侯建峰， 張瀟涵， 吳怡平， 朱賢強， 杜娟， 翟家樂， 黎麗娜

（廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院婦科病理科，廣東珠海 519000）

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是近年來常見的，可造成女性生育功能下降，嚴重影響女性生殖生理及身心健康的婦科疾病。目前，西醫(yī)治療以宮腔鏡下宮腔粘連分離術（transcervical resection of adhesion，TCRA）為主，術后輔助以防粘連制劑、雌孕激素人工周期、宮內節(jié)育器等。近年來，中醫(yī)藥在治療IUA方面進行了有益的探索。本課題組前期通過總結IUA中醫(yī)證候及宮腔鏡下所見，并結合IUA中西醫(yī)發(fā)病機制研究進展，首次提出了痰凝血瘀腎虛是IUA的主要中醫(yī)發(fā)病機制[1]。為探討IUA痰凝血瘀腎虛病機的現代基礎，我們進一步檢測了IUA患者內膜組織中TGF-β1與Smad2/3的表達，并以祛痰化瘀補腎法治療IUA，觀察其臨床療效及對TGF-β1/Smad信號通路的影響，以期從現代信號通路角度闡述IUA的中醫(yī)發(fā)病機制?，F將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組收集2017年7月至2019年1月間廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院收治的經宮腔鏡確診為IUA的患者，共40例，采用免疫組化方法檢測其宮腔粘連組織中TGF-β1與Smad2/3的表達。另取在我科因其他原因（如宮頸息肉、子宮縱隔）行宮腔鏡手術的非IUA患者20例作為對照，同時，IUA患者非粘連處內膜亦取樣檢測。然后，采用隨機數字表將40例IUA患者隨機分為試驗組與對照組，每組各20例，分別在TCRA術后采用祛痰化瘀補腎法及雌孕激素人工周期治療，治療2個月經周期后復查宮腔鏡，再次檢測其TGF-β1與Smad2/3的表達。治療前，2組IUA患者及對照組非IUA患者的年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1 試驗組 在手術第2天開始服用祛痰化瘀補腎方治療。處方：熟地黃10 g，淮山15 g，山茱萸10 g，丹參20 g，赤芍10 g，川牛膝15 g，蒼術10 g，法半夏10 g，橘紅10 g，甘草6 g，每日1劑，連服11 d；然后改用：熟地黃10 g，淮山15 g，山茱萸10 g，川續(xù)斷15 g，杜仲10 g，丹參20 g，赤芍10 g，川牛膝15 g，蒼術10 g，法半夏10 g，橘紅10 g，甘草6 g，每日1劑，再服10 d。

1.2.2 對照組 在手術后第2天開始應用雌孕激素人工周期治療。用法：補佳樂（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產，批準文號：國藥準字J20171038），每次2 mg，每日2次，共21 d；后10 d加用黃體酮膠囊（浙江仙琚制藥股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H20041902），每次200 mg，每日1次。

1.2.3 療程 2組患者均治療2個月經周期。

1.3免疫組化檢查試劑：兔抗人TGF-β1、兔抗人Smad2/3抗體及SP免疫組化試劑盒均購自武漢博士德公司。免疫組化試驗步驟根據SP試劑盒說明書進行。結果判定與評分參照文獻[2]：①根據陽性細胞百分比分別給予1～5分。1分：1%～10%；2分：11%～25%；3分：26%～50%；4分：51%～75%：5分：＞75%。②根據染色信號強弱分為3級，分別給予1～3分。1分：淺棕黃色信號，強于背景；2分：棕黃色中等強度信號；3分：棕褐色強信號。上述2項評分相加再除以2，為每個切片的最后計分。

1.4臨床觀察指標中國宮腔粘連診斷分級評分標準[3]涵蓋了粘連范圍、粘連性質、輸卵管開口狀態(tài)、子宮內膜厚度、月經狀態(tài)等項目，故以該評分為觀察指標。臨床療效判定標準：治愈：宮腔鏡下宮腔形態(tài)正常，未見粘連，雙側輸卵管開口可見。有效：未達治愈標準，但按中國宮腔粘連診斷分級評分標準，減輕1個分級。無效：評分分級較治療前無改善。

1.5統(tǒng)計方法采用SSPS 20.0統(tǒng)計軟件進行數據的統(tǒng)計分析。計量資料用均數±標準差（-x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher’s精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 IUA患者宮腔粘連組織中TGF-β1、Smad2/3的表達情況結果見圖1。

2.2 2組IUA患者治療前后宮腔粘連組織中TGFβ1和Smad2/3的表達水平比較治療后第2次宮腔鏡檢查時，對于未再見粘連組織者，不再取標本。對于仍有粘連者（試驗組13例、對照組11例），再于粘連處取樣，檢測TGF-β1和Smad2/3的表達情況，結果見表1。治療前，2組患者粘連組織中TGF-β1和Smad2/3表達水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者粘連組織中TGF-β1和Smad2/3的表達水平均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但治療后組間TGF-β1和Smad2/3表達水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

圖1 IUA患者宮腔粘連組織TGF-β1、Smad2/3的表達情況Figure 1 Expression of TGF-β1 and Smad2/3 in the adhesion tissues of IUA patients

