趙良平　王莉　古小松

摘要：醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的改革和改進(jìn)是培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)生的基礎(chǔ)。除了傳統(tǒng)講授式教學(xué)模式，目前有多種新的教學(xué)方法和教學(xué)理念更符合時(shí)代進(jìn)步的需求。不同的教學(xué)方法具有不同的側(cè)重點(diǎn)和優(yōu)勢，其在臨床的應(yīng)用也不盡相同。但這些教學(xué)方法有利于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神，是培養(yǎng)新時(shí)代醫(yī)學(xué)人才的必然要求。因此，本文主要總結(jié)問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法、迷你臨床演練評估法、六步教學(xué)法PDCA循環(huán)法在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用情況，旨在為我國醫(yī)學(xué)教育提供參考。

關(guān)鍵詞：教學(xué)方法;醫(yī)學(xué)教育;自主學(xué)習(xí);團(tuán)隊(duì)資源;創(chuàng)新精神

中圖分類號：R687.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.19.011

文章編號：1006-1959（2019）19-0032-04

Application Research of Different Teaching Methods in Medical Education

ZHAO Liang-ping，WANG Li，GU Xiao-song

（Department of Cardiology，the Second Affiliated Hospital，Suzhou University，Suzhou 215004，Jiangsu，China）

Abstract：The reform and improvement of medical teaching methods is the basis for cultivating excellent clinicians. In addition to the traditional teaching mode， there are many new teaching methods and teaching concepts that are more in line with the needs of the times. Different teaching methods have different focuses and advantages， and their clinical application is not the same. However， these teaching methods are conducive to giving play to students' subjective initiative and cultivating students' innovative spirit， which is an inevitable requirement for cultivating medical talents in the new era. Therefore， this paper mainly summarizes the problem-based teaching method， the case-based teaching method， the team-based teaching method， the mini clinical practice evaluation method， and the six-step teaching method PDCA circulation method in medical education. Provide reference for medical education in China.

Key words：Teaching methods;Medical education;Independent learning;Team resources;Innovative spirit

隨著時(shí)代發(fā)展和進(jìn)步，人們對身心健康的需求越來越迫切，對臨床醫(yī)生綜合能力的要求越來越高。一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生不僅需要具備扎實(shí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和縝密的臨床思維，還要具備一定的科研能力，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，為醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供循證證據(jù)。這就對醫(yī)學(xué)生的教育提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。目前我國多數(shù)醫(yī)學(xué)院校仍采用傳統(tǒng)的講授式教學(xué)方法，教師課堂講授，學(xué)生聽講，師生交流少，學(xué)生自主學(xué)習(xí)能動(dòng)性不足，不利于學(xué)生思維的發(fā)展和自主能力的培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)生教學(xué)方法的改革和改進(jìn)既要吸收國外優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，又要結(jié)合我國學(xué)生的特點(diǎn)，取其精華，去其不足，找到符合我國國情的教學(xué)方法。為此，本文綜合我國目前常用的幾種教學(xué)方法的應(yīng)用情況，闡明不同教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)教育中的優(yōu)缺點(diǎn)及學(xué)生獲益情況。

1以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）

我國傳統(tǒng)的教學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為“師者，傳道授業(yè)解惑也”，教師擁有絕對的權(quán)威，決定教學(xué)的內(nèi)容和方法，學(xué)生只能被動(dòng)的接受學(xué)習(xí)和考試。PBL是一種以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為中心，以小組為單位圍繞臨床問題進(jìn)行討論的教學(xué)方式。學(xué)生通過查閱書籍、期刊、網(wǎng)絡(luò)以及和其他人討論等途徑來解決問題。其核心思想是將問題作為學(xué)習(xí)和整合新知識的起點(diǎn)。在PBL教學(xué)模式中，教師和學(xué)生的角色發(fā)生了轉(zhuǎn)換，其以學(xué)生為主體，以問題為中心，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主觀能動(dòng)性[1]。

