張蓓， 陳葉

（1.深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳 518109；2.深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院，廣東深圳 518131）

糖尿病足是糖尿病患者出現(xiàn)慢性進行性的足部病變，主要是因糖尿病血管病變和（或）神經(jīng)病變及感染等因素，導致糖尿病患者下肢感染、足部潰瘍形成和（或）深層組織破壞，是糖尿病的最嚴重并發(fā)癥之一。同時，糖尿病足也是許多國家患者截肢的首位原因，每年約有6萬糖尿病患者因足部潰瘍而截肢[1]。該病不但嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命，是目前糖尿病致殘、致死的主要原因之一。

糖尿病足潰瘍的發(fā)病機制較為復雜，目前國內(nèi)外醫(yī)學界尚無統(tǒng)一定論。在治療方面，主要以全身治療結(jié)合局部治療的綜合治療為主，治療原則為以預防為主，同時糾正血管疾病的高危因素（如吸煙、血脂異常、高血壓），積極控制糖尿病，處理神經(jīng)血管病變，控制感染，促進潰瘍愈合[2]。盡管現(xiàn)代醫(yī)學對于糖尿病足的治療有諸多手段，但該病目前仍然是糖尿病嚴重的致殘性和致死性的并發(fā)癥之一。

糖尿病足潰瘍根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)“消渴脫疽”、“脫癰”、“脫骨疽”、“脫骨疔”等病癥范疇。中醫(yī)學從整體觀念辨證論治該病，具有良好療效[3-5]。筆者通過多年臨床觀察及研究，使用溫經(jīng)通絡熏洗方治療該類患者，同時輔以健康護理，臨床療效較為滿意，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2016年11月至2018年4月在深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院住院部及門診接受治療的糖尿病足潰瘍（寒凝血瘀證）患者共40例，全部患者均符合相關診斷、納入和排除標準。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各20例。所有入組患者在治療前均已簽署知情同意書。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照中華醫(yī)學會在第一屆全國糖尿病足學術(shù)會議上制定的草案：①糖尿病診斷明確；②足部出現(xiàn)諸如疼痛、肢端發(fā)涼、單側(cè)或雙側(cè)足背動脈搏動強度降低或消失，皮色蒼白等；③足部有水疙、潰瘍或壞疽等創(chuàng)面；④足部出現(xiàn)神經(jīng)病變表現(xiàn)，如痛、溫覺等感覺減弱或消失，皮膚、皮下組織出現(xiàn)皺縮。①為診斷必備條件，同時符合②③④條中任意一項，并結(jié)合生化、超聲等相關檢查即可確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]，結(jié)合臨床辨證屬寒凝血瘀證。臨床癥見：①患肢疼痛；②患肢麻木；③間歇性跛行；④皮膚蒼白，甚至暗紅發(fā)紫；⑤脛后動脈或足部動脈搏動減弱甚至消失；⑥皮膚干燥少澤，伴或不伴有趾（指）甲變性增厚；⑦患肢皮溫降低，自覺發(fā)涼；⑧舌質(zhì)紫暗或有瘀點，苔薄白或白滑，脈沉細或沉澀。凡具有上述7種癥狀者，結(jié)合舌脈象即可診斷。

1.3納入標準①符合糖尿病及糖尿病足診斷標準；②符合中醫(yī)寒凝血瘀證診斷標準；③符合Wanger分級標準0～2級；④踝肱比值≥0.5；⑤自愿參加本試驗并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準①年齡在18歲以下或80歲以上者；②近期有過如糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷等急性并發(fā)癥者；③心肝腎等臟器功能嚴重受損者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤雖符合納入標準，但因病情危重甚至需要截肢的患者。

1.5治療方法

1.5.1 基礎降糖治療 全部患者均給予基礎降糖治療，包括：①嚴格控制飲食；②配合運動及鍛煉；③根據(jù)患者病情選用合適的降糖方案。

1.5.2 健康護理方案 全部患者均給予健康護理方案，包括：①做好健康宣教，提高患者及患者家屬對疾病的認識和理解，增強治療的信心。②教育患者采納健康的生活方式，禁止吸煙，嚴格控制飲食，堅持運動。③心理護理，對患者進行心理疏導。④指導患者進行足部護理，宣傳足部保健的重要性：選擇合適的鞋襪；每天進行足檢查以發(fā)現(xiàn)不合適的鞋襪或微小創(chuàng)傷的早期跡象；每天進行足部衛(wèi)生保健以保持皮膚清潔和濕潤；避免自己處理足部異常和高危行為（如赤足行走）等。