表1 2組IUA患者治療前后宮腔粘連組織中TGF-β1和Smad2/3表達水平比較Table 1 Comparison of TGF-β1 and Smad2/3 expression levels in the adhesion tissues of IUA patients of the two groups before and after treatment

表1 2組IUA患者治療前后宮腔粘連組織中TGF-β1和Smad2/3表達水平比較Table 1 Comparison of TGF-β1 and Smad2/3 expression levels in the adhesion tissues of IUA patients of the two groups before and after treatment

①P＜0.05，與治療前比較

組別試驗組對照組N TGF-β1 Smad2/3差值0.50±0.22 0.59±0.20 13 11治療前2.52±0.59 2.55±0.52治療后2.06±0.68①1.91±0.66①差值0.47±0.32 0.64±0.45治療前2.45±0.52 2.41±0.58治療后1.95±0.52①1.81±0.60①

2.3 2組患者治療后臨床療效比較表2結果顯示：治療后，根據中國宮腔粘連診斷和分級評分標準，試驗組和對照組的總有效率分別為90.0%和95.0%，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.360，P=0.548）。

表2 2組患者治療后臨床療效比較Table 2 Comparison of clinicalefficacy in the two gorups after treatment n（p/%）

3 討論

中國傳統(tǒng)醫(yī)學中對宮腔粘連（IUA）無專門論述，可參見“月經過少”、“閉經”等的辨證論治。本課題組在總結IUA的臨床特點后認為，IUA繼發(fā)于多次人工流產或刮宮術后等，病因較為明確，臨床表現較為一致，故認為是中醫(yī)婦科“月經過少”或“閉經”中的一個特殊證型，無需再對IUA進一步分型辨證。宮腔鏡拓展了我們的臨床所見，亦應做為辨證參考。我們認為，IUA早期宮腔鏡下見膜樣或網狀疏松粘連，取類比象，與中醫(yī)“痰凝”有關。現代研究[4，5]認為，粘附分子在IUA形成中起重要作用。正常水平表達的粘附分子屬中醫(yī)學“津液”范疇，參加正常生理過程；而病理性升高的粘附分子則屬于“痰濁”。故我們認為，IUA的發(fā)病機制為流產、刮宮等宮腔操作損傷胞脈胞絡，津液外滲，凝聚成痰，痰邪阻滯氣血，進一步形成血瘀，痰瘀互結，形成宮腔局部粘連，導致月經過少，甚則閉經、不孕。痰瘀日久，又可損傷腎氣，進一步加重各臨床表現，故痰凝血瘀腎虛是IUA的主要中醫(yī)病理機制[1]。

目前認為成纖維細胞增生活躍是導致IUA的主要病理機制[6]，TGF-β可激活和調控纖維化病變的發(fā)生，調節(jié)成纖維細胞的表型和功能[7]。Hu J等[8]研究發(fā)現，與對照組相比，IUA患者子宮內膜纖維化面積增加，并且TGF-β1作為纖維化標記物在IUA患者子宮內膜中高表達。TGF-β1可通過與細胞膜受體結合，激活受體后，可誘導Smad2/3發(fā)生磷酸化，再與Smad4結合形成復合物進入細胞核內，啟動靶基因的轉錄[9]，從而促進纖維粘連蛋白、膠原蛋白等基質蛋白的基因轉錄，加速纖維粘連形成。本研究也顯示，與正常內膜相比，宮腔粘連組織中TGF-β1和Smad2/3表達明顯增高。結合現代中醫(yī)研究對粘附分子與痰邪關系的研究，可認為IUA發(fā)生早期與痰凝有關，TGF-β1/Smad信號通路異常，可能是IUA痰凝血瘀腎虛病機的現代基礎。

臨床觀察顯示，補腎祛痰化瘀方輔助TCRA治療IUA起到了較好的臨床效果，總有效率與雌孕激素人工周期輔助治療效果接近。有研究[10，11]顯示，雌孕激素人工周期治療IUA預防再發(fā)的作用已得到證實，故認為補腎祛痰化瘀方治療IUA有較好的臨床效果。其中醫(yī)作用機制，是針對IUA的痰凝血瘀腎虛病機，方中蒼術、法半夏、橘紅燥濕祛痰；丹參、赤芍、川牛膝活血化瘀；熟地黃、淮山、山茱萸補腎，后半期加用川續(xù)斷、杜仲取補腎調周之意；川牛膝引藥下行，甘草調和諸藥；諸藥合用，共奏補腎祛痰化瘀之功效。

中醫(yī)現代研究表明，化痰祛瘀藥有調節(jié)粘附分子表達的作用。如陳剛毅等[12]研究發(fā)現，化痰祛瘀中藥處理腹膜纖維化大鼠，能夠降低TGF-β1/Smad通路成分的表達。本研究也顯示，補腎祛痰化瘀方可降低宮腔粘連組織中TGF-β1和Smad2/3表達。結果提示，對TGF-β1/Smad信號通路的調節(jié)，可能是針對IUA的痰凝血瘀腎虛病機治療起效的現代機制。