梁智星 許佳

摘 ?要： 隨著醫(yī)改政策的不斷深化，單病種付費、總額付費等復合付費方式不斷完善，醫(yī)保拒付風險也在不斷提高，在這樣的背景下，亟需用精細化管理理念以及現(xiàn)代信息技術(shù)，推動醫(yī)院醫(yī)保管理轉(zhuǎn)型，構(gòu)成閉環(huán)高質(zhì)量管理模式。

關(guān)鍵詞：?醫(yī)院醫(yī)保;精細化管理;閉環(huán)管理;信息技術(shù)

中圖分類號：?TN948.61????文獻標識碼：?A????DOI：10.3969/j.issn.1003-6970.2019.09.048

本文著錄格式：梁智星，許佳. 現(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保精細化管理中的應用探討[J]. 軟件，2019，40（9）：209-211+232

Application Discussion of Modern Information Technology in Fine Management of Hospital Medical Insurance

LIANG Zhi-xing， XU Jia

（Lanzhou University the First Hospital， Lanzhou， Gansu 30000）

【Abstract】： With deepening of health care reform policy， the multiple payment methods， such as single disease payment and total payment， are constantly improving， and pay refusal risks of medical insurance has been increasing. Under the background， it is urgent to promote transformation of hospital medical insurance management with refined management concept and modern information technology， which forms a closed-loop high quality management model.

【Key words】： Hospital medical insurance; Fine management; Closed-loop management; Information technology

0??引言

近年來，國家級、省級、市級三級醫(yī)保信息平臺逐步完善，各個地區(qū)醫(yī)保業(yè)務(wù)量逐步上升，醫(yī)保支付作為醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的主要來源，長久以來面臨著醫(yī)保拒付的風險。同時，現(xiàn)代醫(yī)保支付方式越發(fā)多元化，公立醫(yī)院分級診療、綜合改革政策不斷深入，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的應用也越來越廣泛，在這樣的情況下，醫(yī)院所面臨的醫(yī)保拒付風險越來越大。因此，如何改變管理方式，持續(xù)提高醫(yī)保質(zhì)量，防范當下存在的拒付風險，就成為了現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)保管理需解決的主要問題。

1??推行精細化管理的必要性

從客觀的角度看，醫(yī)院醫(yī)保管理近些年的職能已經(jīng)從被動檢查，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃庸芾硪约百|(zhì)量控制，而受醫(yī)院自身條件以及各地醫(yī)改政策不斷推行等因素的影響，國內(nèi)許多醫(yī)院在信息化建設(shè)、人員構(gòu)成優(yōu)化、服務(wù)水平提升等方面都存在極大的差異。其主要體現(xiàn)在以下兩個方面：第一，在醫(yī)改背景下，院內(nèi)各項工作協(xié)調(diào)存在一定問題，醫(yī)院醫(yī)保管理工作在設(shè)計、執(zhí)行方面存在諸多不足之處，如藥學、醫(yī)務(wù)、護理等等部門，在權(quán)責劃分上存在較為嚴重的權(quán)責沖突等問題，醫(yī)院醫(yī)保管理措施的落實缺少一個良好的環(huán)境;第二，許多醫(yī)院醫(yī)保管理工作方式存在較大的“開放性”，工作中許多舉措處于不受控的狀態(tài)，醫(yī)保管理工作質(zhì)量難以持續(xù)提高^[1]。比如，醫(yī)用耗材無量化管理機制、輔助用藥管理隨意，導致相關(guān)評估、監(jiān)測工作無法落實。

精細化管理是目前應用較為廣泛的一種現(xiàn)代管理理念，在現(xiàn)代企業(yè)單位發(fā)展中有著較強的影響力，精細化管理大致可用四個字概括，即“精、準、嚴、細”。管理工作需有準確的數(shù)據(jù)參考，要有精準的計量方法，所有操作要細化，相關(guān)偏差需嚴格控制^[2]。醫(yī)院醫(yī)保精細化管理要明確具體管理目標、管理方法、調(diào)整方法、檢驗方法，保證管理目標能夠得以實現(xiàn)，從而解決新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理存在的新問題。

