張晶晶， 李濤

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州貴陽550001；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州貴陽550001）

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是指慢性腎臟病（CKD）引起的腎小球濾過率下降，以及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，其具有多系統(tǒng)受累、病程時間較長、臨床表現(xiàn)多樣化、無相應(yīng)有效保守治療方法、病情發(fā)展到最終的尿毒癥期需以透析或者腎移植為治療手段等病情特點。慢性腎衰竭患者常因疾病所帶來的痛苦及其所導(dǎo)致的正常工作能力的喪失，以及高額醫(yī)療費用而造成的沉重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，大多數(shù)存在不同程度的心理障礙。馮敏等[1]的研究表明，抑郁、焦慮和恐懼是慢性腎衰竭患者最基本的心理障礙；周良柱[2]的研究發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)慢性腎衰竭患者的抑郁癥狀發(fā)生率較高；Tanaka K等[3]報道，慢性腎衰患者抑郁心理發(fā)生率為10%～66%。抑郁狀態(tài)主要表現(xiàn)為顯著而持久的心境低落、興趣的喪失、思維遲鈍、活動減少及意志減退，重癥者可伴有自殺觀念和行為，其中可有部分抑郁患者會出現(xiàn)幻覺和妄想[4]。Lopes A A等[5]的研究表明，抑郁與患者的病死率增加顯著相關(guān)。

即使給予慢性腎衰竭抑郁患者長期口服抗抑郁藥物治療，但仍有部分患者的心理障礙不能改善，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者及其家庭的生活，因此，及早有效地治療慢性腎衰竭患者的抑郁狀態(tài)對促進(jìn)患者病情的改善和生活質(zhì)量的提高具有重要的臨床實際意義。筆者以肝腎同治法為治療法則，采用《醫(yī)宗己任編》中滋水清肝飲加減治療該病，取得滿意的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2016年1月至2018年1月在貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科就診且確診的慢性腎衰竭CKD 4期（除外高鉀血癥、少尿患者）伴抑郁癥的60例患者為研究對象。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎衰竭的診斷參照王海燕[6]主編的《腎臟疾病》中關(guān)于CKD的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)；抑郁癥的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會精神科分會制定的《中國精神障礙分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]中關(guān)于抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)郁證的診斷參照1995年中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中郁病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證型為肝腎陰虛、肝郁氣滯。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述慢性腎衰竭的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)；②符合上述抑郁癥（郁證）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③貝克抑郁量表（BDI）[9]評分≥10分，但＜23分的輕度和中度抑郁；④中醫(yī)證型為肝腎陰虛、肝郁氣滯；⑤本人及其家屬同意參加本研究的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＞71歲的患者；②器質(zhì)性病變導(dǎo)致的精神障礙患者；③精神活動性物質(zhì)和非成癮藥物導(dǎo)致的抑郁患者；④甲狀腺功能亢進(jìn)或減退的內(nèi)分泌疾病患者；⑤不能正確回答問題，無法配合研究的患者；⑥家屬不愿意參加本研究的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 一般治療2組患者均給予CKD的一般治療，包括：病因治療、控制血壓和血糖、糾正水電解質(zhì)和酸堿代謝失衡、糾正貧血等。

1.5.2 對照組 在上述一般治療的基礎(chǔ)上給予草酸艾司西酞普蘭片（百適可）治療。用法：草酸艾司西酞普蘭片（百適可，山東京衛(wèi)制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080599），口服，每次5～10mg，每日1次，與早飯同服。

1.5.3 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上給予中藥滋水清肝飲加減治療。（1）草酸艾司西酞普蘭片（百適可）的用法用量同對照組。（2）中藥治療。滋水清肝飲加減方的組成：熟地黃15 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，酸棗仁10 g，山萸肉12 g，茯苓10 g，山藥12 g，柴胡15 g，梔子10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，川芎12 g，香附12 g，陳皮10 g，遠(yuǎn)志10 g，甘草6 g。每日1劑，常規(guī)煎取300mL，分早晚2次溫服。

1.5.4 療程及其他干預(yù)措施2組患者均以治療1個月為1個療程。其他干預(yù)措施：①對患者進(jìn)行病情講解，提高其對所患疾病的認(rèn)知，消除其對疾病本身的恐懼，增強其對穩(wěn)定病情的信心。②理解、關(guān)心患者，通過交談，鼓勵患者解放自己，傾訴其顧慮，使其內(nèi)心的痛苦及不良情緒盡可能得到宣泄。③鼓勵患者以積極向上心態(tài)適應(yīng)日常生活。④與家屬溝通，不僅是在病情上的溝通講解，而且向患者家屬講解需注意了解患者的心理情況，保證家屬與患者的情感交流。⑤通過合理的運動，以改善患者的身體狀況。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療前后BDI抑郁量表評分的變化情況，評價2組患者的臨床療效；觀察2組患者心電圖、大小便常規(guī)、肝腎功能及生命體征的變化情況，同時，采用治療藥物不良反應(yīng)量表觀察2組患者的不良反應(yīng)情況。

