鄔素珍， 許煥英， 朱巧玲， 陳玉， 譚敏華， 陳霞

（佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)婦科，廣東佛山 528000）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM），簡稱內(nèi)異癥，是腺體和間質(zhì)等具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的其他部位而引起的一種婦科常見病，主要臨床表現(xiàn)為漸進性加重的痛經(jīng)、盆腔廣泛的粘連及不孕。EM在育齡婦女的人群發(fā)病率為10%～15%，約50%的EM患者合并不孕，是導(dǎo)致不孕的主要因素之一[1]。對于EM合并不孕，腹腔鏡是首選的手術(shù)治療方式，根據(jù)腹腔鏡術(shù)中情況評估EM的類型、分期及生育指數(shù)（EFI）評分，可給予患者術(shù)后生育指導(dǎo)。目前學(xué)者們對于Ⅰ～Ⅱ期EM合并不孕患者腹腔鏡術(shù)后多采取短期的期待治療半年，未孕者則積極采用促排卵或行人工授精治療3～4個周期，如未孕則轉(zhuǎn)體外受精—胚胎移植（IVF-ET）治療[2]。但目前Ⅰ～Ⅱ期EM合并不孕患者術(shù)后期待治療的妊娠率不高，有報道Ⅰ～Ⅱ期EM術(shù)后受孕機會波動在14%～45%[3]，即使通過IVF-ET治療妊娠成功率也只有46.5%[4]，而多數(shù)不孕夫婦仍希望通過傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)手段達到自然妊娠的目的。

中醫(yī)關(guān)于EM的認識，一般將其歸屬于“痛經(jīng)”、“癥瘕”、“不孕”等范疇，認為“腎虛血瘀”是EM合并不孕的重要病機。前期研究中通過應(yīng)用活血化瘀、補腎固本法口服中藥和中藥保留灌腸合治EM患者取得良好的療效[5-6]；并在前期嶺南地區(qū)多中心的研究發(fā)現(xiàn)，陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)與EM發(fā)病呈正相關(guān)，是EM發(fā)病的危險體質(zhì)，在此基礎(chǔ)上我們結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗和研究結(jié)果，擬定基于體質(zhì)辨識的中藥內(nèi)服、灌腸內(nèi)外合治的綜合治療方案，使偏頗體質(zhì)恢復(fù)至平和體質(zhì)，降低EM的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率，在EM的防治上有重要的意義[7]。本研究對2015年1月至2016年12月在我院中醫(yī)婦科和西醫(yī)婦科病房住院的不孕癥患者，并經(jīng)腹腔鏡手術(shù)診斷為Ⅰ～Ⅱ期的EM者，采用中藥內(nèi)異方口服和排毒活血灌腸方保留灌腸的中醫(yī)綜合治療，隨訪患者術(shù)后2年內(nèi)的妊娠率，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2015年1月至2016年12月在佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)婦科和西醫(yī)婦科住院行宮腹腔鏡手術(shù)診斷為Ⅰ～Ⅱ期的EM合并不孕患者，共180例，年齡均在20～40歲之間。使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件產(chǎn)生隨機數(shù)字，將180例患者隨機分為試驗組和對照組，每組各90例。

1.2診斷標準

1.2.1 EM診斷標準、EM分期標準、EFI評分標準 參考2015年“子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南”中EM的診斷標準、分期標準、EFI評分標準制定[2]。

1.2.2 不孕癥診斷標準 參考謝幸主編的第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]中不孕癥診斷標準制定。

1.3納入標準①符合EM合并不孕癥診斷，育齡期婦女（年齡在20～40歲，月經(jīng)規(guī)律的女性）且具有生育要求的宮腹腔鏡術(shù)后患者；②EM分期為Ⅰ～Ⅱ期，且EFI評分≥5分；③知情同意，自愿參與本研究并愿意配合隨訪的患者。

1.4排除標準①由于輸卵管、卵巢、內(nèi)分泌等其他原因?qū)е碌牟辉邪Y患者；②EM分期為Ⅲ～Ⅳ期的患者；③EFI評分＜5分的患者；④合并子宮肌瘤大于5 cm、重度盆腔粘連、生殖器惡性腫瘤、其他局部或全身性惡性腫瘤患者；⑤男方生育能力異常的患者；⑥有心、肝、腎等重要器官疾病的患者；⑦曾使用西藥及其他中藥治療EM停藥未夠3個月的患者。