2 ?醫(yī)院醫(yī)保精細化管理的理解

管理工作的轉(zhuǎn)型、改革并不是一個一蹴而就的過程，而是需要遵循持續(xù)改進的步驟，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保管理實際，針對準確、正確的信息反饋，逐步開展變革，從而讓困擾醫(yī)院醫(yī)保管理工作的現(xiàn)實問題能得到解決。通過實踐、檢驗、改善，在此循環(huán)的過程中，不斷細化醫(yī)院醫(yī)保管理工作，從而讓其管理水平得到有效提高。醫(yī)院醫(yī)保精細化管理的主要目的，就是要持續(xù)降低醫(yī)保拒付率，逐步提高醫(yī)院收益，具體需要根據(jù)醫(yī)院自身實際情況以及醫(yī)改進程，合理的細化醫(yī)院醫(yī)保管理工作內(nèi)容、規(guī)程，并保證其得到有效執(zhí)行、落實、組織、協(xié)調(diào)、控制。在具體工作內(nèi)容上，既要注重醫(yī)院醫(yī)保管理形式研究，可應用SWOT工具對醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境進行分析，保證精細化管理的落實符合醫(yī)院管理工作實際情況，符合醫(yī)改新形勢^[3]。同時，要加強人員建設(shè)，引導工作人員學習精細化管理理念，從基礎(chǔ)管理、就醫(yī)管理、財務(wù)管理等多個方面，逐步滲透精細化管理。在具體的工作方法上，應該將信息技術(shù)作為改革基礎(chǔ)，為精細化管理措施的落實提供可靠的信息化支持。一方面，要利用信息技術(shù)實現(xiàn)精細化分析，創(chuàng)建出一個信息高效傳遞，無間共享的工作環(huán)境;另一方面，可用信息技術(shù)的控制功能以及提示功能，幫助臨床醫(yī)護人員落實工作舉措^[4]。

3??醫(yī)院精細化管理的具體作用

3.1提高醫(yī)院核心競爭能力

醫(yī)療改革的不斷深化，現(xiàn)代醫(yī)院逐步迎來了“全民醫(yī)?！毙滦蝿?，同時我國醫(yī)療保險制度也在不斷完善。醫(yī)院作為醫(yī)保服務(wù)的載體，作為醫(yī)保政策落實的主要執(zhí)行機構(gòu)，和醫(yī)療改革以及醫(yī)保發(fā)展有著密切關(guān)系，在二者不斷發(fā)展、變化的背景下，醫(yī)院也必須要優(yōu)化醫(yī)保管理方法，實現(xiàn)現(xiàn)代精細化管理^[5]。這也是現(xiàn)代醫(yī)院朝著規(guī)范化、標準化發(fā)展的必然需求，是醫(yī)院提高自身醫(yī)療水平、服務(wù)水平、核心競爭力的必然舉措。精細化管理理念由來已久，最初精細化管理理念脫胎于工業(yè)生產(chǎn)，該理念旨在讓工作中每一個執(zhí)行環(huán)節(jié)都盡可能的精確，所有工作必須要產(chǎn)生精確數(shù)據(jù)，同時也要有精確的數(shù)據(jù)作為參考，從而讓該工作系統(tǒng)中各個環(huán)節(jié)的效率、質(zhì)量得到有效提升。精細化管理理念的引入，可讓醫(yī)院醫(yī)保管理效率、質(zhì)量都能夠得到有效提升，讓醫(yī)院醫(yī)保管理每一項工作都能夠有法可依、有章可循^[6]。

3.2 提高醫(yī)院資源利用率

準確、精準的信息數(shù)據(jù)，是實現(xiàn)精細化管理的主要依據(jù)，精細化管理的落實有助于醫(yī)院各項資源的合理利用，如臨床用藥的合理利用。長久以來，我國許多醫(yī)院都存在較為嚴重的醫(yī)療資源浪費情況，如某公立醫(yī)院，在精細化管理落實初期，醫(yī)院對全員的科室、病例進行了檢查，檢查發(fā)現(xiàn)，各科室都存在或多或少的不合理用藥現(xiàn)象，部分診斷用藥不匹配，部分診斷用藥用量不合理，具體調(diào)查結(jié)果可見表1^[7]。而在精細化管理落實后，醫(yī)院加大了對醫(yī)藥管理的監(jiān)督力度，通過精細化管理小組的構(gòu)建，落實了醫(yī)療資源和醫(yī)保管理相關(guān)的績效考核措施、獎懲措施，結(jié)合精準的數(shù)據(jù)，調(diào)查資源浪費等情況，有效解決了醫(yī)院醫(yī)保管理中“跑、冒、滴、漏”等問題，醫(yī)務(wù)人員的工作效率也有了大幅度提升。

