趙嘉璐 劉晶 高云霞

【摘要】 ?隨著公立醫(yī)院績效考核工作的推進(jìn)，加強(qiáng)成本費(fèi)用的管理成為公立醫(yī)院的重點(diǎn)目標(biāo)。作業(yè)成本法作為一種成本核算方法，因能更準(zhǔn)確地分配成本，更科學(xué)地分配資源、分析盈利，在公立醫(yī)院一定范圍內(nèi)得到推廣使用。文章以R醫(yī)院作業(yè)成本法實(shí)施為例，結(jié)合訪談和問卷調(diào)查的方法，較為系統(tǒng)地梳理了影響作業(yè)成本法實(shí)施的內(nèi)外部環(huán)境因素，為公立醫(yī)院進(jìn)一步有效運(yùn)用和推廣作業(yè)成本法提供了參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 ? 作業(yè)成本法;公立醫(yī)院;實(shí)施環(huán)境

【中圖分類號】 ?F234 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 ?A ?【文章編號】 ?1002-5812（2019）18-0089-03

一、 引言

2019年1月，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，開始了以績效考核撬動公立醫(yī)院改革。由于體制的特殊性，傳統(tǒng)公立醫(yī)院對成本費(fèi)用的管理重視不夠，醫(yī)院成本核算體系相對簡單，間接費(fèi)用的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)混亂、隨意性強(qiáng)，從而造成了公立醫(yī)院定價不盡合理等問題。作業(yè)成本法是以作業(yè)為依據(jù)分配成本核算對象的一種現(xiàn)代成本計(jì)算方法，不僅有利于成本控制，還兼顧了成本核算過程中的及時調(diào)整控制以及醫(yī)療資源的節(jié)能利用[1]。目前全國范圍內(nèi)已有多家醫(yī)院試點(diǎn)推行作業(yè)成本法，但絕大多數(shù)醫(yī)院仍處于單一科室或醫(yī)療項(xiàng)目試點(diǎn)實(shí)施階段，醫(yī)院整體推行的情況較少，方法的拓展推廣還有待進(jìn)一步的考察論證。

R醫(yī)院地處上海市黃浦區(qū)，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的三級甲等綜合性醫(yī)院。醫(yī)院現(xiàn)有兩個院區(qū)，共設(shè)有45個臨床學(xué)科和9個公共學(xué)科，核定床位1 693張，全院職工3 776人。作為國內(nèi)較為知名權(quán)威的公立醫(yī)院，R醫(yī)院深入貫徹落實(shí)國家和上海市醫(yī)改精神，積極推行數(shù)字化醫(yī)療流程管理，通過加強(qiáng)精細(xì)化管理手段，不斷提升醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量。為優(yōu)化重組醫(yī)院現(xiàn)存的資源，R醫(yī)院圍繞作業(yè)成本法開展新的成本效益激勵和約束機(jī)制，以調(diào)動員工及科室工作積極性，從而提高醫(yī)院的綜合實(shí)力。

二、R醫(yī)院作業(yè)成本法實(shí)施基本狀況

國內(nèi)醫(yī)院尚處于作業(yè)成本法初步實(shí)踐階段，絕大多數(shù)醫(yī)院會先進(jìn)行一段時間的試點(diǎn)實(shí)施，再考慮依據(jù)其經(jīng)驗(yàn)效果進(jìn)行整體的推廣。鑒于CT檢查項(xiàng)目的成本價值和技術(shù)含量較高，在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中占據(jù)較為重要的地位，且成本數(shù)據(jù)易于全面獲取，醫(yī)療項(xiàng)目核算中需要二次分?jǐn)偟臄?shù)據(jù)所占比重較大，R醫(yī)院于2018年5月選取CT檢查項(xiàng)目試點(diǎn)實(shí)施作業(yè)成本法。在作業(yè)成本法試點(diǎn)實(shí)施期間，醫(yī)院在多方面配套工作上做了多方努力，例如同步強(qiáng)化了信息系統(tǒng)的建設(shè)以及人員的培訓(xùn)。經(jīng)過近一年的試點(diǎn)實(shí)施，目前院方對全面實(shí)施持審慎態(tài)度。因此，總結(jié)作業(yè)成本法在試點(diǎn)階段的成果經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而完善作業(yè)成本法在醫(yī)院的整體推行，成為該醫(yī)院管理層考慮的重點(diǎn)事宜。