20世紀(jì)80年代，PBL教學(xué)模式在北美獲得了快速發(fā)展，逐步完善形成完整、科學(xué)、成熟的教學(xué)模式。之后在全世界范圍內(nèi)迅速發(fā)展，現(xiàn)已得到世界醫(yī)學(xué)教育界的肯定，目前已有37個(gè)國家使用這種教學(xué)方法[2]。1997年，香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院正式開始實(shí)行PBL教學(xué)模式，目前該教學(xué)模式占該校全部醫(yī)學(xué)教育的2/3。1986年，我國上海第二醫(yī)科大學(xué)和西安醫(yī)科大學(xué)（現(xiàn)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部）首次引進(jìn)PBL[3]，之后只是小規(guī)模實(shí)施，并未在全國范圍內(nèi)開展。近期我國有小樣本研究顯示，與傳統(tǒng)講授式教學(xué)模式相比，PBL在提高醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師基礎(chǔ)理論知識和實(shí)踐技能方面更占優(yōu)勢[4]。因此，總體上PBL在我國仍處于起步階段，有待于進(jìn)一步的發(fā)展。

2以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）

CBL教學(xué)法是以案例為基礎(chǔ)，引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生圍繞案例開展討論的一種討論式教學(xué)法，由PBL教學(xué)法發(fā)展而來[5，6]。該教學(xué)法首先要選擇典型的案例，讓學(xué)生提前準(zhǔn)備知識和早期接觸患者，綜合運(yùn)用多學(xué)科知識進(jìn)行思考，為后續(xù)小組討論擬出該案例分析要點(diǎn)和討論提綱。案例選擇要以“全人”為中心，遵守醫(yī)學(xué)倫理，按照當(dāng)前“生物-心理-社會”的醫(yī)學(xué)發(fā)展模式，適度融入人文思想，體現(xiàn)人與社會和諧發(fā)展的健康理念[7]。在教師的引導(dǎo)下進(jìn)行多個(gè)階段討論，學(xué)生提出案例中的重點(diǎn)、難點(diǎn)、疑點(diǎn)及問題，盡量做到每個(gè)學(xué)生都發(fā)言，針對不同的問題由教師逐一引導(dǎo)和點(diǎn)評。最后對案例進(jìn)行歸納和解析，做出正確的臨床診斷和鑒別診斷，并對討論中遇到的共性問題進(jìn)行詳細(xì)答疑[8]。在CBL教學(xué)法中，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生如何發(fā)現(xiàn)問題、探索研究問題、獨(dú)立解決問題的能力和技巧。

在實(shí)際教學(xué)過程中，通常將CBL和PBL相結(jié)合，最大限度的提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主觀能動(dòng)性，提高學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力和科學(xué)思維能力。韓錦等[9]研究顯示，在腎內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中，應(yīng)用CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法組學(xué)生的學(xué)習(xí)成績和滿意度明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)法組，提示CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法更能提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性，有利于提高學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力。姚運(yùn)紅等[10]研究表明，在腫瘤病理教學(xué)中，CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式更受學(xué)生的歡迎，能明顯激發(fā)學(xué)生對腫瘤學(xué)習(xí)的熱情，較好地掌握腫瘤的重點(diǎn)內(nèi)容，也有助于提高學(xué)生的臨床思維能力。因此，CBL、PBL以及二者聯(lián)合的教學(xué)方法符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向，非常值得進(jìn)一步推廣。

3以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（TBL）

TBL教學(xué)法是2002年美國教育學(xué)家Larry Michaelsen等在PBL的教學(xué)模式基礎(chǔ)上提出的一種新型教學(xué)模式，并逐漸引入高等醫(yī)學(xué)教育中[11]。TBL教學(xué)模式是以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，通過課前預(yù)習(xí)和學(xué)習(xí)效果測試等形式讓團(tuán)隊(duì)成員掌握相關(guān)理論知識，并在教師的指導(dǎo)下開展團(tuán)隊(duì)討論，解決相關(guān)實(shí)際問題。這種學(xué)習(xí)方法使學(xué)生由被動(dòng)接受教師課堂宣講轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^課前自主學(xué)習(xí)和小組討論來掌握相關(guān)知識，有助于學(xué)生利用團(tuán)隊(duì)資源進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，利于將學(xué)生培養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)者。TBL的成功實(shí)施需要四個(gè)重要因素：①合理組建并管理團(tuán)隊(duì);②強(qiáng)化學(xué)生責(zé)任意識;③進(jìn)行頻繁且及時(shí)有效的反饋;④設(shè)計(jì)可推進(jìn)小組合作學(xué)習(xí)及小組發(fā)展的適宜任務(wù)。四個(gè)因素相輔相成，缺一不可。