4??精細化管理落實需注意的問題

4.1革新觀念

理念是行為的先行主導，“粗放式”的管理思想，是導致醫(yī)院醫(yī)保管理水平低下的主要原因。因許多醫(yī)院醫(yī)保管理方式都以“傳統(tǒng)管理”模式為主，在管理的過程中缺少數(shù)據(jù)以及詳細的規(guī)程辦法，許多工作人員不能夠理解“精細化”管理的具體內(nèi)涵。針對這種情況，亟需通過培訓、會議來引導工作人員改變自身的工作觀念，并構(gòu)建相應的考核評價措施，保證工作人員能夠切實的理解精細化管理理念內(nèi)涵^[8]。

4.2 權(quán)責不清

精細化管理的本質(zhì)，就是讓各項工作能夠做到有章可循、有法可依，保證工作中的權(quán)責能夠落到實處。而目前多數(shù)醫(yī)院的管理方式都較為模糊，缺少一個具體的管理辦法，各個崗位的管理權(quán)責也相對模糊，存在職權(quán)交叉等問題，進而引發(fā)了作風松散、紀律松弛等等問題。對此，亟需根據(jù)實際情況，構(gòu)建完善的責任制度、問責機制，根據(jù)精細化管理目標來細化各個崗位的權(quán)責，從而讓醫(yī)保管理工作水平能夠得到提升。

5??基于信息技術(shù)醫(yī)院醫(yī)保精細化管理的設(shè)計以及應用

5.1門診

5.1.1??醫(yī)保政策和工作目標

在醫(yī)療管理方面，醫(yī)院需核對身份、合規(guī)收費、規(guī)范治療;在費用結(jié)算方面，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需定期對醫(yī)院門診處方進行審核，查處違規(guī)情況。隨著醫(yī)療信息平臺的構(gòu)建以及審核系統(tǒng)的應用，醫(yī)院醫(yī)保門診業(yè)務(wù)量也在不斷提升，同時醫(yī)院所面臨的醫(yī)保拒付金額也在逐步增加^[9]。因此，在醫(yī)診期間，要利用信息技術(shù)控制、提示讀卡、開方等等環(huán)節(jié)，避免門診醫(yī)師出現(xiàn)違規(guī)操作，從而有效控制醫(yī)保拒付風險。

5.1.2??具體業(yè)務(wù)流程

讀卡：提示就診對象門診處方違規(guī)現(xiàn)象，提示退休干部已經(jīng)確診的慢性疾病;開方：信息技術(shù)系統(tǒng)提示各病種的用藥量、用藥范圍;記賬：提示不同支付方式、診斷方式的合并，從而避免出現(xiàn)人員誤操作等問題。

5.1.3 ?管理具體流程

第一，基礎(chǔ)字典維護，根據(jù)并重構(gòu)建門診檢查、用藥字典，定期對其中字典進行維護，對新增項目進行納入;第二，構(gòu)建藥品用量字典，新增藥品單品，檢查藥品單品的最大用藥量是否正確，并定期更新;第三，構(gòu)建退休人員已經(jīng)確認的慢性病診斷結(jié)果字典，根據(jù)退休干部的實際申請情況，定期對字典進行維護;第四，構(gòu)建患者違規(guī)記錄字典，根據(jù)相關(guān)審核機構(gòu)的審核結(jié)果，對字典內(nèi)容進行更新、維護;第五，處方點評，定期對醫(yī)保門診處方進行點評，并定期反饋至醫(yī)師;第六，統(tǒng)計分析，根據(jù)醫(yī)師、病種、科室、項目、成因等維度，對違規(guī)處方進行分析，并有針對性的對管理工作進行監(jiān)督、引導^[10]。

5.2住院

5.2.1??醫(yī)保政策和工作目標

在醫(yī)療管理方面，醫(yī)院需要核對患者身份，規(guī)范醫(yī)保支付范圍，查處非醫(yī)?；鹬Ц斗秶淖≡盒袨?、診療行為，實現(xiàn)合理收費，實現(xiàn)準確申報。在費用結(jié)算方面，醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需要審核病人病例，拒付違規(guī)費用，考核費用實際情況，拒絕支付超支部分費用。隨著醫(yī)療改革的逐步深化，合規(guī)收費、成本控制、功能轉(zhuǎn)型、規(guī)范診療等要求，給醫(yī)院帶來了新的壓力，改進醫(yī)院費用管理機制、醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)管手段也勢在必行。對此，需要優(yōu)化科室在收費、病種申報方面的引導以及干預，盡可能減少違規(guī)情況，細化相關(guān)規(guī)程，讓病人能夠合理的應用醫(yī)?；?，以此來保證醫(yī)保收益率。