1.7 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療結(jié)束后BDI評分的減少率來評定抗抑郁的療效。計算公式為：BDI評分的減少率=（[治療前總分-治療后總分）/治療前總分]×100%。痊愈：BDI評分的減少率≥75%；顯效：50%≤BDI評分的減少率＜75%；有效：25%≤BDI評分的減少率＜50%；無效：BDI評分的減少率＜25%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的基線資料比較 治療組30例患者中，男18例，女12例；年齡35～69歲，平均（53.83±10.27）歲；病程2～6個月，平均（3.6±

1.5 ）個月。對照組30例患者中，男17例，女13例；年齡32～70歲，平均（53.32±10.4）歲；病程1.5～6個月，平均（4.1±1.1）個月。2組患者的性別、年齡、病程、文化程度、治療前的抑郁嚴(yán)重程度等方面基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較 表1結(jié)果顯示：治療1個月后，治療組的總有效率為80.0%，對照組為66.7%，組間比較，治療組的療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者臨床療效比較Table 1 Com parison of clinicalefficacy inthe two groups n（p/%）

2.3 2組患者治療前后BDI評分比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者BDI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者BDI評分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且治療組的下降作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后BDI評分比較Table 2 Comparison of BDIscores in the two groups before and after treatment（，s/分）

表2 2組患者治療前后BDI評分比較Table 2 Comparison of BDIscores in the two groups before and after treatment（，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組治療組N 30 30治療前18.32±2.24 16.52±4.38治療后13.10±4.28①11.76±3.88①②

2.4 2組患者治療前后肝腎功能指標(biāo)比較 表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和血肌酐（CREA）等肝腎功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的ALT、AST和CREA等肝腎功能指標(biāo)均無明顯變化，組內(nèi)治療前后及治療后組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 2組患者不良反應(yīng)情況比較 表4結(jié)果顯示：治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率為13.3%，對照組為53.3%，組間比較，治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組患者治療前后肝腎功能指標(biāo)比較Table 3 Com parison ofhepatic-renal function parameters in the two groups before and after treatment（）

表3 2組患者治療前后肝腎功能指標(biāo)比較Table 3 Com parison ofhepatic-renal function parameters in the two groups before and after treatment（）

組別對照組治療組N 30 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后ALT[J/（U·L-1）]33.4±9.7 34.5±8.6 32.5±7.6 34.1±8.1 AST[J/（U·L-1）]30.5±8.6 32.6±8.1 24.5±9.1 28.1±8.4 CREA[c/（μmol·L-1）]255.3±28.2 252.2±30.0 273.1±21.4 267.5±29.5

表4 2組患者不良反應(yīng)情況比較Table 4 Com parison ofadverse reaction in the two groups n（p/%）

3 討論

慢性腎衰竭患者由于病情發(fā)展、社會活動減少，以及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和家庭關(guān)系等情況，其抑郁狀態(tài)的發(fā)生率明顯增加。抑郁癥表現(xiàn)為以心境持續(xù)性低落為特征，嚴(yán)重危害患者的身心健康。中醫(yī)學(xué)雖然沒有抑郁癥的病名，但是根據(jù)其癥狀，可歸屬于“臟躁”、“郁證”、“百合病”、“梅核氣”等病證范疇。其中以郁證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抑郁癥的描述最為貼切。郁證病名首見于明代的《醫(yī)學(xué)正傳》，臨床證型以肝氣郁結(jié)最為多見，治則多以疏肝理氣為主。

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“夫心藏神，肺藏氣，肝藏血，脾藏肉，腎藏志，而此成形。志意通，內(nèi)連骨髓，而成身形五臟”。而《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》則曰：“腎藏志，志立則強于作用，能作用于內(nèi)，則技巧施于外矣?！碧茊⑹⒌萚10]認(rèn)為，志具有調(diào)節(jié)、控制各種心理活動的作用，是我們外在精神活動的集中體現(xiàn)。腎精充足，才可能表現(xiàn)為意志堅強，思維清晰，行為敏捷。腎藏志，心藏神，肝腎藏精血。肝腎藏精血以充養(yǎng)腦髓，只有精血充足，腦髓充盈，人的精神活動才能正常維持。人久病髓海空虛，精血暗虧，神失所養(yǎng)，故易發(fā)生抑郁。慢性腎衰竭患者常伴有腎虛表現(xiàn)。胡霞等[11]認(rèn)為，若腎精虧虛，或腎陽腎陰虛衰，不能化氣行水，也可導(dǎo)致腎中精、氣、水、瘀壅閉而致腎郁證?；颊邠?dān)心疾病進(jìn)展，故思慮過度，情緒低落，導(dǎo)致肝氣郁滯，氣郁化火，灼傷肝陰，而致肝陰虧虛。葉照林[12]指出，肝郁日久，化火傷陰，累及于腎，可導(dǎo)致肝腎陰虛，虛火旺盛，病久陰損及陽，而致陰陽俱虛。