1.5.3 對照組 在基礎降糖治療及健康護理基礎上，給予局部治療、控制感染、營養(yǎng)支持等對癥處理。①局部治療：用碘伏對創(chuàng)面周圍進行消毒，生理鹽水清潔潰瘍面；②控制感染：取潰瘍面的分泌物進行培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇相應抗生素；③營養(yǎng)支持：針對由于病程長或者伴發(fā)肝腎損傷的患者，如出現(xiàn)低蛋白、貧血或電解質(zhì)失衡等情況，應予以補充蛋白、糾正貧血、恢復電解質(zhì)平衡等對癥治療。

1.5.4 治療組 在對照組治療基礎上，加用溫經(jīng)通絡熏洗方浸泡患足。溫經(jīng)通絡熏洗方組成：花椒5 g，當歸、桃仁、紅花各10 g，桂枝18 g，川牛膝、威靈仙各20 g，雞血藤30 g。用法：將上藥煎取5 000 mL（由本院制劑室制備），先用藥液熏蒸患足，待藥液溫度冷卻至35℃左右時，將患足放入藥液中浸洗40～60 min，每日早晚各1次。

1.5.5 療程 2組療程均為4周。

1.6觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候總積分 采用中醫(yī)證候分級量化表，在治療前后對患者的中醫(yī)證候分別進行評分。中醫(yī)證候量化積分標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]擬定，按證候的有無和輕、中、重程度分別計為0、1、2、3分，總積分由各項評分相加所得。

1.6.2 創(chuàng)面觀察 治療前后分別對2組患者創(chuàng)面的長徑和短徑進行測量。

1.6.3 實驗室指標 治療前后分別檢測2組患者以下指標：①晚期糖基化終產(chǎn)物（AGEs）；②炎性因子：腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）；③血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）。

1.7統(tǒng)計方法應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差（-x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較治療組20例患者中，男8例，女12例；平均年齡（52.1±3.9）歲；糖尿病病程（12.5±3.3）年；糖尿病足病程（5.4±3.3）年。對照組20例患者中，男9例，女11例；平均年齡（50.8±4.0）歲；糖尿病病程（11.0±4.1）年；糖尿病足病程（5.8±2.7）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候總積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2組患者的中醫(yī)證候總積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組患者對中醫(yī)證候總積分的改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較Table 1 Comparison of TCM symptom scores in the two groups before and after treatment，s/分）

表1 2組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較Table 1 Comparison of TCM symptom scores in the two groups before and after treatment，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后6.05±1.39①②7.70±1.26①組別治療組對照組N 20 20治療前13.50±2.16 13.15±2.08

2.3 2組患者治療前后潰瘍創(chuàng)面的長徑和短徑比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的長徑和短徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2組患者創(chuàng)面的長徑和短徑均較治療前明顯縮短，潰瘍創(chuàng)面均得到明顯改善（P＜0.05），且治療組患者對潰瘍創(chuàng)面的改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者治療前后AGEs及炎性因子水平比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者AGEs及炎性因子TNF-α及IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2組患者AGEs、TNF-α和IL-6水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組的降低程度均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 2組患者治療前后VEGF水平比較表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2組患者VEGF水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對VEGF水平的降低程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后潰瘍創(chuàng)面的長徑和短徑比較Table 2 Comparison of the maximum diameter and minimum diameter of ulcer wound surface in the two groups before and after treatment，l/cm）

表2 2組患者治療前后潰瘍創(chuàng)面的長徑和短徑比較Table 2 Comparison of the maximum diameter and minimum diameter of ulcer wound surface in the two groups before and after treatment，l/cm）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組N 治療后1.12±0.26①②1.84±0.40①20 20創(chuàng)面長徑治療前6.70±1.05 6.58±1.02治療后3.17±0.60①②4.46±0.89①創(chuàng)面短徑治療前2.78±0.76 2.71±0.73

表3 2組患者治療前后AGEs及炎性因子水平比較Table 3 Comparison of the levels of AGEs and inflammatory factors in the two groups before and after treatment ，ρ/（μg·L-1）]

表3 2組患者治療前后AGEs及炎性因子水平比較Table 3 Comparison of the levels of AGEs and inflammatory factors in the two groups before and after treatment ，ρ/（μg·L-1）]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組N 治療后3.07±0.52①②4.36±0.70①20 20 AGEs治療前92.08±10.64 93.26±10.78治療后44.82±3.14①②65.43±5.26①TNF-α治療前7.53±1.10 7.60±1.13治療后3.07±0.49①②5.35±0.82①IL-6治療前5.23±0.95 5.18±0.93