目前國內(nèi)對于TBL研究不多，其應(yīng)用也處于起步階段。顧取良等[12]研究顯示，與LBL相比，醫(yī)學(xué)本科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程中應(yīng)用TBL 教學(xué)對教學(xué)效果有促進(jìn)作用。蒙山等[11]報(bào)道，TBL教學(xué)法相比于傳統(tǒng)教學(xué)法更有助于提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和臨床思維能力，符合本科醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)目標(biāo)要求。楊黎黎等[13]研究顯示，在醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課程中開展TBL教學(xué)有利于提高醫(yī)學(xué)生實(shí)驗(yàn)?zāi)芰途C合培養(yǎng)質(zhì)量。陳健等[14]報(bào)道，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，TBL教學(xué)法更利于提高醫(yī)學(xué)生分析、解決臨床實(shí)際問題的能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的批判性思維能力。需要說明的是，以上研究的樣本量均較小，但均已證實(shí)TBL在醫(yī)學(xué)教育中的優(yōu)越性。今后還需要更大樣本量、更多中心的研究以探究TBL在醫(yī)學(xué)教育中的作用。

4迷你臨床演練評估（Mini-CEX）

Mini-CEX是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會發(fā)展出的一套評估臨床技能的測評工具，廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)院校，適用于臨床醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師[15]。Mini-CEX為迷你型的多次重點(diǎn)式評估。在門診、急診或住院工作中，由一位主治醫(yī)師直接觀察住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師對病人的醫(yī)療行為，結(jié)束觀察后詢問學(xué)員有關(guān)患者的診斷和治療計(jì)劃，再進(jìn)行評分并及時(shí)給予反饋。評測內(nèi)容包括，醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體表現(xiàn)。Mini-CEX考核內(nèi)容全面、與臨床工作貼近、耗時(shí)少、操作簡單易行，可以在帶教中促進(jìn)師生的互動(dòng)和共同學(xué)習(xí)，并能進(jìn)行即時(shí)評估，根據(jù)評估效果改良帶教方法，起到激發(fā)學(xué)生興趣，開發(fā)學(xué)生潛力和鞏固臨床技能的作用[16]。

近年來，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校將Mini-CEX 應(yīng)用于各種臨床能力帶教和考核中，顯示出良好的激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造潛能的作用。黃炯華等[15]研究顯示，與傳統(tǒng)的臨床見習(xí)帶教方法相比，Mini-CEX帶教訓(xùn)練可明顯提高學(xué)生見習(xí)后的各項(xiàng)考評成績，而且學(xué)生對教學(xué)滿意度更高，提示運(yùn)用Mini-CEX方案進(jìn)行帶教，能有效提高教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)教學(xué)相長。劉紅丹等[17]以消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)生為研究對象，評估Mini-CEX和傳統(tǒng)臨床帶教的差異，結(jié)果顯示，Mini-CEX組學(xué)生在問診能力、體格檢查、臨床診斷、診治方案、操作技能、溝通策略、整體表現(xiàn)7項(xiàng)核心能力評估合格率顯著髙于傳統(tǒng)帶教組，7項(xiàng)核心能力考核認(rèn)可率均髙于71%，提示Mini-CEX能夠簡便有效地提高實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床綜合能力，并且高質(zhì)量地完成臨床培訓(xùn)，對醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)起一定作用。

5 PDCA循環(huán)法

PDCA循環(huán)法是質(zhì)量管理的一種重要方法，同樣適用于醫(yī)學(xué)生教學(xué)管理。P表示計(jì)劃（Plan），D表示執(zhí)行（Do），C表示檢查（Check），A表示處理（Action）。具體而言，計(jì)劃階段要求了解現(xiàn)狀并尋找問題，制定切實(shí)可行的計(jì)劃或方案。而執(zhí)行階段要求按規(guī)章和計(jì)劃辦事，在實(shí)踐中落實(shí)計(jì)劃條款。檢查階段則是找出計(jì)劃和實(shí)際的差距，進(jìn)行效度的評估。處理階段則是將成功方法的納入標(biāo)準(zhǔn)，不成功的留待下一循環(huán)去解決。將PDCA循環(huán)法用于醫(yī)學(xué)生教學(xué)能有效提升醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)和臨床綜合素質(zhì)，使教師教學(xué)相長，并使教學(xué)管理實(shí)現(xiàn)正規(guī)化，值得在醫(yī)學(xué)教育中進(jìn)行推廣，從而達(dá)到提高臨床教學(xué)質(zhì)量的目的[18]。