肝腎陰虛患者表現(xiàn)為心情郁悶、情緒低落、膝腰酸軟、耳鳴等癥狀。肝腎同源，患者由于氣機不暢、肝氣郁結(jié)、失于疏泄，從而加重抑郁表現(xiàn)。因此，我們以肝腎生理及病理聯(lián)系為基礎(chǔ)，在治療上采用肝腎同治法治療抑郁癥，取得了滿意的療效?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”，從五行學(xué)說論證腎水生肝木的生理特性。歷代醫(yī)家對此也有較多的論述，如明代醫(yī)家李中梓結(jié)合臨床經(jīng)驗，提出“乙癸同源，肝腎同治”。而張璐在《張氏醫(yī)通》中提出：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血?！奔次迮K六腑之精藏于腎，腎精轉(zhuǎn)化為肝血，表明其一榮俱榮，一損俱損的關(guān)系。李中梓所言：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎?！试唬焊文I同治?！备文I為母子關(guān)系，且腎為先天之本，總?cè)碇庩?。腎陰虛發(fā)展容易導(dǎo)致肝陰虧虛，肝腎陰虛，陰虛化火擾神，思慮過度而致抑郁癥。

滋水清肝飲為清代高鼓峰所創(chuàng)方（出自《醫(yī)宗己任篇》）：“疏肝益腎湯，凡胃脘痛，大便秘結(jié)者，肝血虛也，此方主之，逍遙散所不能愈者，此方妙。柴胡、白芍、熟地、山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉，加歸身、酸棗仁、山梔”。該方為六味地黃湯和丹梔逍遙散化裁而成，滋補肝腎，清肝瀉火。六味地黃丸三補三瀉，協(xié)調(diào)陰陽，使陰血得氣而化生，陰得陽而生化，補而不壅滯，滋補肝腎，壯水制火[13]；丹梔逍遙散疏肝清熱，養(yǎng)血健脾，主治肝郁化火夾虛證，現(xiàn)代藥理研究[14]表明其具有顯著的抗抑郁作用；加入川芎調(diào)肝疏肝，香附疏肝解郁、理氣寬中，遠(yuǎn)志安神益智、解郁。諸藥并用，補瀉相輔相成，具有滋養(yǎng)腎陰、清肝瀉火之功效，用于治療腎陰不足、肝郁化火證?，F(xiàn)代藥理研究[15]表明，地黃有鎮(zhèn)靜作用，柴胡有解熱、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，梔子有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗驚厥作用，酸棗仁有顯著的鎮(zhèn)靜催眠和鎮(zhèn)痛作用。

本研究結(jié)果表明，對于肝腎陰虛、肝郁氣滯型慢性腎衰竭抑郁患者，服用滋水清肝飲能有效緩解患者的抑郁癥狀，療效確切且安全性高。首先，在療效方面，治療組的總有效率為80.0%，對照組為66.7%，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明經(jīng)過治療可使郁病得到改善。其次，在BDI評分方面，治療后2組患者BDI評分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且治療組對BDI評分的下降作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示經(jīng)治療后2組均有明顯的抗抑郁效果，且治療組對抑郁狀態(tài)的改善作用明顯優(yōu)于對照組。此外，在安全性方面，2組患者的肝腎功能均未發(fā)生明顯異常情況，只是在治療過程中出現(xiàn)了一些不良反應(yīng)，但均較輕，且在用藥期間無需特殊處理，患者的癥狀隨療程的延長逐漸消失；而2組的不良反應(yīng)情況比較，治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，說明采用滋水清肝飲治療具有較高的安全性。

綜上所述，以肝腎同治法為治則的滋水清肝飲對治療慢性腎衰竭抑郁癥患者是有效的，能在肝腎功能無明顯波動的情況下，使患者的生活質(zhì)量及臨床表現(xiàn)得到明顯改善，其療效明顯優(yōu)于單純西藥治療。同時，本研究也存在一些不足之處，如研究樣本較少，觀察療程較短，以及未知滋水清肝飲是否能大范圍、長時間使用等。對屬于不可逆性的CKD，多種危險因素均可影響患者腎功能情況，滋水清肝飲是否仍能在危險因素存在的情況下繼續(xù)使用，有待今后繼續(xù)深入研究。