表4 2組患者治療前后VEGF水平比較Table 4 Comparison of VEGF level in the two groups before and after treatment ，ρ/（pg·mL-1）]

表4 2組患者治療前后VEGF水平比較Table 4 Comparison of VEGF level in the two groups before and after treatment ，ρ/（pg·mL-1）]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后198.57±33.26①②248.95±36.13①組別治療組對照組N 20 20治療前314.68±38.99 328.12±40.16

3 討論

糖尿病足潰瘍在中醫(yī)學無既定病名，根據(jù)其紅腫熱痛、出膿、壞死等臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)“消渴脫疽”、“脫癰”、“脫骨疽”、“脫骨疔”等病癥范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)認為消渴病患者陰虛火旺，煎熬津液，導致血液黏滯，運行不暢而致瘀，又或陰虛日久，陰損及陽，陽虛寒凝，而致血瘀；瘀血既成，壅阻絡道，氣血不能運行至四肢末端，肌膚、筋肉失于榮養(yǎng)，復遇誘因，則發(fā)為肢端破潰，而漸至壞疽。因此，寒凝、血瘀為本病病機的關鍵，故治療上強調(diào)整體論治，活血化瘀、溫經(jīng)通絡為中醫(yī)藥治療糖尿病足潰瘍的核心治則。

中藥藥液熏洗療法作為一種重要的傳統(tǒng)中醫(yī)外治法，其可直接通過藥液對患處進行浸泡，或者以熱蒸汽的形式進行熏蒸，刺激肢端病變的血管和神經(jīng)，進而擴張患肢血管，促進局部瘀滯的血脈重新恢復循環(huán)，起到疏經(jīng)通絡、調(diào)和氣血、活血止痛的作用[7]。溫經(jīng)通絡熏洗方是深圳市中醫(yī)院內(nèi)分泌科用于治療糖尿病足的經(jīng)驗方，驗之臨床卓有成效，其以當歸、桃仁及紅花為君，其中當歸生血活血，又能宣通氣分，使氣血各有所歸，而紅花能活血通經(jīng)，祛瘀止痛，凡瘀滯內(nèi)積，及經(jīng)絡不利諸證，皆其專主，桃仁則功擅破血祛瘀，三藥合用，具有活血化瘀、通絡止痛之功；以桂枝、花椒、威靈仙為臣，桂枝力擅宣通，花椒溫中散寒，威靈仙擅通經(jīng)絡，共起溫經(jīng)散寒通絡之功；佐以雞血藤、川牛膝引藥入絡，活血通經(jīng)；全方共奏活血化瘀、溫經(jīng)通絡之功，契合糖尿病足的中醫(yī)治則，用以臨床治療糖尿病足患者，療效顯著。同時，本課題組前期臨床觀察發(fā)現(xiàn)該方用于治療糖尿病相關的血管病變，能顯著促進患處的血液循環(huán)，改善患處缺血缺氧的狀況，提高神經(jīng)傳導速度，療效確切[8]。同時其可通過抑制神經(jīng)傳導速度的減慢，增強神經(jīng)細胞Na+-K+-ATP酶活性，發(fā)揮對糖尿病周圍神經(jīng)功能的改善作用，以及通過減弱糖尿病周圍神經(jīng)的神經(jīng)醛糖還原酶（AR）活性，減少山梨醇在神經(jīng)組織內(nèi)的堆積，進而阻礙神經(jīng)組織多元醇代謝這一通路，減少損傷性多元醇物質(zhì)的產(chǎn)生，從而發(fā)揮保護神經(jīng)的作用[7]。

同時現(xiàn)代多項臨床研究發(fā)現(xiàn)，以當歸、桃仁、紅花、桂枝等藥物為君藥的中藥湯劑用于治療糖尿病足患者，均可獲得較好的療效。如楊利劍等[9]發(fā)現(xiàn)當歸補血湯可改善血糖、血脂代謝紊亂，降低異常升高的糖化血紅蛋白、C肽、C反應蛋白水平，減輕肢端壞疽的癥狀，并能糾正升高的iNOS mRNA的表達，推測其能延緩高糖狀態(tài)下的足部病變，對糖尿病足有一定的保護作用。

本研究結(jié)果表明，辨證使用溫經(jīng)通絡熏洗方進行治療，并給予相應的健康護理，不但能顯著改善糖尿病足患者的臨床癥狀及體征，并且可以調(diào)節(jié)患者體內(nèi)炎性因子及生長因子的表達，促進創(chuàng)面的生長和愈合，起到治療糖尿病足潰瘍的作用，而且方法簡便，值得臨床推廣應用。