5.2.2??具體業(yè)務(wù)流程

第一，門診住院，門診醫(yī)師需根據(jù)實際情況，有選擇的引導患者住院治療，盡可能減少低標準住院的情況，在必要的情況下，住院引導需醫(yī)?？七M行適時干預;第二，入院辦理，入院辦理工作人員查驗患者醫(yī)保信息，并根據(jù)醫(yī)保信息，在入院登記界面選擇相應的身份類別;第三，身份審查，主管醫(yī)師需在旁核對其身份，并在其身份證復印文件上簽署核查結(jié)果;第四，診療，主管醫(yī)師根據(jù)相關(guān)規(guī)程進行診療，同時根據(jù)工作站提示內(nèi)容，落實大額醫(yī)療告知、自費知情通知、監(jiān)控項目申請等工作內(nèi)容;第五，病歷填寫，主管醫(yī)師根據(jù)工作站的提示內(nèi)容，填寫病歷內(nèi)容，并做好病歷歸檔工作;第六，申報，在出院前，主管醫(yī)師需開具出院醫(yī)囑，然后根據(jù)此對在醫(yī)保范圍內(nèi)的病種進行申報;第七，核對，住院相關(guān)工作管理人員，根據(jù)醫(yī)保審批結(jié)果，調(diào)整“三特”醫(yī)保項目的支付比例，同時也要根據(jù)病歷，對收費詳情進行核對，避免少收、漏收等問題;第八，出院，住院相關(guān)工作管理人員，復核醫(yī)保住院批復結(jié)果，并在信息系統(tǒng)中的結(jié)算頁面上，根據(jù)系統(tǒng)提示判定是否需要再次進行費用結(jié)算。

5.2.3 ?具體管理流程

第一，字典維護，醫(yī)保科根據(jù)醫(yī)保監(jiān)控項目以及醫(yī)?！叭亍表椖繕?gòu)建醫(yī)保病種字典，并定期對新增項目的助記碼進行更新、維護;第二，住院批復，主要在入院當天，入院后兩天等時間點，對病歷進行審核、診斷，對醫(yī)保金支付進行核對、判斷，并利用信息技術(shù)，將審核結(jié)果登記到入院登記界面、醫(yī)師工作站、費用結(jié)算界面;第三，醫(yī)保審批，利用信息系統(tǒng)，自動提取醫(yī)囑中的監(jiān)控項目以及三特項目，如輔助用藥、醫(yī)療耗材、限價材料、高費用項目，醫(yī)?？曝撠煂@些項目進行查看、審核，然后將審核結(jié)果傳遞至信息系統(tǒng)中，并根據(jù)實際情況，合理的進行干預、跟蹤，督促主管醫(yī)師落實相關(guān)工作;第四，病歷審核，由醫(yī)?？曝撠煟瑢徍送鈧v、手術(shù)病歷、高費用病歷等等內(nèi)容，以及專項檢查內(nèi)容，如若審核發(fā)現(xiàn)問題，后通過信息系統(tǒng)反饋至醫(yī)師;第五，病種審核，查看出院病歷的診斷情況以及質(zhì)量情況，根據(jù)其病種申報結(jié)果然后對費用以及結(jié)算方法進行審核，并利用信息系統(tǒng)，將審核反饋至醫(yī)師以及結(jié)算界面;第六，統(tǒng)計，對醫(yī)院內(nèi)各個科室、病種、項目進行統(tǒng)計、審核、分析，并將最終結(jié)果反饋至相關(guān)責任人，并定期在會議上通報。和門診的流程有諸多相似之處，住院管理依舊需構(gòu)成一個“審核→操作→統(tǒng)計→分析→改善”的閉環(huán)。

6??結(jié)語

綜上所述，精細化管理對于現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展來說有著至關(guān)重要的作用，尤其是在醫(yī)改形勢逐步深化的今天，“全民醫(yī)?！睂︶t(yī)院醫(yī)療管理工作提出了新的要求，相關(guān)從業(yè)者對信息技術(shù)、精細化管理要有足夠認識，并將其落實在實際工作中，這樣才能提升醫(yī)院醫(yī)保管理水平。

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