1.5中醫(yī)體質(zhì)辨識工具和方法采用北京中醫(yī)藥大學(xué)王琦教授創(chuàng)建的“中醫(yī)體質(zhì)量表”為工具進行體質(zhì)辨識。在術(shù)后3～7 d患者簽署知情同意書后，由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的指定中醫(yī)師、護士指導(dǎo)患者在安靜環(huán)境下獨立完成“中醫(yī)體質(zhì)量表”填寫。并由2名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的指定中醫(yī)師根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會2009年4月9日發(fā)布的“中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標準”進行體質(zhì)分類及判定，分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)9種不同的體質(zhì)類型[8]。

1.6治療方法

1.6.1 基礎(chǔ)治療 （1）宮腹腔鏡常規(guī)手術(shù)治療：腹腔鏡手術(shù)中按EM規(guī)范處理，包括盆腔粘連松解、恢復(fù)輸卵管和卵巢的解剖位置，電灼盆腔子宮內(nèi)膜異位癥病灶并充分止血，同時行輸卵管通液檢查和宮腔鏡檢查，術(shù)畢用3 000 mL生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔。術(shù)中行美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會EM分期評分（r-AFS）和EFI評分。（2）經(jīng)陰道卵泡監(jiān)測指導(dǎo)同房治療：于術(shù)后第1次月經(jīng)來潮后第11～12天開始由我院B超室固定5名醫(yī)生行卵泡監(jiān)測，在排卵期指導(dǎo)同房，連續(xù)進行卵泡監(jiān)測3個月經(jīng)周期。

1.6.2 試驗組 在基礎(chǔ)治療的同時，根據(jù)患者體質(zhì)辨識結(jié)果給予口服內(nèi)異方加減和排毒活血灌腸方保留灌腸的中醫(yī)綜合治療。（1）中藥內(nèi)服治療。以自擬的內(nèi)異方為基礎(chǔ)方，具體組方如下：丹參15 g、莪術(shù)10 g、鹽牛膝15 g、延胡索15 g、制佛手15 g、柴胡10 g、白芍10 g、桑寄生10 g、續(xù)斷10 g、砂仁10 g、醋鱉甲10 g（先煎）。在基礎(chǔ)方的基礎(chǔ)上，按照EM合并不孕患者體質(zhì)辨識結(jié)果進行加減用藥，具體加減用藥如下：平和質(zhì)無需加減用藥；陽虛質(zhì)加艾葉10 g、桂枝5 g；氣虛質(zhì)加黃芪15 g、五爪龍15 g；陰虛質(zhì)加女貞子10 g、旱蓮草10 g；痰濕質(zhì)加陳皮10 g、茯苓15 g、法半夏10 g、厚樸5 g；濕熱質(zhì)加茵陳15 g、石菖蒲10 g；血瘀質(zhì)加炒蒲黃10 g、五靈脂10 g；氣郁質(zhì)加郁金10 g、香附10 g；特稟質(zhì)加防風10 g。統(tǒng)一采用同一制藥公司生產(chǎn)的中藥飲片，并統(tǒng)一由我院煎藥室使用北京東華原醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的煎藥機進行中藥飲片代煎，每劑藥煎煮后濃縮成150 mL，藥液包裝機真空包裝成1袋。于術(shù)后第1次月經(jīng)干凈后第3天開始服用，每天1劑，早餐后半小時服用，連續(xù)服用14 d為1個療程，共服用3個月經(jīng)周期。（2）中藥保留灌腸治療。以自擬的排毒活血灌腸方保留灌腸，具體方藥：丹參30 g、桃仁15 g、莪術(shù)30 g、赤芍20 g、虎杖30 g、血竭5 g、敗醬草15 g、蒲公英15 g、牡丹皮15 g。統(tǒng)一采用同一制藥公司生產(chǎn)的中藥飲片，并統(tǒng)一由我院煎藥室使用北京東華原醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的煎藥機進行中藥飲片代煎，每劑藥煎煮后濃縮成100 mL，藥液包裝機真空包裝成1袋。于術(shù)后第1次月經(jīng)干凈后第3天開始治療，每天1次，連續(xù)治療14 d為1個療程，共治療3個月經(jīng)周期。中藥保留灌腸操作由經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)、統(tǒng)一考核及格的固定5名護士執(zhí)行。

