)。

研究顯示，影響IS二級(jí)預(yù)防藥物治療依從性的因素眾多，歸納起來主要有醫(yī)師、患者及醫(yī)療體系等三方面因素[12-13]。其中，醫(yī)師因素主要是指醫(yī)師對(duì)患者服用二級(jí)預(yù)防藥物所進(jìn)行的及時(shí)、合理的指導(dǎo)與規(guī)范?；颊哂捎谀挲g、受教育水平及經(jīng)濟(jì)能力等方面存在差異，且IS二級(jí)預(yù)防需要長(zhǎng)期服藥，隨時(shí)間的延長(zhǎng)、病情改善、重視程度逐漸降低等因素，其對(duì)藥物的依從性降低，此時(shí)醫(yī)師對(duì)患者的用藥指導(dǎo)尤為關(guān)鍵?？龑W(xué)梅等[14]研究藥學(xué)干預(yù)對(duì)IS二級(jí)預(yù)防用藥的影響，將臨床藥師參與到臨床查房及治療方案制訂中，結(jié)果顯示，該措施可改善患者用藥依從性，但該研究尚未明確觀察其對(duì)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的控制情況。IS發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括高血壓、脂代謝異常、糖代謝異常和糖尿病、吸煙、睡眠呼吸暫停等[15]。其中，高血壓是IS發(fā)生最重要的危險(xiǎn)因素，膽固醇水平是導(dǎo)致其復(fù)發(fā)的重要因素，60% ～70%的IS合并糖代謝異常或患有糖尿病。

表2 兩組患者隨訪調(diào)脂藥服用依從性比較[例（%）]

表3 兩組患者隨訪降壓藥服用依從性及降壓效果比較[例（%）]

表4 兩組患者隨訪降糖藥使用依從性及降糖情況比較[例（%）]

表5 兩組患者用藥不規(guī)范及腦卒中再發(fā)人數(shù)比較[例（%）]

表6 兩組患者隨訪抗栓藥服用依從性比較[例（%）]

因此，醫(yī)師或藥學(xué)人員在對(duì)IS患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防用藥指導(dǎo)中，不僅要關(guān)注其服藥依從性，更重要的是要關(guān)注對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素的控制?；诖?，本研究觀察了用藥指導(dǎo)對(duì)IS患者二級(jí)預(yù)防用藥的依從性及對(duì)危險(xiǎn)因素的控制。抗血小板治療能有效降低IS患者嚴(yán)重腦血管時(shí)間的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，已作為常規(guī)抗栓治療成為二級(jí)預(yù)防的重要策略[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院后6個(gè)月隨訪時(shí)繼續(xù)服用抗栓類藥物的人數(shù)顯著高于對(duì)照組，提示由藥師提供用藥指導(dǎo)可提高患者抗栓藥的服用依從性。藥師通過全方位、系統(tǒng)地對(duì)患者出院后服藥進(jìn)行指導(dǎo)，一方面促進(jìn)患者正確服藥，同時(shí)也從意識(shí)上提高患者重視程度，可能是上述變化產(chǎn)生的原因之一。此外，出院后6個(gè)月時(shí)觀察組患者服用華法林及雙抗人數(shù)比例下降，服用阿司匹林比例增加，而華法林和雙抗的服用大多適用于病情較重且合并危險(xiǎn)因素較多的患者。本研究結(jié)果提示，給患者提供用藥指導(dǎo)在提高依從性的同時(shí)，也能促進(jìn)病情恢復(fù)，減少聯(lián)合用藥，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

他汀類藥物可有效降低血膽固醇水平，已被作為心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防治療的基本用藥。但部分患者因顧慮他汀類藥物的肝腎副作用而不能規(guī)律服藥[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院6個(gè)月隨訪時(shí)繼續(xù)服用他汀類藥物的人數(shù)明顯多于對(duì)照組，提示用藥指導(dǎo)也可提高他汀類藥物的服藥依從性。藥師規(guī)律指導(dǎo)可減少患者對(duì)于藥品不良反應(yīng)的恐懼心理，提高用藥依從性。對(duì)血壓、血糖的影響觀察顯示，觀察組患者出院6個(gè)月時(shí)堅(jiān)持服用降壓藥及降糖藥患者比例、堅(jiān)持監(jiān)測(cè)患者比例、血壓及血糖控制達(dá)標(biāo)患者比例均高于對(duì)照組，提示用藥指導(dǎo)不僅能提高IS患者降壓藥、降糖藥服用依從性，而且能提升患者血壓、血糖達(dá)標(biāo)比例，這與徐潔等[18]的研究結(jié)果相似。分析原因，一方面與IS患者對(duì)上述指標(biāo)的重視程度較單純高血壓、糖尿病患者更高有關(guān)，另一方面也與藥師用藥指導(dǎo)密切相關(guān)。通過向患者講解血壓、血糖監(jiān)測(cè)和目標(biāo)值管理，提高患者用藥依從性，有助于危險(xiǎn)因素的控制。

此外，本研究中觀察了用藥指導(dǎo)對(duì)IS患者二級(jí)預(yù)防治療中常見問題的影響，如漏服或重復(fù)用藥、隨意增減劑量、隨意停藥、隨意更換藥品及IS再發(fā)等，結(jié)果顯示，接受藥師指導(dǎo)的患者上述不良事件發(fā)生的比例明顯低于對(duì)照組，提示用藥指導(dǎo)在提高患者用藥依從性的同時(shí)，可減輕不良事件發(fā)生，促進(jìn)安全用藥。

綜上所述，用藥指導(dǎo)可顯著提升IS患者二級(jí)預(yù)防治療服藥依從性，降低血壓、血脂、血糖及相關(guān)不良事件等危險(xiǎn)因素的發(fā)生率，有助于改善預(yù)后。