本文以R醫(yī)院召開院內(nèi)管理經(jīng)驗(yàn)交流會議為契機(jī)，進(jìn)行了深度訪談和問卷調(diào)查。通過對R醫(yī)院的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)與項(xiàng)目參與者的訪談，我們了解到過去一年內(nèi)CT項(xiàng)目作業(yè)成本法的實(shí)施仍然有較大的提升空間。如多數(shù)人員是首次接觸作業(yè)成本法，對實(shí)施的個別理念或細(xì)節(jié)尚不明確;同時醫(yī)院配套制度的構(gòu)建尚不完善，大多數(shù)人思維尚未從傳統(tǒng)核算方法中轉(zhuǎn)變過來，對成本缺乏管理意識;改革壓力較小使得從上至下推行的積極性不高。而針對是否要進(jìn)一步推廣作業(yè)成本法，眾人也表現(xiàn)出不同的態(tài)度。對此，我們在訪談的基礎(chǔ)上，從實(shí)施的內(nèi)外部環(huán)境視角設(shè)計(jì)了調(diào)研問卷。

此次調(diào)查共發(fā)放500份調(diào)查問卷，收到有效問卷457份。被訪者的性別、學(xué)歷、職稱、崗位、職位、工作年限分布狀況如下頁圖1所示。

受訪者對R醫(yī)院成本核算方式了解程度分析：32%的受訪者對醫(yī)院的財(cái)務(wù)核算體系非常了解或了解較多，僅8%的受訪者表示完全不了解，超過7成的受訪者對于醫(yī)院CT項(xiàng)目引入了作業(yè)成本法有了解。對于R醫(yī)院傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)核算體系的滿意程度方面，14%的受訪者表示非常滿意，25%比較滿意，非常不滿意的近10%。由于作業(yè)成本法已經(jīng)在提高核算精度和優(yōu)化績效管理等方面發(fā)揮了初步的優(yōu)勢，因而在對試點(diǎn)作業(yè)成本法運(yùn)用有所了解的對象中，對作業(yè)成本法的計(jì)量體系非常滿意和比較滿意的占比分別達(dá)到18%和32%，略高于傳統(tǒng)財(cái)務(wù)核算體系。對于是否支持R醫(yī)院全面引入作業(yè)成本法這一問題，支持者略高于反對者。

影響作業(yè)成本法實(shí)施的環(huán)境因素包括內(nèi)部和外部的因素，我們依據(jù)訪談的結(jié)果將其進(jìn)一步細(xì)分，以調(diào)查員工受不同環(huán)境因素的影響程度。具體調(diào)查結(jié)果如下頁圖2、圖3所示。后續(xù)統(tǒng)計(jì)將考慮調(diào)查者身份、職位的差異對實(shí)施環(huán)境因素選擇的細(xì)致差別。

三、影響作業(yè)成本法實(shí)施的具體環(huán)境因素

目前公立醫(yī)院處于醫(yī)改的進(jìn)程之中，所面臨外部環(huán)境的影響大致相同，對外部因素研究結(jié)論也比較一致，包括醫(yī)院面臨的政策環(huán)境和競爭壓力。不同于高層管理者認(rèn)為外部環(huán)境偏重要，80%的中層管理者與普通員工對于內(nèi)部環(huán)境的敏感度更高。對此，我們著重將內(nèi)部環(huán)境分為醫(yī)院的客觀條件與主觀環(huán)境氛圍兩個維度加以討論。

（一）政策環(huán)境和競爭壓力

中高層管理者一致認(rèn)為，政府的政策導(dǎo)向是驅(qū)使其變革最強(qiáng)有力的動因。當(dāng)前處于醫(yī)改的深水區(qū)，由于醫(yī)院的特殊體制，需要進(jìn)一步發(fā)揮政府的引導(dǎo)功能，通過制定相關(guān)政策、推行成功試點(diǎn)樣本等途徑，推動作業(yè)成本法在醫(yī)院的實(shí)施，督促醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者切實(shí)踐行醫(yī)改方針。