1.6.3 對照組 除基礎(chǔ)治療外無其他特殊治療，只給予定期電話隨訪。

1.7觀察指標觀察2組患者治療前后體質(zhì)變化情況；并于術(shù)后每個月通過門診、電話隨訪患者的術(shù)后妊娠情況。

1.8統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比（%）進行統(tǒng)計描述，顯著性檢驗采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（）進行統(tǒng)計描述，其中術(shù)后妊娠時間試驗組采用中位妊娠時間進行統(tǒng)計描述，對照組采用平均妊娠時間（范圍值）進行統(tǒng)計描述，顯著性檢驗采用t檢驗；采用Kaplan-Meier生存曲線繪制患者術(shù)后累積妊娠率，并采用Log Rank卡方檢驗。檢驗水準α=0.05，即以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料均衡性比較2組患者的年齡、身高、體質(zhì)量、文化程度、不孕年限、既往孕產(chǎn)及流產(chǎn)史、血清CA125、抗子宮內(nèi)膜抗體比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線資料均衡性良好，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后體質(zhì)變化比較由于部分EM合并不孕患者為多種體質(zhì)同時存在，故本研究中EM合并不孕患者的體質(zhì)判定根據(jù)“中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標準”計算各體質(zhì)得分，以得分最高的體質(zhì)為該患者的體質(zhì)。采用χ2檢驗對2組患者治療前后的體質(zhì)變化進行統(tǒng)計分析，結(jié)果見表1。

表1結(jié)果顯示：180例EM合并不孕患者的體質(zhì)以陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)為主，是EM合并不孕患者的高發(fā)體質(zhì)。治療前，2組患者各體質(zhì)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.515，P＞0.05）。治療3個月經(jīng)周期后，2組患者的體質(zhì)變化比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=25.924，P＜0.01）；采用χ2檢驗進一步行2組各體質(zhì)的兩兩比較，試驗組的平和質(zhì)比例高于對照組，氣郁質(zhì)比例低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者治療前后體質(zhì)變化比較，試驗組的平和質(zhì)較治療前明顯增加，陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)均較治療前明顯減低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而對照組的各體質(zhì)治療前后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組患者治療前后體質(zhì)變化比較Table 1 Comparison of the percentage of constitution types in the two groups before and after treatment n（p/%）

表2 2組患者術(shù)后2年內(nèi)妊娠情況比較Table 2 Comparison of the pregnancy rate in the two groups within the postoperative 2 years p/%（n/N）

2.3 2組患者術(shù)后2年內(nèi)妊娠情況比較表2結(jié)果顯示：術(shù)后2年內(nèi)，試驗組的總?cè)焉锫蕿?8.89%（62/90），明顯高于對照組的43.33%（39/90），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.934，P＜0.01）。術(shù)后6個月，試驗組的妊娠率為36.67%（33/90），高于對照組的11.11%（10/90），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.164，P＜0.01）。術(shù)后12個月，試驗組的妊娠率為42.11%（24/57），高于對照組的21.25%（17/80），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.903，P＜0.01）。術(shù)后18個月，試驗組的妊娠率為9.09%（3/33），低于對照組的15.87%（10/63），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.851，P＞0.05）。術(shù)后24個月，試驗組的妊娠率為6.67%（2/30），高于對照組的3.77%（2/53），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.35，P＞0.05）。

2.4 2組患者術(shù)后2年累積妊娠率和妊娠時間比較采用Kaplan-Meier生存分析法計算2組患者的累積妊娠率，試驗組的累積妊娠率高于對照組（P＜0.05），且試驗組的妊娠時間（中位妊娠時間為9個月）明顯短于對照組（平均妊娠時間為18個月），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Log Rankχ2=17.65，P＜0.001）。結(jié)果見表3和圖1。

表3 2組患者術(shù)后2年累積妊娠率和妊娠時間比較Table 3 Comparison of the accumulative pregnancy rate and the median pregnancy time in the two groups within the postoperative 2 years

圖1 2組術(shù)后累積妊娠率Kaplan-Meier生存分析曲線Figure 1 Kaplan-Meier survivalcurve of the accumulative pregnancy rate in the two groups within the postoperative 2 years

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜異位癥（EM）合并不孕的最佳方法，但術(shù)后治療對EM合并不孕患者妊娠率的提高和復(fù)發(fā)率的降低至關(guān)重要。EM導(dǎo)致不孕的具體機制尚不明確，涉及盆腔解剖結(jié)構(gòu)異常、盆腔微環(huán)境異常、內(nèi)膜容受性差、局部細胞因子分泌異常等因素[9]。根據(jù)目前最新的“子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南”，Ⅰ～Ⅱ期EM合并不孕患者腹腔鏡術(shù)后采取期待治療半年，但目前術(shù)后期待治療的妊娠率并不高；即使術(shù)后半年后通過促排卵、人工授精、IVF-ET治療妊娠率也欠佳，EM人群的妊娠成功率亦較非EM患者人群低[10]，且輔助生殖技術(shù)過程使用大量激素治療，又增加EM的術(shù)后復(fù)發(fā)率。因此，EM合并不孕患者的妊娠問題，是腹腔鏡術(shù)后亟待解決的難題。