近年來，我國部分醫(yī)學(xué)院校引入PDCA循環(huán)教學(xué)法，取得了一定的成果。江小燕等[19]研究顯示，與傳統(tǒng)帶教制相比，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理方法帶教的醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)滿意度得分和出科考核成績更高。王壽翠等[20]報(bào)道，應(yīng)用PDCA管理模式帶教能有效提高醫(yī)學(xué)生職業(yè)防護(hù)能力，減少職業(yè)暴露率，同時(shí)，提高了醫(yī)學(xué)生對教學(xué)的滿意度。樂燕娜等[21]和汪恒等[22]研究顯示，PDCA循環(huán)管理法在七年制和八年制醫(yī)學(xué)生教學(xué)管理中發(fā)揮一定作用，有利于大幅度提高學(xué)生的基礎(chǔ)理論、臨床能力和科研能力，實(shí)現(xiàn)本、碩、博的無縫鏈接和平穩(wěn)過渡。PDCA循環(huán)還可應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育中，通過發(fā)現(xiàn)教育中的不足，加以調(diào)整，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，使醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育持續(xù)改進(jìn)，形成一個(gè)良性循環(huán)，從而提高醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)[23]。

6六步教學(xué)法（STA）

STA是解決日常工作和生活中各種問題的常用方法，包括界定問題、分析問題、規(guī)劃方案、決策方案、執(zhí)行方案、評估問題[24，25]。源自美國約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院所出版的醫(yī)學(xué)教育課程，將STA延伸到醫(yī)學(xué)教學(xué)中，同樣簡便、有效、實(shí)用[26]。六個(gè)步驟包括：確認(rèn)問題及一般性需求、評估學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)需求、確定學(xué)習(xí)目標(biāo)、擬定教學(xué)方法、進(jìn)行實(shí)務(wù)教學(xué)、評估學(xué)習(xí)成效與計(jì)劃執(zhí)行情況。在臨床教學(xué)中，“PACACR”教學(xué)方式是對常規(guī)STA進(jìn)一步改進(jìn)，即“征求問題P（problem）、匯總分析A（analyze）、教學(xué)與交流C（communication）、見習(xí)實(shí)踐A（action）、反饋歸納C（conclude）、再創(chuàng)新R（re-innovation）”[26]。這兩種方法均以醫(yī)學(xué)生為中心，由淺入深、循序漸進(jìn)、理論與實(shí)踐相結(jié)合、學(xué)習(xí)討論與思考相互滲透，利于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、激活學(xué)習(xí)思維路徑、發(fā)揮主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)新時(shí)代醫(yī)學(xué)人才。

趙文娟等[27]研究顯示，基于STA設(shè)計(jì)的腫瘤科護(hù)士姑息照護(hù)培訓(xùn)課程，能明顯提高護(hù)士的知識水平和服務(wù)態(tài)度，提高學(xué)員對課程的總體評價(jià)得分，提示STA培訓(xùn)模式符合臨床護(hù)士的需要，提高了腫瘤科護(hù)士的姑息照護(hù)水平。田慶超等[26]以見習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生為研究對象，分為單純PDCA 教學(xué)組和STA+PDCA 教學(xué)組，結(jié)果顯示，STA+PDCA 教學(xué)組學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)成績明顯優(yōu)于單純PDCA 教學(xué)組，提示STA和PDCA 循環(huán)法有效結(jié)合能更好的體現(xiàn)以學(xué)生為中心，提高教學(xué)效果。因此，STA極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，從教學(xué)模式上樹立了學(xué)生在教學(xué)中的主體地位，避免了教師“滿堂灌”的現(xiàn)象，利于教學(xué)相長。但要將STA的優(yōu)勢發(fā)揮到最大，需要教師切實(shí)處理好教師引導(dǎo)與學(xué)生主體的關(guān)系，學(xué)會靈活運(yùn)用[28]。

7總結(jié)

醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的改革和改進(jìn)是培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)生的必然要求。盡管目前多數(shù)醫(yī)學(xué)院校仍以傳統(tǒng)講授式教學(xué)模式為主，但許多新的教學(xué)方法和理念的出現(xiàn)為我國醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展提供了新的機(jī)遇，這也更符合時(shí)代進(jìn)步的需求。PBL、CBL、TBL、Mini-CEX、PDCA循環(huán)法、STA等，僅是其中的一部分。新的教學(xué)方法的共同點(diǎn)是“以學(xué)生為主體，以問題為中心，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鼓勵(lì)自主學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)創(chuàng)新”，其目的是培養(yǎng)新時(shí)代醫(yī)學(xué)人才。

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