88%的中高層管理者表示，醫(yī)療行業(yè)的競爭壓力同樣會促使公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者邁出改革步伐。據(jù)相關(guān)資料，截至2017年底全國已有1.8萬家民營醫(yī)院，其規(guī)模大大超過了公立醫(yī)院的1.2萬家。隨著民營醫(yī)院的日趨壯大，公立醫(yī)院內(nèi)部核算簡單和服務(wù)效率低下的弊端將愈發(fā)明顯。為適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)競爭態(tài)勢，結(jié)合《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》的實(shí)施，公立醫(yī)院必須優(yōu)化資源配置，積極尋找進(jìn)行成本管理和預(yù)算控制的有效方法。

（二）資源配置客觀條件

客觀條件指施行作業(yè)成本法所需的資源配置與相應(yīng)的實(shí)施成本，該因素更大程度地影響中層管理者的判斷。作業(yè)成本法的實(shí)施并不是簡單地改變會計(jì)核算的規(guī)制，它需要諸多附加的資源配置。無論管理層還是普通員工普遍認(rèn)為配置較高的信息化水平和專業(yè)人員不可或缺。高集成化的信息系統(tǒng)能夠?qū)⑨t(yī)院的HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)，以及醫(yī)院不斷創(chuàng)新引入的微信支付、一站式自助機(jī)等支付平臺信息加以統(tǒng)一整合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥物、人力等多方面的有序溝通[3]。隨著內(nèi)部信息的溝通共享越發(fā)流暢便捷，醫(yī)院應(yīng)科學(xué)合理地構(gòu)建作業(yè)成本法實(shí)施過程中的多元化、個性化動因庫，從而使成本從資源動因到成本動因的分配更加有據(jù)可循。當(dāng)前R醫(yī)院運(yùn)營中的作業(yè)成本法尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化制度規(guī)范，專業(yè)人才能夠幫助醫(yī)院結(jié)合實(shí)際科室安排和醫(yī)療服務(wù)分類構(gòu)建作業(yè)庫，設(shè)計(jì)作業(yè)成本分配流程。因此，醫(yī)院在資源配置方面應(yīng)著重建設(shè)能夠加大組織覆蓋范圍和成本數(shù)據(jù)跟蹤的全面集成化信息系統(tǒng)，積極引入專業(yè)復(fù)合型人才。

有75%的中高層管理者認(rèn)為，資金支持力度是醫(yī)院改革的基礎(chǔ)。R醫(yī)院主要資金來源于政府的財(cái)政撥款。目前我國正在探索醫(yī)改融資渠道，提倡借鑒發(fā)達(dá)國家醫(yī)院成熟的融資模式，如TOT模式、BOT模式、PFI模式等。在此背景下，一些藥企紛紛涉足醫(yī)院，雙方通過整合資源、互惠共贏，共同探索打造現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)作模式和管理體制。

相較于中層管理者及普通員工，高層管理者對于實(shí)施作業(yè)成本法重要性的認(rèn)同感更強(qiáng)。成本核算方法的改革不是一蹴而就，需要大量的時間成本和資金成本的支撐，這在一定程度上能夠幫助醫(yī)院克服短期成本效益不均衡的困難。從部分醫(yī)院的實(shí)施情況看，往往比預(yù)期的時間要長。而多數(shù)醫(yī)院在實(shí)施過程還需同時兼顧其他創(chuàng)新項(xiàng)目，這使得作業(yè)成本法從實(shí)施到達(dá)到規(guī)劃目標(biāo)的時間加長，時間成本進(jìn)一步增加。足夠的資金支持便于軟硬件設(shè)備購買、系統(tǒng)安裝調(diào)試、專業(yè)人才引進(jìn)、財(cái)會人員指導(dǎo)培訓(xùn)等各項(xiàng)工作的開展，為醫(yī)院作業(yè)成本法的實(shí)施提供物質(zhì)保障。

（三）各層次人員主觀環(huán)境氛圍

調(diào)查結(jié)果進(jìn)一步顯示，人是影響作業(yè)成本法有效實(shí)施的最重要因素。外部的政策、競爭環(huán)境和資金實(shí)力促使高層管理者做出合理選擇，而中層管理者作為專業(yè)人員發(fā)揮其專業(yè)作用，加以普通員工的積極配合，自上而下協(xié)調(diào)推動作業(yè)成本法的有效實(shí)施。