中醫(yī)藥對EM合并不孕患者的治療具有很大優(yōu)勢，中醫(yī)將該病歸屬于“痛經(jīng)”、“癥瘕”、“不孕”等范疇，認為腎虛血瘀是EM合并不孕的重要病機。本病以腎虛為發(fā)病之本，血瘀為發(fā)病之標，兩者互為因果。故活血化瘀、補腎固本法是治療本病的根本大法。

國內(nèi)郎景和教授提出的“在位內(nèi)膜決定論”，認為EM發(fā)生與否決定于患者在位內(nèi)膜的特性，該理論與中醫(yī)學(xué)中疾病的發(fā)生與體質(zhì)相關(guān)的理論極其相似，啟發(fā)了我們從體質(zhì)角度對EM的發(fā)病、治療和預(yù)防干預(yù)進行相關(guān)研究。通過前期多中心、大樣本的EM患者與體質(zhì)相關(guān)性研究，我們發(fā)現(xiàn)，陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)與EM發(fā)病呈正相關(guān)，是EM發(fā)病的危險體質(zhì)，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合我們多年的臨床經(jīng)驗和臨床研究結(jié)果，擬定了基于體質(zhì)辨識的中藥內(nèi)服結(jié)合中藥灌腸的內(nèi)外合治的中醫(yī)綜合治療方案。

方案中的內(nèi)異方和排毒活血灌腸方是由廣東省首批百名優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、廣東省首批名中醫(yī)師承項目指導(dǎo)老師、廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師鄔素珍教授結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗和臨床研究結(jié)論總結(jié)得出的治療EM的有效組方。內(nèi)異方全方重在活血化瘀消癥，以活血化瘀、軟堅散結(jié)、理氣止痛、補腎固本為原則立論組方。排毒活血灌腸方全方重在解毒消癥，以活血解毒、軟堅散結(jié)、化瘀消癥為原則立論組方。大量前期臨床和實驗研究證實，通過口服內(nèi)異方聯(lián)合排毒活血灌腸方保留灌腸的中醫(yī)綜合治療對EM患者癥狀的改善、觸痛性結(jié)節(jié)和附件包塊的縮小、盆腔狀態(tài)的改善、妊娠率的提高等有明顯療效，且安全性高、無明顯毒副作用[5-6]。動物實驗結(jié)果也表明了內(nèi)異方能抑制EM病灶的生長，使EM病灶縮小、萎縮，并能有效降低CA125水平，從而起到治療EM的作用[11]。

本研究運用王琦教授的中醫(yī)體質(zhì)量表和中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標準，對Ⅰ～Ⅱ期EM合并不孕的患者，于宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)后進行體質(zhì)辨識，根據(jù)體質(zhì)辨識結(jié)果，在內(nèi)異方的基礎(chǔ)上加減用藥，并聯(lián)合排毒活血灌腸方保留灌腸。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：（1）在體質(zhì)改變方面：治療前，180例EM合并不孕患者的體質(zhì)以陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)為主，是EM合并不孕患者的高發(fā)體質(zhì)。治療3個月后，試驗組的平和質(zhì)比例高于對照組，氣郁質(zhì)比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療前后比較，試驗組的平和質(zhì)較治療前明顯增加，陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)均較治療前明顯減低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而對照組的各體質(zhì)治療前后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（2）在術(shù)后妊娠率方面：術(shù)后2年內(nèi)，試驗組的總?cè)焉锫蕿?8.89%（62/90），明顯高于對照組43.33%（39/90），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；試驗組術(shù)后6個月和12個月的總?cè)焉锫史謩e為36.67%（33/90）和42.11%（24/57），明顯高于對照組的11.11%（10/90）和21.25%（17/80），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。采用Kaplan-Meier生存分析法計算2組累積妊娠率，試驗組的累積妊娠率高于對照組，且試驗組的妊娠時間（中位妊娠時間為9個月）明顯短于對照組（平均妊娠時間為18個月），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

由此可見，基于體質(zhì)辨識的中醫(yī)綜合治療，能改善Ⅰ～Ⅱ期EM合并不孕術(shù)后患者的偏頗體質(zhì)，提高患者術(shù)后妊娠率，明顯縮短中位妊娠時間，具有良好的臨床療效，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。