據(jù)調(diào)查，院長等醫(yī)院相關(guān)高層對成本核算方法變革的支持，將極大地影響整個醫(yī)院推動實(shí)施作業(yè)成本法的積極性與有效性。美國學(xué)者Darin S.通過對美國各地醫(yī)院的150位CFO的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)CFO對使用作業(yè)成本法的態(tài)度將影響作業(yè)成本法實(shí)施的效果[4]。Cristina等學(xué)者在研究作業(yè)成本法實(shí)施效果時提出，最高管理層在企業(yè)會計(jì)核算方法變革時的態(tài)度，會對是否會增加企業(yè)在此方面的投資起到?jīng)Q定性作用，否則作業(yè)成本法常常會停滯在試點(diǎn)階段[5]。在醫(yī)改之后，公立醫(yī)院對成本控制的重視和良好的競爭氛圍，將有助于提升醫(yī)院高層對實(shí)施作業(yè)成本法的支持力度。驅(qū)動公立醫(yī)院實(shí)施作業(yè)成本法的內(nèi)在推動力中最重要的是醫(yī)院所具有的改革創(chuàng)新意識和風(fēng)險接受能力。調(diào)查顯示，敢于接受風(fēng)險存在的人員對改革的積極性更強(qiáng)。

醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)對作業(yè)成本法的支持為實(shí)施提供了輿論導(dǎo)向保證，但要有效實(shí)施作業(yè)成本法，還需要中層管理者高水平地完成各項(xiàng)具體措施的制定落實(shí)。由問卷結(jié)果可以看出，有效實(shí)施作業(yè)成本法需要多層次人才，包括：能夠掌握作業(yè)成本核算方法，結(jié)合實(shí)際情況制定操作細(xì)節(jié)的財(cái)務(wù)人員;擅長完成配套信息系統(tǒng)建設(shè)，合理運(yùn)營維護(hù)相應(yīng)系統(tǒng)的信息管理人員;以及充分了解醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，合理運(yùn)用成本信息，調(diào)整相應(yīng)制度規(guī)范的行政管理人員。只有各方面決策制定者的共同努力，才能真正適合醫(yī)院的實(shí)際情況。

當(dāng)然，普通員工的協(xié)作配合是作業(yè)成本法有效實(shí)施不可遺漏的重要環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院科室眾多，成本記錄復(fù)雜，突然轉(zhuǎn)變成本核算法，可能會造成業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)化檢查等工作內(nèi)容的改變，如果前期溝通不足、實(shí)施細(xì)節(jié)不清晰而造成的一線醫(yī)護(hù)人員在操作中出現(xiàn)偏差，會使作業(yè)成本法實(shí)施的效果大打折扣。因此，前期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行作業(yè)成本法的理念、細(xì)節(jié)、要領(lǐng)的宣傳普及和培訓(xùn)至關(guān)重要。

四、 結(jié)語

結(jié)合案例分析及訪談?wù){(diào)研，本文較為系統(tǒng)地梳理了作業(yè)成本法在公立醫(yī)院實(shí)施的內(nèi)外部環(huán)境因素。研究結(jié)論表明，內(nèi)外環(huán)境將影響作業(yè)成本法在公立醫(yī)院的進(jìn)一步拓展。公立醫(yī)院需要重點(diǎn)強(qiáng)化資源配置，營造良好的主觀氛圍，提升普通員工對成本核算方法改革的執(zhí)行力。另一方面，由于本文調(diào)研樣本所限，無法更多地考慮不同醫(yī)院以及各地域的醫(yī)院個體之間的差異。并且由于當(dāng)前R醫(yī)院作業(yè)成本法實(shí)施范圍并非全院整體，部分具體環(huán)境因素可能考慮不足，本文認(rèn)為，隨著醫(yī)改的進(jìn)一步推進(jìn)，R醫(yī)院應(yīng)嘗試引入更加完善的協(xié)同管理信息系統(tǒng)，著力強(qiáng)化作業(yè)成本法的人員培訓(xùn)，為未來大范圍實(shí)施做好準(zhǔn)備，以期充分發(fā)揮作業(yè)成本法在當(dāng)前醫(yī)療改革中的獨(dú)特作用，全面啟動公立醫(yī)院績效考核制度。J

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